李上 謝連永 于晶 凌宇 董宏偉 郭純剛 潘志強(qiáng)

【應(yīng)用研究】

獲得性免疫缺陷綜合征并發(fā)巨細(xì)胞病毒視網(wǎng)膜炎患者抗病毒治療前后視功能的變化

李上 謝連永 于晶 凌宇 董宏偉 郭純剛 潘志強(qiáng)

Accepted date:Jul 13，2014

From theDepartmentofOphthalmology，BeijingYouanHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity，Beijing100069，China

Responsible author:GUO Chun-Gang，E-mail：guochungang009@sina.com

多焦電生理；巨細(xì)胞病毒視網(wǎng)膜炎；人類免疫缺陷病毒

目的 探討獲得性免疫缺陷綜合征并發(fā)巨細(xì)胞病毒(cytomegalovirus，CMV)視網(wǎng)膜炎的患者在抗病毒治療前后視功能的變化。方法 對11例感染人類免疫缺陷病毒并且第1次發(fā)生CMV視網(wǎng)膜病變的患者，給予膦甲酸鈉和更昔洛韋治療。治療前、治療后1個月、3個月，通過多焦視網(wǎng)膜電圖對每例患者的視功能進(jìn)行評估，以未感染人類免疫缺陷病毒的正常人眼作為正常對照組，觀察患眼視功能的改善情況。結(jié)果 CMV視網(wǎng)膜炎患者mfERG一階反應(yīng)中心區(qū)域N1-P1的振幅密度，治療前為(36.98±17.93)nV·deg-2，治療1個月后為(41.33±16.78)nV·deg-2，治療3個月后為(36.12±15.46)nV·deg-2，正常對照組為(76.99±11.27)nV·deg-2?；佳郯l(fā)病時與正常對照組相比較，1～4環(huán)區(qū)域mfERG的一階反應(yīng)N1-P1的振幅密度均顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)?；佳墼谥委熀?個月和3個月，1～6環(huán)區(qū)域mfERG的一階反應(yīng)N1波和P1波的潛時，以及N1-P1的振幅密度與治療前相比均沒有明顯改變，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)。結(jié)論 CMV視網(wǎng)膜炎的患者在經(jīng)過積極地抗病毒治療后，視力雖然能夠得到不同程度上的恢復(fù)，但視網(wǎng)膜外層仍然受到不可逆的損傷，視網(wǎng)膜的功能顯著降低。

[眼科新進(jìn)展，2014，34(12)：1170-1174]

巨細(xì)胞病毒(cytomegalovirus，CMV)視網(wǎng)膜炎是獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)患者眼部最常見的并發(fā)癥，病變晚期常常引起視網(wǎng)膜脫離，最終導(dǎo)致失明。由于AIDS患者發(fā)生CMV視網(wǎng)膜炎時已經(jīng)處于感染人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)的晚期，全身免疫力急劇降低，往往需要感染科的綜合治療，而缺乏有經(jīng)驗的眼科醫(yī)師對眼部功能的詳細(xì)評估。因此我院眼科與感染科建立合作治療，并通過多焦視網(wǎng)膜電圖(multifocal electroretinogram，mfERG)技術(shù)，對CMV視網(wǎng)膜炎患者治療前后的視網(wǎng)膜功能進(jìn)行隨訪評估，旨在觀察CMV視網(wǎng)膜炎治療過程中視功能的改善情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 患者入選標(biāo)準(zhǔn) 選取2013年7月至2014年1月于我院感染科收治的AIDS患者，診斷符合1993 年美國國家疾病預(yù)防控制中心及2004 年中華醫(yī)學(xué)會和衛(wèi)生部聯(lián)合頒布的“中國艾滋病診斷與治療指南”制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有AIDS患者均在住院治療前到我科門診會診，通過散瞳檢查眼底，發(fā)現(xiàn)眼底典型表現(xiàn)為沿血管分布的黃白色病損，其上有片狀出血，被形象地稱為“奶酪加番茄狀樣改變”[1]，從而確診為CMV視網(wǎng)膜炎。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有其他眼部病變或者CMV視網(wǎng)膜炎復(fù)發(fā)的患者。本次在AIDS患者中共選取首次發(fā)生CMV視網(wǎng)膜炎患者11例，其中男7例，女4例。年齡27～48(39.28±7.99)歲，CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)在1～13(7.29±4.31)μL-1。

