朱再生 付 強(qiáng) 徐禮臻 羅榮利 劉全啟 陳良佑 張春霆 楊 慶 吳 漢

(浙江大學(xué)金華醫(yī)院泌尿外科，金華 321000)

·短篇論著·

非氣腹腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)11例報告

朱再生 付 強(qiáng)①徐禮臻 羅榮利 劉全啟 陳良佑 張春霆 楊 慶 吳 漢

(浙江大學(xué)金華醫(yī)院泌尿外科，金華 321000)

目的探討非氣腹腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)的可行性及療效。方法2012年7月～2013年6月，行非氣腹腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)11例。前列腺特異抗原(PSA) (19.6±17.2) ng/ml，前列腺體積33～78 ml，平均41 ml。臨床分期cT1期3例，cT2期6例，cT3期2例。取恥骨上正中切口3～5 cm，用手指鈍性分離膀胱前間隙。在腹腔鏡或示指引導(dǎo)下于雙側(cè)麥?zhǔn)宵c下2 cm與臍下弧形穿出3個操作通道。應(yīng)用懸吊器械提拉下腹壁創(chuàng)造操作的空間，30°腹腔鏡通過臍部的通道進(jìn)入，術(shù)者通過兩側(cè)的通道及下腹部的小切口進(jìn)入器械操作。手術(shù)操作與傳統(tǒng)的腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)相同。結(jié)果11例手術(shù)順利，手術(shù)時間(227±61) min，術(shù)中出血量(360±101) ml，無直腸損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后病理均為前列腺腺癌，無切緣陽性。隨訪1～11個月，平均4個月，排尿通暢，無尿失禁。PSA 0～0.21 ng/ml，平均0.11 ng/ml。結(jié)論非氣腹腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)微創(chuàng)、安全、有效。

前列腺癌； 前列腺癌根治術(shù)； 非氣腹腹腔鏡

目前，腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)(laparoscopic radical prostatectomy，LRP)已廣泛應(yīng)用于臨床[1～3]。LRP需要氣腹，易影響心肺功能，引起靜脈血栓，甚至引起腫瘤轉(zhuǎn)移、擴(kuò)散[4，5]。2012年7月～2013年6月，我們行非氣腹腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)11例，療效滿意，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組11例，年齡61～73歲，(66.3±7.9)歲。8例有尿頻、排尿困難等非特異性癥狀，3例無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)前列腺特異抗原(PSA)>10 ng/ml。11例PSA均升高，4.9～47 ng/ml，(19.6±17.2) ng/ml(正常值<4 ng/ml)。經(jīng)直腸超聲測量前列腺體積33～78 ml，平均41 ml。均行放射性核素骨掃描(ECT)排除骨轉(zhuǎn)移，MRI或CT檢查未見明顯前列腺外轉(zhuǎn)移病灶及淋巴結(jié)侵犯。均經(jīng)穿刺病理檢查確診。臨床分期cT1期3例，cT2期6例，cT3期2例。Gleason評分4～5分4例，6～7分3例，8～9分4例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：臨床分期≤T3、Gleason評分≤9分。

