金瑋 楊安懷 邢怡橋 王文俊

【應(yīng)用研究】

內(nèi)眼手術(shù)及外傷術(shù)后遲發(fā)型脈絡(luò)膜上腔出血的處理

金瑋 楊安懷 邢怡橋 王文俊

Accepted date:Sep 25，2014

From theDepartmentofOphthalmology，RenminHospitalofWuhanUniversity，Wuhan430060，HubeiProvince，China

Responsible author:YANG An-Huai，E-mail:yah0525@126.com

遲發(fā)型脈絡(luò)膜上腔出血；早期干預(yù)；危險因素

目的 探討遲發(fā)型脈絡(luò)膜上腔出血(delayed suprachoriodal haemorrhage，DSCH)的手術(shù)相關(guān)危險因素，并分析分步手術(shù)治療DSCH的效果。方法 分析2007年7月至2012年12月在我院診斷為DSCH的10例(10眼)患者，收集并分析臨床數(shù)據(jù)，包括眼底檢查、眼部B超、手術(shù)方式的選擇、術(shù)后視力和眼壓等。結(jié)果 10例(10眼)患者中男6例，女4例，年齡(56.60±17.67)歲。8例患者行鞏膜切開引流術(shù)或/和玻璃體切割術(shù)，另2例行保守治療。隨訪時間為(15.2±4.3)個月。所有患者接受手術(shù)后眼壓明顯降低，視力明顯提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.01)。結(jié)論 術(shù)中使用絲裂霉素C，全身使用抗凝劑或溶栓劑及慢性腎病是DSCH的危險因素。一旦確診為DSCH，早期進行手術(shù)干預(yù)將會為患者的預(yù)后帶來更好的視力。

[眼科新進展，2014，34(12)：1177-1179]

脈絡(luò)膜上腔出血是一種少見但嚴(yán)重威脅視力的手術(shù)并發(fā)癥，可發(fā)生于各種類型的內(nèi)眼手術(shù)。術(shù)中可見紅光反射消失，虹膜及玻璃體嵌頓，眼球變硬，甚至眼內(nèi)容物膨出[1]。它可發(fā)生在術(shù)中或術(shù)后，尤其是眼壓波動很大時。如果是術(shù)中發(fā)生的出血，我們稱之為暴發(fā)型脈絡(luò)膜上腔出血；如果是術(shù)后發(fā)生的，則為遲發(fā)型脈絡(luò)膜上腔出血(delayed suprachoroidal haemorrhage，DSCH)[2]。

迄今為止，研究認(rèn)為DSCH的發(fā)生與無晶狀體眼、高血壓、術(shù)后低眼壓、內(nèi)眼手術(shù)史、抗凝治療、缺血性心臟病及呼吸系統(tǒng)病史有關(guān)[2-6]。但在眾多研究中，哪一個是最為關(guān)鍵的危險因素仍未達成一致。本研究主要通過一系列病例分析DSCH的相關(guān)危險因素及手術(shù)干預(yù)后的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2007年7月至2012年12月在武漢大學(xué)人民醫(yī)院眼科中心確診為DSCH的患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)內(nèi)眼手術(shù)后突發(fā)疼痛，伴視力下降及眼壓升高；(2)裂隙燈檢查發(fā)現(xiàn)患者淺前房；(3)眼底檢查呈現(xiàn)深色的非漿液性脈絡(luò)膜脫離并可被B超證實。

1.2 手術(shù)方法 根據(jù)患者病情、出血范圍以及并發(fā)癥選擇施行了鞏膜切開引流術(shù)，和/或玻璃體切割術(shù)+硅油填充術(shù)，如眼底檢查及B超提示脈絡(luò)膜出血僅局限于一個象限，可行保守治療(全身給予地塞米松10 mg，并逐步減量)；如出血涉及2～3個象限，不伴視網(wǎng)膜脫離，可行鞏膜切開引流術(shù)；如出血波及 2～3個象限并伴有不同程度的視網(wǎng)膜脫離，則行玻璃體切割術(shù)聯(lián)合硅油填充術(shù)。術(shù)中打開Tenson囊并止血后，在距角鞏膜緣4 mm處行顳下方鞏膜穿刺術(shù)。深色的血凝塊可見順利從切口處流出，待血液顏色變淡，將5～6 mm長的灌注管置于該切口處并確保灌注頭在玻璃體中，便于標(biāo)準(zhǔn)式三通道玻璃體切割術(shù)的順利進行。術(shù)中清除積血后可根據(jù)視網(wǎng)膜是否脫離選擇是否進行玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)聯(lián)合硅油填充術(shù)。所有的手術(shù)均由同一術(shù)者施行，術(shù)者具有豐富的玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)經(jīng)驗。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用雙邊t檢驗進行年齡的單變量比較。用Snellen或者Feinbloom低視力表評估視力。將Snellen視力轉(zhuǎn)化為LogMAR。非Snellen視力記錄如下：視力數(shù)指規(guī)定為LogMAR值為2.6；手動的LogMAR值為2.7；光感的LogMAR值為2.8；無光感的LogMAR值為2.9。視力的中位數(shù)比較應(yīng)用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究共收集10例(10眼)患者，確診為DSCH后1～7 d接受了手術(shù)治療或者保守治療。其中男6例(6眼)，女4例(4眼)，年齡(56.60±17.67)歲。8例行手術(shù)治療，另外2例接受保守治療(10 mg地塞米松靜脈滴注，持續(xù)5 d后逐漸減量)。5例同時行鞏膜切開引流和經(jīng)睫狀體平坦部玻璃體切割術(shù)；3例僅行鞏膜切開引流術(shù)(表1)。10例患者中4例發(fā)生在白內(nèi)障超聲乳化吸出聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)后；2例(1例無晶狀體眼，1例有晶狀體眼)發(fā)生在小梁切除術(shù)后(術(shù)中均使用絲裂霉素C)；2例發(fā)生在硅油取出術(shù)后(均為無晶狀體眼)；另外2例發(fā)生在眼球破裂傷I期清創(chuàng)縫合術(shù)后。總體而言，與術(shù)前相比，眼壓明顯降低(P<0.001)，而視力均有提高(P=0.006)。

