陳瑩璐，徐 月

（重慶市中醫(yī)院肛腸科 400021）

肛裂是由多種原因造成的肛管皮膚破裂，形成慢性感染性潰瘍，是一種常見的肛腸科疾病。臨床上以肛門周期性疼痛、出血、便秘3大特征為其主要癥狀［1］。目前，專家認為肛裂的本質(zhì)是缺血性潰瘍，發(fā)病的主要原因是內(nèi)括約肌痙攣誘發(fā)肛后供血嚴重不足，日久難以愈合而形成潰瘍［2］。2011年9月至2013年1月本院肛腸科共收治慢性肛裂患者64例，分別采用后位內(nèi)括約肌節(jié)段式部分切開術(shù)和后位內(nèi)括約肌切開術(shù)治療，通過術(shù)后觀察及隨訪，發(fā)現(xiàn)后位內(nèi)括約肌節(jié)段式部分切開術(shù)治療肛裂在愈合時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面優(yōu)于后位內(nèi)括約肌切開術(shù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 所有病例均為本科2010年3月至2013年1月期間住院的Ⅱ、Ⅲ期肛裂患者，共64例。將所納入的64例病例按照平行、對照的方法隨機分為治療組和對照組。治療組31例，其中，男11例，女20例；年齡20～61歲，平均（41．28±10．47）歲；病程1．2～5．5年，平均（4．28±1．35）年；Ⅱ期肛裂14例，Ⅲ期肛裂17例。對照組33例，其中，男10例，女23例；年齡18～63歲，平均（40．37±9．11）歲；病程1．0～6．5年，平均（4．15±1．37）年；Ⅱ期肛裂17例，Ⅲ期肛裂16例。治療組行后位內(nèi)括約肌節(jié)段式部分切開術(shù)，對照組行后位內(nèi)括約肌切開術(shù)。兩組患者在性別、年齡、病程及肛裂分期等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 病例選擇

1．2．1 納入標準 參照中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸分會《痔、肛瘺、肛裂、直腸脫垂的診斷標準》［3］確診。

1．2．2 排除標準 （1）合并混合痔、肛瘺、肛周膿腫患者；（2）嚴重心、腦、肺疾病患者；（3）嚴重肝、腎疾病或血液病患者；（4）直腸、結(jié)腸惡性腫瘤患者；（5）孕婦；（6）不能配合手術(shù)的精神病患者。

1．3 方法 術(shù)前準備、麻醉與體位參照《大腸肛門局部解剖與手術(shù)學(xué)》的方法［4］。

1．3．1 治療組 采用后位內(nèi)括約肌節(jié)段式部分切開術(shù)。具體操作如下：骶管麻醉顯效后，患者取右側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，于截石位6點位肛緣處做一長約2cm放射狀切口，用食指確定括約肌間溝后，將蚊式血管鉗由切口插入，至括約肌間溝達內(nèi)括約肌下緣，鈍性完成內(nèi)括約肌分離，將內(nèi)括約肌下緣部分挑出切口外，厚度約0．3～0．5cm、寬度約1．0cm，用剪刀在游離的內(nèi)括約肌下緣相距0．5cm處分別作3段切開，切斷寬度為0．5cm，將游離的內(nèi)括約肌回納至切口內(nèi)。伴哨兵痔和肛乳頭肥大者均予以結(jié)扎切除，修剪創(chuàng)面使傷口引流通暢。

1．3．2 對照組 采用后位肛門內(nèi)括約肌切開術(shù)。參照《大腸肛門局部解剖與手術(shù)學(xué)》的方法［4］，具體操作如下：骶管麻醉顯效后，患者取右側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪單，于截石位6點位肛緣處做一長約3cm放射狀切口，以組織鉗提起切口的皮膚，向上銳性分離皮下堅硬的纖維化組織，將已暴露的外括約肌皮下部及內(nèi)括約肌下緣切斷1cm，修剪創(chuàng)面使傷口引流通暢。

兩組患者術(shù)后處理方法相同，均常規(guī)預(yù)防性使用抗菌藥物3 d預(yù)防感染。手術(shù)當日進流質(zhì)飲食，第2天起進普食。便后用中藥熏洗劑坐浴，傷口每日換藥。

1．4 觀察項目 （1）手術(shù)操作時間、術(shù)中出血量情況；（2）術(shù)后24 h傷口疼痛［5］、水腫及尿潴留［6］情況；（3）愈合時間及術(shù)后3個月復(fù)發(fā)情況；（4）術(shù)后3個月污染內(nèi)褲、肛門畸形及大便失禁情況。

1．5 療效評價標準 參照《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準·中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標準》［7］，并結(jié)合臨床制訂。治愈：癥狀、體征消失或基本消失，創(chuàng)面上皮完全覆蓋，疤痕堅實。有效：癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，創(chuàng)面肉芽組織較新鮮，色紅。無效：癥狀、體征改善不明顯，創(chuàng)面肉芽組織色暗，生長很少，無明顯縮小趨勢。