1.2 手術(shù)方法

氣管插管全身麻醉。仰臥位，10°～30°頭低腳高位，兩腿分開30°，常規(guī)消毒。取恥骨上2 cm正中切口3～5 cm，切開皮膚、皮下組織及腹白線，用手指鈍性分離出腹膜外膀胱前間隙。用小拉鉤提拉腹壁切口并充分游離盆腔腹膜外間隙，置入切口保護(hù)器。在示指引導(dǎo)下于切口上緣1～2 cm水平橫行刺入克氏針，從腹直肌左緣進(jìn)右緣出，穿透腹壁全層，應(yīng)用非氣腹懸吊器械(Mizuhu日本瑞穗醫(yī)科工業(yè)株式會社產(chǎn)品)提拉下腹壁，創(chuàng)造操作空間。在腹腔鏡或示指引導(dǎo)下于臍下緣皺折弧形處做1.0 cm切口，通過小切口置入腹腔鏡的操作通道，雙側(cè)麥?zhǔn)宵c下2 cm穿入2個操作通道(圖1)。30°腹腔鏡通過臍部通道進(jìn)入，術(shù)者通過兩側(cè)的通道及下腹部的小切口進(jìn)入器械操作。手術(shù)操作與傳統(tǒng)腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)相同：顯露兩側(cè)髂窩，清掃髂外和閉孔周圍淋巴脂肪組織并送冰凍。清除前列腺及膀胱表面的脂肪組織，切開雙側(cè)盆內(nèi)筋膜，沿盆筋膜分離至前列腺尖部。用集束鉗集束縫扎陰莖背深靜脈復(fù)合體。離斷前列腺及膀胱頸部。顯露膀胱后間隙，完整解剖出雙側(cè)精囊及輸精管壺腹，離斷輸精管，切開狄氏筋膜，用雙極電凝充分止血，于狄氏筋膜前后層之間鈍性分離直腸和前列腺間隙至前列腺尖部，使前列腺后側(cè)與直腸分離，注意保護(hù)直腸。前列腺側(cè)后韌帶以Hem-o-lok結(jié)扎，超聲刀切斷前列腺側(cè)韌帶。分離前列腺尖部尿道，貼前列腺尖部切斷尿道，注意保護(hù)神經(jīng)血管束。將前列腺完整切除并從下腹小切口取出。2-0可吸收縫線采用3個“U”字形無打結(jié)縫合法：先在5點膀胱(外-內(nèi))進(jìn)針，再從5點尿道(內(nèi)-外)出針，繼續(xù)從7點尿道(外-內(nèi))進(jìn)針，再從7點膀胱(內(nèi)-外)出針，完成1個“U”字形縫合。同理，在1-3點，9-11點分別再進(jìn)行2個“U”字形縫合。再插入F22三腔Foley導(dǎo)尿管，經(jīng)導(dǎo)尿管膀胱內(nèi)注生理鹽水150 ml，檢查吻合口無明顯滲漏，向氣囊導(dǎo)尿管注水，固定導(dǎo)尿管，徹底止血，檢查無活動性出血后，恥骨后留置引流管。術(shù)后2周拔除導(dǎo)尿管。術(shù)后監(jiān)測血清PSA水平?？啬驑?biāo)準(zhǔn)：站立或行走無尿液流出，或全天使用尿墊不超過1塊。

圖1 非氣腹器械懸吊操作術(shù)中情況

2 結(jié)果

11例均手術(shù)順利，手術(shù)時間150～300 min，(227±61) min。術(shù)中出血量180～600 ml，(360±101) ml。引流管拔除時間2～7 d，(3.5±1.1) d。術(shù)后住院時間4～21 d，(18.5±5.3)d。尿漏1例，術(shù)后7 d痊愈。1例站立位有輕度尿失禁，于1個月恢復(fù)正常，其余10例1周控尿恢復(fù)正常。無大出血、直腸損傷和腹膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后病理分期：pT1期2例，pT2期7例，pT3期2例。術(shù)后隨訪1～11個月，平均4個月。PSA均正常(0～0.21 ng/ml，平均0.11 ng/ml)，無死亡病例，直腸指診和超聲未見局部復(fù)發(fā)。