1.1.2 正常對照組選取標(biāo)準(zhǔn) 同年齡段的正常人，排除任何眼部疾病，雙眼最佳矯正視力可以達(dá)到1.0，隨機(jī)選取11人作為正常對照組。

1.1.3 CMV視網(wǎng)膜炎組患者治療方案 對11例患者，均先給予抗CMV治療藥物(膦甲酸鈉及更昔洛韋)。具體用法：膦甲酸鈉注射液60 mg·kg-1靜脈滴注，每8 h 1次，共3周。3周后換用更昔洛韋1000 mg口服，每日3次，維持治療3個月。在抗CMV治療藥物治療1個月后，感染科給予高效抗逆轉(zhuǎn)錄酶病毒治療(highly active antiretroviral therapy，HAART)。

1.2 方法

1.2.1 儀器 采用重慶艾爾曦醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的 RetiMINER客觀眼電生理檢查系統(tǒng)進(jìn)行mfERG 檢查。屏幕高度270 mm，眼屏距離250 mm，視角α為56.74 deg。

1.2.2 刺激方法 刺激器顯示的刺激圖形為103個六邊形圖案。六邊形按中央小周邊大同心排列，圖形變異系數(shù)為1.5。計算機(jī)以二元m系列(一種偽隨機(jī)時間序列)控制每個六邊形的亮度，實現(xiàn)在視網(wǎng)膜范圍內(nèi)103個六邊形隨機(jī)出現(xiàn)黑白亮度交替刺激。m系列長度為214-1，刺激器亮度黑色<2 cd·m-2，白色為200 cd·m-2，對比度為98%，幀頻75 Hz。

1.2.3 檢測過程 復(fù)方托品酰胺散瞳超過7.5 mm，4 g·L-1鹽酸奧布卡因滴眼液局部麻醉后，將Jet雙極接觸鏡電極置于角膜，地電極為前額電極。注視眼盯住屏幕中央紅色“X”視標(biāo)。對側(cè)眼嚴(yán)密遮蓋，以避免受到光照產(chǎn)生電反應(yīng)。反應(yīng)信號經(jīng)預(yù)放大器增強(qiáng)后在計算機(jī)上分析，模擬過濾為3～100 Hz。預(yù)適應(yīng)為1000 ms，記錄時間為3 min 38 s 44 ms，每個片段時長27 s 30 ms，片段數(shù)共8個。

1.2.4 圖形分析 應(yīng)用RetiMINER 2.5 軟件對所檢測到的原始波形進(jìn)行分析。103個局部反應(yīng)分別按不同離心度從中央到周邊分成1、2、3、4、5和6個環(huán)狀區(qū)域，每一組區(qū)域的范圍如圖1所示。得到各組的一階反應(yīng)平均波形，測量各組平均波形第一個負(fù)波N1，第一個正波P1潛時(ms)以及N1-P1的振幅密度(nV·deg-2)，即N1波谷到P1波峰的反應(yīng)密度。

Figure 1 Multifocal physiological hexagonal stimulation in distribution of 6 annular region 多焦電生理六邊形刺激在6個環(huán)形區(qū)域的分布

1.2.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，對發(fā)生CMV視網(wǎng)膜炎的患眼與正常對照組的一階反應(yīng)的N1波、P1波的潛時和N1-P1振幅密度采用兩組獨(dú)立樣本的t檢驗。對CMV視網(wǎng)膜炎的患者治療前、治療后1個月和3個月時各組的一階反應(yīng)的N1波、P1波的潛時和N1-P1振幅密度采用隨機(jī)區(qū)組設(shè)計的方差分析，以P< 0.05作為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 眼底和3D圖形 11例CMV視網(wǎng)膜炎的患者治療前眼底表現(xiàn)為視網(wǎng)膜血管炎，伴視網(wǎng)膜出血及黃白色滲出(圖2A)，3個月后眼底病灶呈陳舊性改變，視網(wǎng)膜色素上皮萎縮，視網(wǎng)膜血管白線(圖2B)。mfERG的3D圖形，治療前表現(xiàn)為中央尖峰消失，受損區(qū)也出現(xiàn)相應(yīng)的反應(yīng)降低(圖3A)。經(jīng)過積極地抗病毒治療，1個月后病灶開始消退，圖形也隨之發(fā)生改變(圖3B)。3個月后則表現(xiàn)為病變區(qū)的振幅密度提高，以及中心區(qū)域山峰形態(tài)的改變(圖3C)。3個月后視力均不同程度得到提高，最佳矯正視力均≥0.8。