1．6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17．0軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 兩組患者臨床療效比較 治療組31例，治愈28例（90．32%），好轉(zhuǎn)3例（9．68%），總有效率100．00%；對照組33例，治 愈30例（90．91%），好 轉(zhuǎn)3例（9．09%），總 有 效 率100．00%。兩組患者治愈率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。兩組患者臨床療效比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。3個月后復(fù)查無1例復(fù)發(fā)，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。

2．2 兩組患者手術(shù)操作時間、術(shù)中出血量比較 治療組手術(shù)操作時間為（25．74±9．41）min，對照組手術(shù)操作時間為（22．89±7．26）min，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。治療組術(shù)中出血量為（30．24±6．86）mL，對照組術(shù)中出血量為（33．97±9．52）mL，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。

2．3 兩組患者愈合時間比較 治療組愈合時間為（10．46±2．12）d，對照組愈合時間為（15．84±3．91）d，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。治療組切口創(chuàng)面愈合時間明顯短于對照組。

2．4 兩組患者并發(fā)癥比較 治療組術(shù)后當日視覺模擬評分法（visual analogue scale／score，VAS）疼痛評分大于或等于7分者2例，尿潴留1例（采用導(dǎo)尿），無水腫；術(shù)后3個月無污染內(nèi)褲、鎖眼畸形及大便失禁病例。對照組術(shù)后當日VAS疼痛評分大于或等于7分者9例，尿潴留8例（采用導(dǎo)尿），無水腫；術(shù)后3個月污染內(nèi)褲6例、鎖眼畸形2例，無大便失禁病例。兩組患者術(shù)后疼痛、尿潴留方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。兩組患者術(shù)后污染內(nèi)褲方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。

3 討 論

肛裂是肛腸科常見疾病之一，在肛門直腸?？萍膊≈?，肛裂患者約占14%。肛裂的位置是相當恒定的，總是位于肛管后正中線附近［8］。肛裂分為急性期和慢性期，急性期肛裂絕大多數(shù)采用保守治療，慢性肛裂則多采用手術(shù)治療。

目前，治療慢性肛裂的手術(shù)方法較多，不同的手術(shù)方式各有其優(yōu)缺點［9］。閉式內(nèi)括約肌切斷術(shù)、化學(xué)性內(nèi)括約肌切開術(shù)損傷組織少、疼痛小，但存在著病因無法去除、易感染、復(fù)發(fā)率高的問題［10］；側(cè)方內(nèi)括約肌切開術(shù)要先切除后正中線的肛裂潰瘍面，然后重新在3點位或9點位肛緣作切口進行松解括約肌，療效尚可，但較之其他方法擴大了創(chuàng)面，易出現(xiàn)感染等并發(fā)癥［11］。后位內(nèi)括約肌切開術(shù)選擇切斷肛管后位括約肌及周圍病變組織，解除了因內(nèi)括約肌痙攣導(dǎo)致的便時肛門疼痛，消除了肛裂引起的便血和便秘，是目前治療肛裂的首選術(shù)式［12］。但后位內(nèi)括約肌切開術(shù)創(chuàng)面大，恢復(fù)時間長且術(shù)后可能伴“鑰匙孔”樣肛門畸形并發(fā)癥，或引起肛管閉合不全而殘留糞渣污染內(nèi)褲，甚至出現(xiàn)不同程度的短期大便失禁，給患者的生活帶來影響［13-14］。

后位內(nèi)括約肌節(jié)段式部分切開術(shù)以內(nèi)括約肌可切但不可多切為手術(shù)治療的指導(dǎo)方向。在直視下操作，術(shù)野清晰，便于術(shù)者準確掌握所需切斷的括約肌厚度，節(jié)段式部分切開避免了過多損傷肛門后正中位的正常組織，有效地縮小了創(chuàng)面。通過與后位內(nèi)括約肌切開術(shù)對照，在治療組中無1例發(fā)生不同程度的肛門失禁，亦可見該術(shù)式的安全性。在臨床觀察中，治療組的治愈率（90．32%）與對照組的治愈率（90．91%）相當，均是有效的手術(shù)方式，但治療組切口創(chuàng)面愈合時間明顯短于對照組，后位內(nèi)括約肌節(jié)段式部分切開術(shù)優(yōu)于后位內(nèi)括約肌切開術(shù)。

總之，后位肛門內(nèi)括約肌節(jié)段式部分切開術(shù)能安全、有效地治療慢性肛裂，同時又能縮短傷口愈合時間，最大限度地保護肛門功能，為治療慢性肛裂提供了一種有效、安全的手術(shù)方式。

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