3 討論

根治性前列腺切除術(shù)是治療局限性前列腺癌最有效的方法，與傳統(tǒng)的開放式手術(shù)相比，LRP具有創(chuàng)傷小、術(shù)后痛苦少等優(yōu)點，目前已較為廣泛應(yīng)用[6，7]。近幾年，一種不用氣腹，利用腹腔鏡器械操作的微創(chuàng)手術(shù)被越來越多的學(xué)者所接受和應(yīng)用[8，9]。我院通過對前列腺周圍局部解剖基礎(chǔ)的反復(fù)臨床論證，結(jié)合腹腔鏡手術(shù)操作要求特點，以及傳統(tǒng)開放手術(shù)的經(jīng)驗和優(yōu)點，自2012年7月起進(jìn)行非氣腹腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)，效果滿意。①應(yīng)用解剖：前列腺位于真骨盆深部，當(dāng)平臥時，其上方有恥骨和兩側(cè)髂骨如鋼架一樣支撐盆腔周圍的器官結(jié)構(gòu)。背側(cè)有較固定的肛門與直腸、骶骨等支持。尾側(cè)是尿生殖膈，只有腹側(cè)是會塌陷的膀胱與腹膜腔?？梢?，在前列腺外圍約有3/4的立體面是不會塌陷的天然空間。當(dāng)下腹壁向上方用拉鉤提拉、同時導(dǎo)尿使膀胱排空時，就形成了一個利于腹腔鏡下操作的可靠空間。又由于前列腺的正常位置主要依賴于恥骨前列腺韌帶、盆筋膜和后尿道結(jié)構(gòu)支持，一旦解剖了這些結(jié)構(gòu)，前列腺就較易游離。我們在恥骨上做正中切口3～5 cm，用手指鈍性分離膀胱前間隙，即可形成手術(shù)空間，應(yīng)用懸吊器械提拉下腹壁創(chuàng)造操作的空間，無須氣腹維持。手術(shù)臺頭低足高傾斜10°～30°，腹腔內(nèi)的器官(如腸管等)自然下垂，使操作空間進(jìn)一步擴(kuò)大，更便于手術(shù)。②在開始制造腹腔鏡操作空間時，經(jīng)腹白線進(jìn)入恥骨后間隙，避免腹直肌后鞘切開，減少創(chuàng)傷。可在直視下進(jìn)行剝離，不用球囊盲目擴(kuò)張?？杀苊鈩冸x面上有粘連或有橫行血管時致?lián)p傷器官和出血的危險。運(yùn)用懸吊下腹部和體位的改變創(chuàng)造操作空間。

非氣腹腹腔鏡與傳統(tǒng)腹腔鏡相比具有更多的優(yōu)點：①具有腹腔鏡與傳統(tǒng)經(jīng)典開放手術(shù)的優(yōu)點，腹腔鏡手術(shù)的最后需要做一小切口(一般3～4 cm)取標(biāo)本。我們通過該小切口進(jìn)行手術(shù)，同時利用腹腔鏡的放大視野，容易充分把握解剖層面，使操作更精準(zhǔn)，能較好地保留尿道周圍的解剖結(jié)構(gòu)，如恥骨前列腺韌帶等，使術(shù)后生理功能盡快恢復(fù)。②不需氣腹。消除了氣腹帶來的并發(fā)癥，如手術(shù)中高CO2血癥、皮下氣腫、靜脈回流障礙、靜脈血栓、肺栓塞、腎功能不全、腫瘤轉(zhuǎn)移擴(kuò)散[4，5]等。③手術(shù)簡單，安全可靠。我們認(rèn)為，手術(shù)最重要的是安全、徹底和無并發(fā)癥。若術(shù)中出血，可立即用手指或鑷子壓迫止血，從容操作，可以快速縫扎及吸去煙霧，可隨時延長切口。同時，手指能經(jīng)切口觸診病變組織，協(xié)助診斷，擴(kuò)大了適應(yīng)證。④費(fèi)用低，無須氣腹設(shè)備，使用一次性器械少，可用普通的手術(shù)器械代替。缺點：由于無氣腹的壓力，術(shù)中一旦少許盆腔靜脈叢損傷，出血就較多；對過度肥胖的患者操作空間仍較有限；與傳統(tǒng)腹腔鏡一樣需要較多通道。

手術(shù)適應(yīng)證：臨床分期T1～T2期及部分T3期的病例。本組前列腺癌11例，臨床分期≤T3、Gleason評分≤9分。術(shù)后近期效果滿意。

前列腺癌根治術(shù)較常見的并發(fā)癥有直腸損傷、術(shù)后尿失禁、勃起功能障礙等[4，7，10]。我們進(jìn)行以下手術(shù)技術(shù)的改良，以減少并發(fā)癥：①集束縫扎陰莖背深靜脈復(fù)合體，防止術(shù)中出血，使手術(shù)精準(zhǔn)，避免損傷周圍的器官和組織結(jié)構(gòu)；②保留膀胱頸，先部分切開前列腺與膀胱頸交界，適當(dāng)?shù)貭坷o脈復(fù)合體與膀胱腹側(cè)，就可以辨別出尿道的肌肉組織纖維和膀胱括約肌與前列腺底部之間的層面，給予離斷，恢復(fù)早期控尿的功能[11]。③采用3個“U”字形無打結(jié)縫合法吻合尿道，進(jìn)一步降低手術(shù)操作的難度，避免尿漏[4]及吻合口狹窄的發(fā)生。

本結(jié)果顯示，經(jīng)非氣腹腹膜外LRP治療前列腺癌安全，創(chuàng)傷小，短期隨訪無復(fù)發(fā)。隨著手術(shù)實踐的增加，該手術(shù)將成為一種更加安全、廉價、實用的微創(chuàng)手術(shù)方式。

1 葉 錦，張 堯，吳 剛，等.腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)36例報告.中國微創(chuàng)外科雜志，2010,10(4)：289-291.