2.2 mfERG檢測結(jié)果 CMV視網(wǎng)膜炎組與正常對照組mfERG一階反應(yīng)的N1波的潛時、P1波的潛時以及N1-P1的振幅密度分別見表1-表3。CMV視網(wǎng)膜炎發(fā)病時，mfERG一階反應(yīng)，ring1～4區(qū)域，CMV視網(wǎng)膜炎組與正常對照組的N1-P1振幅密度相比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P1=0.000、P2=0.000、P3=0.004、P4=0.033)。ring5和ring6區(qū)域，CMV視網(wǎng)膜炎組與正常對照組的N1-P1振幅密度相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P5=0.052、P6=0.057)。與正常對照組相比較，CMV視網(wǎng)膜炎組ring1區(qū)域N1波的潛時明顯延長(t=2.877，P=0.012)，ring3和ring4區(qū)域P1波潛時延長(P3=0.012，P4=0.011)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。其余各區(qū)域N1波和P1波的潛時，兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)。

CMV視網(wǎng)膜炎組治療1個月后和3個月后，ring1～6區(qū)域mfERG的一階反應(yīng)N1波和P1波的潛時，以及N1-P1的振幅密度與治療前相比均沒有明顯改變，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)。

Figure 2 Fundus color photography of CMV retinitis before and after therapy for 3 months.A:Pre-therapy;B:3 months after therapy CMV視網(wǎng)膜炎治療前與治療3個月后的眼底彩色照相。A：治療前；B：治療3個月后

Figure 3 3D graph of mfERG in CMV retinitis patients before and after therapy for 1 month and 3 months.A:Pre-therapy;B:1 month after therapy;C:3 months after therapy CMV視網(wǎng)膜炎患者治療前、治療后1個月和治療3個月后mfERG的3D圖形。A：治療前；B：治療1個月后；C：治療3個月后

表1 正常對照組與CMV視網(wǎng)膜炎組患者mfERG一階反應(yīng)N1波的潛時Table 1 N1 latency of first order kernel responses in mfERG between normal control group and CMV retinitis group (±s，t/ms)

表2 正常對照組與CMV視網(wǎng)膜炎組患者mfERG一階反應(yīng)P1波潛時Table 2 P1 latency of first order kernel responses in mfERG between normal control group and CMV retinitis group (±s，t/ms)

3 討論

mfERG近些年被廣泛地應(yīng)用于視網(wǎng)膜疾病的研究，由于其能在相對較短的時間內(nèi)測量整個視野中許多細(xì)小部位的ERG，因此不僅可以反映整體視網(wǎng)膜的功能，還能評估局部視網(wǎng)膜的狀況[2]?，F(xiàn)在該項技術(shù)用于定位許多疾病的視網(wǎng)膜損傷或者紊亂，并且已經(jīng)被證明是一個可信的臨床診斷工具。mfERG可以用于衡量外層視網(wǎng)膜和內(nèi)層視網(wǎng)膜的功能[3]。一階反應(yīng)是一個小的視網(wǎng)膜六角區(qū)域針對黑到白或者白到黑刺激的平均反應(yīng)。一階反應(yīng)的反應(yīng)來自每個六邊形的光感受器細(xì)胞和雙極細(xì)胞。二階反應(yīng)是視網(wǎng)膜對先前閃光的非線性適應(yīng)性反應(yīng)[4]。一階反應(yīng)主要反映了外層視網(wǎng)膜的功能[5]。雖然糖尿病和青光眼疾病導(dǎo)致的內(nèi)層視網(wǎng)膜損傷可以檢測出異常的二階反應(yīng)信號，但二階反應(yīng)的起源一直存在爭論[6-7]。因此本臨床隨訪研究著重于分析CMV視網(wǎng)膜炎患者治療前后的一階反應(yīng)電信號。

表3 正常對照組與CMV視網(wǎng)膜炎組患者mfERG一階反應(yīng)N1-P1振幅密度Table 3 N1-P1 amplitude of first order kernel responses in mfERG between normal control group and CMV retinitis group (±s，amplitude density/nV·deg-2)