表1 DSCH患者行早期干預(yù)的臨床特點Table 1 Clinical characteristics of DSCH patients with early treatments

Note:Operation time:The time after diagnosis;M:Male;F:Female;HTN:Hypertension;DM:Diabetes mellitus;CKD:Chronic kidney disease;ET:Eye trauma;ACT:Anticoagulation therapy;PPV:Pars plana vitrectomy;Phcao:Phacoemulsification；SOT:Silicone oil tamponate;DEX:Dexamethasone;LP:Light perception;HM:Hand motion;FC:Finger counting;1 kPa=7.5 mmHg

3 討論

眼科醫(yī)師一直都致力于提高手術(shù)的有效性、安全性及內(nèi)眼手術(shù)的預(yù)后。脈絡(luò)膜上腔出血是內(nèi)眼手術(shù)后不常見卻具有災(zāi)難性的并發(fā)癥，分為2型[7]。DSCH在發(fā)病時間和處理上都不同于暴發(fā)型脈絡(luò)膜上腔出血。臨床典型癥狀為valsalva樣動作后突發(fā)疼痛、視力急劇下降伴淺前房[8]?？偟膩碚f，DSCH患者的預(yù)后視力較差。在回顧性病例分析中，Tuli等[8]報道此類患者視力從0.72降至1.36(LogMAR)。

組織病理學(xué)研究表明脈絡(luò)膜上腔出血是由睫狀后動脈破裂引起的[9]。一般認(rèn)為其危險因素有：高眼壓、無晶狀體眼、軸性近視、眼內(nèi)炎癥?？人浴⑵?、惡心、嘔吐及其他valsalva樣動作也與其相關(guān)。高齡、高血壓、全身系統(tǒng)抗凝治療及動脈硬化更具有易感性[4]。一項大型回顧性病例對照研究發(fā)現(xiàn)，DSCH在小梁切除聯(lián)合抗代謝藥物使用術(shù)后發(fā)生率為2.4%，而未使用抗代謝藥物發(fā)生率僅為1.5%[8]。非常巧合的是，本研究納入的2例行小梁切除術(shù)患者均在術(shù)中使用了絲裂霉素C。Minckler等[10]觀察了2491例手術(shù)患者，其中9例發(fā)生了DSCH。Ghadhfan等[11]報道稱由于術(shù)中使用絲裂霉素C與術(shù)后發(fā)生DSCH有直接關(guān)系，因此他建議除非有足夠證據(jù)證實絲裂霉素C的應(yīng)用能改善患者的預(yù)后，否則不提倡術(shù)中使用抗代謝藥物。

目前，DSCH患者的手術(shù)時機尚無確切定論，一般建議觀察7～14 d，等待血凝塊液化、易于排出時再手術(shù)[12-14]。根據(jù)本研究結(jié)果，過久的等待手術(shù)時機實沒必要。在我們手術(shù)干預(yù)的病例研究中，5例(5眼)患者在確診后48 h內(nèi)行鞏膜切開術(shù)或/和玻璃體切割術(shù)，積血可順利排出。Gressel等[7]和Anders等[15]都提到相對于暴發(fā)型脈絡(luò)膜上腔出血，DSCH的出血更為漿液性，因而更容易行鞏膜切開引流。再者，眼內(nèi)大量積血的存留也會增加眼內(nèi)炎癥和組織粘連的發(fā)生幾率，增加玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)的難度。值得一提的是，本研究中1例患者在24 h內(nèi)便進行早期干預(yù)，大量深褐色血液順利排出，可能與其潛在的凝血障礙疾病相關(guān)。此外，本研究還表明：分步手術(shù)對眼球破裂合并DSCH患者的預(yù)后較好。二期手術(shù)應(yīng)適當(dāng)推遲，因為外傷合并的DSCH更為復(fù)雜和嚴(yán)重。如果我們提前進行手術(shù)，血凝塊溶解不充分，玻璃體積血難以清除，會導(dǎo)致視網(wǎng)膜復(fù)位術(shù)難以施行。對于既往有慢性腎病長期使用溶栓劑的患者來說，抗凝劑(華法林)可非選擇性地促細(xì)胞溶解，導(dǎo)致長期持久的出血，因而增加了患者發(fā)生DSCH及惡化預(yù)后的幾率。Rockson等[16]前瞻性研究評估了INR基線為 2.6的22例患者，發(fā)現(xiàn)停用華法林是非常安全的。重新使用華法林后，最多需要 3～4 d INR又可上升到2.0以上。因此，他認(rèn)為如果術(shù)前4 d停用華法林，手術(shù)結(jié)束后立即開始繼續(xù)使用華法林，患者術(shù)前2 d及術(shù)后2 d的INR將處于亞治療劑量[17]。