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11 Asimakopoulos AD,Montes VEC,Gaston R.Robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy with intrafascial dissection of the neurovascular bundles and preservation of the pubovesical complex:a step-by-step description of the technique.J Endourol,2012,26(12):1578-1585.

(修回日期：2014-01-26)

(責(zé)任編輯：王惠群)

·書訊·

《脊柱外科學(xué)》

北京大學(xué)第三醫(yī)院陳仲強(qiáng)教授、劉忠軍教授、黨耕町教授主編的《脊柱外科學(xué)》一書正式面世，由人民衛(wèi)生出版社出版，全國發(fā)行。

本書是人民衛(wèi)生出版社“十二五”重點圖書，是廣大讀者盼望已久的精品專著，是北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科幾十年的經(jīng)驗總結(jié)，既是參考書，又是教科書，具有文字簡練、內(nèi)容實用、重點突出的鮮明特點。

全書共分為6篇72章，第一篇脊柱外科學(xué)基礎(chǔ)、第二篇椎間盤退變性脊柱疾患、第三篇脊柱脊髓損傷、第四篇脊柱與脊髓畸形、第五篇脊柱腫瘤、第六篇脊柱感染與其他炎性疾病。本書全面系統(tǒng)地介紹脊柱外科學(xué)的基本理論、基本知識、診療方法與治療技術(shù)，對于成熟的理論知識、少見疾病、少用方法技術(shù)扼要介紹，重點介紹新理論、新技術(shù)。此外，結(jié)合北京大學(xué)第三醫(yī)院在頸與腰椎間盤病、寰樞椎病變、脊柱腫瘤、脊柱后凸畸形矯治、胸椎管狹窄癥等方面的臨床經(jīng)驗與教訓(xùn)深入介紹。在清晰概述脊柱各種疾病診療原則和方法的同時，又通過典型病例進(jìn)行分析，以便更好地理解。

本書精裝，銅版紙彩色印制，定價298元。

GaslessLaparoscopicRadicalRetropubicProstatectomy:aReportof11Cases

ZhuZaisheng*,FuQiang,XuLizhen*,etal.

*DepartmentofUrology,ZhejiangUniversityJinhuaHospital,Jinhua321000,China

ObjectiveTo explore the feasibility and efficacy of gasless laparoscopic radical retropubic prostatectomy for the treatment of prostatic carcinoma.MethodsEleven cases of prostate cancer were treated by antegrade radical retropubic prostatectomy from July 2012 to June 2013. Prostate specific antigen (PSA) was (19.6±17.2) ng/ml; prostate volume was 33-78 ml (average, 41 ml); clinical stages included 3 cases of cT1, 6 cases of cT2, and 2 cases of cT3. The surgery procedures were described as follows: an extraperitoneal retropubic space was developed with finger manipulations through a 3- to 5-cm long suprapubic incision. The surgical view was secured with the subcutaneous abdominal wall-lift method. Three trocars were inserted at lower abdomen, and a 30-degree, 10-mm laparoscope was inserted via transumbilical incision. Surgical procedures were performed using conventional laparoscopy and instruments.ResultsAll the 11 laparoscopic surgeries were accomplished successfully. The operative time was (227±61) min and blood loss was (360±101) ml. No rectal injury or other severe complications were observed. Histopathologic study showed prostate cancer for all cases. No cases had positive surgical margins. All cases were followed up from 1 to 11 months (average, 4 months) and no dysuria or permanent urinary incontinence was observed. PSA was 0-0.21 ng/ml (average, 0.11 ng/ml).ConclusionGasless laparoscopic radical retropubic prostatectomy is minimally invasive, safe and effective for prostatic carcinoma.

Prostatic neoplasms; Radical prostatectomy; Gasless laparoscopy

R737.25

：A

：1009-6604(2014)04-0364-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.04.024

2013-08-12)

①(江西九江醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科，九江 332000)