在對11例CMV視網(wǎng)膜炎患者發(fā)病初期的臨床觀察中，我們研究發(fā)現(xiàn)患者組mfERG一階反應(yīng)中心區(qū)域的振幅密度較正常對照組明顯降低，2～4環(huán)區(qū)域的振幅密度與正常對照組相比差異也有統(tǒng)計學(xué)意義。這說明無論是中心型CMV視網(wǎng)膜炎，還是周圍型CMV視網(wǎng)膜炎，患者的視功能都受到一定程度損傷。患者組5～6環(huán)區(qū)域的振幅密度雖然與正常對照組相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但是有整體下降的趨勢，這可能是因為此次臨床隨訪病例中，中心型CMV視網(wǎng)膜炎的患者診斷及時，視力下降程度較輕，巨細(xì)胞病毒對周邊區(qū)域的損傷較小，振幅密度雖然有所降低，但差異尚無統(tǒng)計學(xué)意義。Falkenstein等[8]在對未感染視網(wǎng)膜炎的AIDS患者的mfERG研究中發(fā)現(xiàn)，CD4計數(shù)<100 μL-1的患者，一階反應(yīng)和二階反應(yīng)的P1波潛時延長，并且P1的振幅密度有總體下降的趨勢，盡管振幅的降低無統(tǒng)計學(xué)意義。他們猜測潛時延長反映視網(wǎng)膜細(xì)微功能的改變，而視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)的改變將會導(dǎo)致振幅降低，并且與臨床相關(guān)的視力喪失有關(guān)。我們研究結(jié)果與此相一致，CMV視網(wǎng)膜炎組患者視力不同程度下降，中心區(qū)域N1波的潛時，以及3環(huán)和4環(huán)區(qū)域P1波的潛時延長，提示視網(wǎng)膜層間細(xì)胞功能性紊亂，N1-P1的振幅密度顯著降低，提示深層視網(wǎng)膜細(xì)胞已經(jīng)受到損傷。但有些區(qū)域未檢測出N1波和P1波的潛時明顯降低，這也許是此次研究樣本量較少的原因。因此，臨床尚需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，對CMV患者的外層視網(wǎng)膜功能進(jìn)行研究，尤其是光感受器細(xì)胞和雙極細(xì)胞的功能和形態(tài)學(xué)變化。

在對這11例CMV視網(wǎng)膜炎患者的治療過程中，雖然我們早期積極地給予了抗病毒治療，1個月后病灶消退，3個月后視力均得到了提高，最佳矯正視力甚至達(dá)到了0.8，但是治療后與治療前mfERG 1～6環(huán)區(qū)域N1波、P1波的潛時，以及N1-P1振幅密度均沒有明顯改善，這說明巨細(xì)胞病毒已經(jīng)對外層視網(wǎng)膜細(xì)胞造成了不可逆的損傷，患者即使免疫功能得到恢復(fù)，視功能仍低于正常人。Moschos等[9]在對未感染視網(wǎng)膜炎的AIDS兒童的研究中發(fā)現(xiàn)，視網(wǎng)膜厚度增加和黃斑部電活動降低，mfERG 1～3環(huán)區(qū)域的潛時延長，振幅密度降低。這與Falkenstein等[8]對HIV陽性成年人mfERG的分析結(jié)果一致，都認(rèn)為HIV感染會造成內(nèi)層視網(wǎng)膜功能紊亂，產(chǎn)生亞臨床亞微血管異常。同時Kozak等[10]在對未感染CMV視網(wǎng)膜炎的AIDS患者的研究中，也發(fā)現(xiàn)CD4計數(shù)低于100 μL-1的患者視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層出現(xiàn)顯著變薄，這提示嚴(yán)重的HIV疾病即使經(jīng)過治療，依然可能存在早期的內(nèi)層視網(wǎng)膜功能紊亂。結(jié)合上述研究結(jié)果及我們隨訪的研究可見，早期HIV病毒可以對CD4計數(shù)低的AIDS患者造成視網(wǎng)膜內(nèi)層功能紊亂和視網(wǎng)膜微血管異常，隨著CD4細(xì)胞計數(shù)的進(jìn)一步下降，HIV和CMV病毒共同影響視網(wǎng)膜的內(nèi)外屏障，CMV性視網(wǎng)膜炎患者不僅內(nèi)層視網(wǎng)膜受到了結(jié)構(gòu)性破壞，而且外層視網(wǎng)膜也產(chǎn)生了功能性的損傷。