總的來說，許多措施仍然是可以降低DSCH風(fēng)險的，例如緩慢降低術(shù)中眼壓；延長拆除鞏膜瓣縫線避免術(shù)后低眼壓；術(shù)前10～14 d停止抗凝治療：術(shù)前4 d停用華法林，其他抗血小板藥物(如氯吡格雷和噻氯匹定)停用2周。此外，使用華法林的患者最好能監(jiān)測INR，控制在推薦范圍內(nèi)[18]。內(nèi)眼術(shù)后48 h可以繼續(xù)抗凝治療。Cobb等[19]研究了小梁切除術(shù)中接受華法林和阿司匹林治療的患者，發(fā)現(xiàn)在接受小梁切除術(shù)同時使用阿司匹林是安全的。在術(shù)后低眼壓患者中，最好推遲抗凝劑重新使用的時間，直到眼壓接近于10 mmHg或術(shù)后1周。因此，眼科醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)詢問患者是否使用了華法林，如果有使用，最好能與內(nèi)科醫(yī)師相互討論其潛在風(fēng)險，仔細(xì)評估藥物使用，加強隨訪。

當(dāng)然，本研究也有其局限性，只收集了本眼科中心的臨床數(shù)據(jù)。本研究理想的設(shè)計應(yīng)是前瞻性研究，這還需我們付諸大量的時間和精力去實踐?？偟膩碚f，我們提倡一旦確診，早期干預(yù)，以期提高術(shù)后視力。我們認(rèn)為早期手術(shù)治療是有效的，不必為了等待血凝塊溶解而延遲手術(shù)時間。確診DSCH后2～5 d內(nèi)是適宜的手術(shù)時機，當(dāng)然，外傷患者手術(shù)時機可適當(dāng)推遲。

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date：May 28，2014

Management of delayed suprachoroidal hemorrhage after intraocular surgery and trauma

JIN Wei，YANG An-Huai，XING Yi-Qiao，WANG Wen-Jun

delayed s suprachoroidal hemorrhage;early intervention;risk factor

Objective To indentify surgical risk factors for delayed suprachoroidal hemorrhage (DSCH),and report the outcomes of effective intervention in a consecutive of patients.Methods The clinical data of 10 patients diagnosed with DSCH in our hospital from July 2007 to December 2012 were extracted from hospital records and analyzed,including ophthalmologic examination,ophthalmologic B ultrasound,surgical procedures and outcome measures including visual acuity and intraocular pressure.Results The 10 eyes of 10 patients included 6 men and 4 women,with age of (56.60±17.67)years.After diagnosis,drainage or/and pars plan vitrectomy were performed in 8 cases,another 2 cases received conservative treatment.All the patients were followed up for (15.2±4.3)months.The postoperative intraocular pressure in all patients decreased significantly,and the visual acuity increased,there were significant differences (allP<0.001).Conclusion The intraoperative mitomycin-C using,systemic anticoagulation or thrombolysis,chronic kidney disease are the risk factors for DSCH.It seems that earlier surgical intervention after the diagnosis of DSCH will be beneficial to the patients by improving their final visual acuity.

金瑋，楊安懷，邢怡橋，王文俊.內(nèi)眼手術(shù)及外傷術(shù)后遲發(fā)型脈絡(luò)膜上腔出血的處理[J].眼科新進展，2014，34(12)：1177-1179.

10.13389/j.cnki.rao.2014.0327

金瑋，女，1981年12月出生，湖北武漢人，博士，主治醫(yī)師。主要從事玻璃體視網(wǎng)膜疾病與干細(xì)胞組織工程學(xué)研究。聯(lián)系電話：18062764382；E-mail:ophthalmology_jw@sina.com

About JIN Wei:Female，born in December，1981.Doctor degree.Tel:18062764382;E-mail:ophthalmology_jw@ sina.com

2014-05-28

修回日期：2014-09-25

本文編輯：付中靜

430060 湖北省武漢市，武漢大學(xué)人民醫(yī)院眼科中心

楊安懷，E-mail:yah0525@126.com

[Rec Adv Ophthalmol，2014，34(12):1177-1179]