盡管此次隨訪患者mfERG的振幅和潛時在治療前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但是從mfERG的3D圖像上，我們還是可以清晰地看到患者整體視功能及中心區(qū)域的波形得到改善，眼底彩照對應(yīng)的局部病變區(qū)域的振幅提高。因此早期診斷并且積極給予抗CMV病毒藥物治療，對于患者的視功能恢復(fù)是極其重要的[11-12]。同時mfERG可以有效地評估CMV視網(wǎng)膜患者局部和整體視網(wǎng)膜的功能，為臨床上檢查和治療提供重要的依據(jù)。此外，我們在對這11例CMV視網(wǎng)膜炎患者調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)均在1～13 μL-1之間，并且住院之前均未接受過HAART治療。已經(jīng)有文獻(xiàn)表明，CMV視網(wǎng)膜炎是一種機(jī)會性感染性疾病，常發(fā)生在CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)低于50 μL-1的患者。在HAART引入之前，30%患者會發(fā)生CMV視網(wǎng)膜炎，并且導(dǎo)致一定程度上視敏度和視野的喪失[13]。HAART治療可以抑制血液中HIV病毒的復(fù)制，促進(jìn)免疫功能恢復(fù)，使機(jī)會性感染的發(fā)生率大大降低，幾乎可以使CMV視網(wǎng)膜炎的發(fā)生率降低80%。因此，我們推測HIV患者早期接受HAART治療，可能對視網(wǎng)膜的功能有一定的保護(hù)作用。總之，通過mfERG對CMV視網(wǎng)膜炎患者的隨訪研究，我們發(fā)現(xiàn)患者經(jīng)過抗病毒治療，視功能雖然得到改善，但是內(nèi)層和外層視網(wǎng)膜仍受到不可逆的損傷。因此，AIDS患者應(yīng)該注意眼底的檢查，及時發(fā)現(xiàn)并確診CMV感染，早期給予抗病毒藥物治療，對于視功能的恢復(fù)十分重要。

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date：Jun 2，2014

Changes of visual function in patients infected cytomegalovirus retinitis associated with acquired immunodeficiency syndrome before and after antiviral therapy

LI Shang，XIE Lian-Yong，YU Jing，LING Yu，DONG Hong-Wei，GUO Chun-Gang，PAN Zhi-Qiang

multifocal electroretinogram;cytomegalovirus retinitis;human immunodeficiency virus

Objective To investigate the changes of visual function in patients with acquire immunodeficiency syndrome (AIDS)complicated cytomegalovirus (CMV)retinitis before and after antiviral therapy.Methods Eleven patients infected with human immunodeficiency virus (HIV)and occurred with CMV retinitis for the first time,were given foscarnet and ganciclovir therapy.Before and after therapy for 1 month and 3 months,the multifocal electroretinogram (mfERG)was used to evaluate the visual function of each patient.The eye was not infected HIV as normal control group.The improvement of visual function of patient was observed.Results N1-P1amplitude densities of mfERG first order kernel in central area (ring 1)in CMV retinitis patients before therapy was (36.98±17.93)nV·deg-2,after therapy for 1 month was (41.33±16.78)nV·deg-2,after therapy for 3 months was (36.12±15.46)nV·deg-2,normal control group was (76.99±11.27)nV·deg-2.Suffering from eye disease compared with normal controls,the N1-P1amplitude densities of mfERG first order kernel from ring 1 to ring 4 were significantly decreased,there were statistically significant differences (allP<0.05).There was no significant difference in latencies of N1 and P1wave,and N1-P1amplitude densities of mfERG first order kernel from ring 1 to ring 6 among the three groups (allP>0.05).Conclusion The patients with CMV retinitis regain vision to some extent after the highly active antiretroviral therapy.However,the outer retinal layers is still subject to irreversible damage and the retinal function significantly decrease.

李上，謝連永，于晶，凌宇，董宏偉，郭純剛，等.獲得性免疫缺陷綜合征并發(fā)巨細(xì)胞病毒視網(wǎng)膜炎患者抗病毒治療前后視功能的變化[J].眼科新進(jìn)展，2014，34(12)：1170-1174.

10.13389/j.cnki.rao.2014.0325

李上，男，1984年2月出生，北京人，碩士，主治醫(yī)師。聯(lián)系電話：13661282828；E-mail：lishang_001@sina.com

About LI Shang:Male，born in February，1984.Master degree，attending physician.Tel:13661282828；E-mail:lishang_001@sina.com

2014-06-02

修回日期：2014-07-13

本文編輯：董建軍

致謝：感謝首都醫(yī)科大學(xué)附屬佑安醫(yī)院感染科郭彩萍教授對本研究的支持！

100069 北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院眼科

郭純剛，E-mail：guochungang009@sina.com

[Rec Adv Ophthalmol，2014，34(12):1170-1174]