梁 勇，曹 軍，王會(huì)朋 (河北省廊坊市中醫(yī)醫(yī)院血液科，河北 廊坊 065000)

很多年以來，由于MDS診斷和預(yù)后的困難，而且對(duì)其發(fā)病的病理生理機(jī)制知之甚少，關(guān)于MDS的治療并未出現(xiàn)明顯的進(jìn)展。2008年，NCCN頒布的MDS治療指南中，低危MDS(低危/中危-1)有5q-伴或不伴有其他染色體異常，來那度胺為一線治療。本文將對(duì)來那度胺治療MDS的現(xiàn)狀及其治療機(jī)制做一綜述。

骨髓增生異常綜合征(MDS)是一組以無效造血和外周血細(xì)胞減少為特征的造血干細(xì)胞失調(diào)性疾病，很多年以來，關(guān)于MDS的治療并未出現(xiàn)明顯的進(jìn)展。這不僅由于MDS診斷和預(yù)后的困難，而且對(duì)其發(fā)病的病理生理機(jī)制知之甚少也不無關(guān)系。近年來，對(duì)這些問題取得了一些新的認(rèn)識(shí)［1］。并且，在關(guān)于本病的可能的細(xì)胞學(xué)、免疫學(xué)和分子為靶點(diǎn)的治療方面取得了許多共識(shí)。更為重要的是，人們已經(jīng)意識(shí)到骨髓微環(huán)境在疾病的惡性進(jìn)程中發(fā)揮的重要作用，而且與克隆性干細(xì)胞及其后代的生存和繁殖均有極為密切的關(guān)系［2］。多方面的證據(jù)顯示骨髓基質(zhì)細(xì)胞可作為MDS治療干預(yù)的獨(dú)立的靶點(diǎn)之一，因?yàn)樗麄兣c惡性克隆性細(xì)胞不是來源于共同的造血祖細(xì)胞［3］?，F(xiàn)在認(rèn)為MDS的發(fā)病機(jī)制系由于造血干細(xì)胞基因的改變而賦予其增殖優(yōu)勢(shì)［1］。這些基因變化包括點(diǎn)突變或者染色體物質(zhì)的獲得或丟失，可以通過染色體核型或線粒體DNA檢測(cè)發(fā)現(xiàn)。而且，細(xì)胞內(nèi)環(huán)境的異常變化亦可能導(dǎo)致特定DNA序列靜默，而這些基因與細(xì)胞的正常增殖和分化有著密切的關(guān)系［4］?；虍惓Ｋ斐傻男螒B(tài)學(xué)上的改變是增生異常的造血祖細(xì)胞和骨髓中異常細(xì)胞高度增生［5］。另外，本病經(jīng)常出現(xiàn)外周血全血細(xì)胞減少。骨髓增生活躍和全血細(xì)胞減少是一個(gè)矛盾，這是由于造血過程中凋亡細(xì)胞增多而造成，而部分原因可能歸于造血祖細(xì)胞對(duì)正性細(xì)胞調(diào)控因子反應(yīng)遲鈍以及由于骨髓基質(zhì)、免疫細(xì)胞或惡性克隆細(xì)胞本身所產(chǎn)生的抑制性細(xì)胞因子［1］。在疾病后期，細(xì)胞由凋亡轉(zhuǎn)化為增殖［6］，大約30%左右的患者骨髓向急性白血病方向發(fā)展［7］。

1 來那度胺藥理

2008年，NCCN頒布的MDS治療指南中，低危 MDS(低危/中危-1)有5q-伴或不伴有其他染色體異常，來那度胺為一線治療。來那度胺(lenalidomide，CC-5013，商品名 Revlimid)，是由美國(guó)Celgene公司開發(fā)生產(chǎn)的一種免疫調(diào)節(jié)藥，化學(xué)名稱是3-(4-氨基-1，3二氫-2H-異氮-2-茚基)哌啶-2，6-二酮，化學(xué)式是C13H13N3O1，相對(duì)分子量259.3。來那度胺是沙利度安的4-氨基-戍二酰基衍生物，具有更強(qiáng)的血管生成抑制和免疫調(diào)節(jié)作用，而且?guī)缀鯚o神經(jīng)毒性和致畸性。研究表明，來那度胺抑制細(xì)胞因子分泌的能力是反應(yīng)停的50 000倍以上［8］。來那度胺促進(jìn)T細(xì)胞增殖的作用是反應(yīng)停的2 000倍，而且能夠更有效的抑制TNF-α活性［9］。

2 來那度胺對(duì)與5q-綜合征MDS的療效

嚴(yán)重的、難治性貧血是5號(hào)染色體缺失性改變MDS的重要特征，來那度胺對(duì)5q-MDS具有顯著的療效。List A［10］等報(bào)道的一項(xiàng)臨床試驗(yàn)中，148位患者參加了試驗(yàn)，口服來那度胺10 mg/d，連續(xù)服用21 d，每28天為1個(gè)周期。在24周以后采用意向處理分析方法對(duì)外周血像、骨髓以及細(xì)胞遺傳學(xué)的改變進(jìn)行了分析。在148例患者當(dāng)中，與核型的復(fù)雜性無關(guān)，112例患者(76%)減少了對(duì)輸血的依賴，99例患者(67%)脫離了輸血。來那度胺起效迅速而且療效持久(平均起效時(shí)間為4.6周，幅度1～49周)，在隨訪的104周時(shí)，患者仍無須輸血。與治療前最低的基準(zhǔn)值相比，最大的血紅蛋白數(shù)值上升到13.4 g/dL，中位值為5.4 g/dL(幅度，1.1～11.4)。在可評(píng)價(jià)的85例患者當(dāng)中，62例獲得了細(xì)胞遺傳學(xué)進(jìn)步，其中38例為細(xì)胞遺傳學(xué)完全緩解。中至重度的粒細(xì)胞減少(55例)和血小板減少是最常見的并發(fā)癥，并且由此導(dǎo)致了治療中止和藥量的調(diào)整。結(jié)果顯示來那度胺可逆轉(zhuǎn)具有5號(hào)染色體缺失性的骨髓增生異常綜合征患者細(xì)胞及細(xì)胞遺傳學(xué)的改變并減少患者對(duì)輸血的依賴。最近，對(duì)來那度胺治療5q-患者長(zhǎng)期隨訪結(jié)果顯示［11］:治療前不依賴輸血的患者療效持續(xù)，中位持續(xù)時(shí)間2.2年，部分患者超過5年。預(yù)示來那度胺治療后能夠長(zhǎng)時(shí)間脫離輸血患者的臨床特征如下:紅細(xì)胞輸注少于4單位/8周，IPSS低危組，年齡＜70歲，ECOG積分較低。在預(yù)測(cè)生存的多項(xiàng)參數(shù)中，細(xì)胞遺傳學(xué)緩解是預(yù)示生存延長(zhǎng)比較有意義的指標(biāo)，預(yù)計(jì)十年生存率:細(xì)胞遺傳學(xué)緩解為78%，無效和不能評(píng)估者4%。

3 來那度胺對(duì)于非5q-MDS療效

來那度胺不僅對(duì)5q-MDS療效顯著，對(duì)沒有5q-的患者也有較好的療效。Raza A［12］報(bào)道來那度胺對(duì)于沒有5q-MDS紅系有效率為43%，26%脫離輸血，中位療效持續(xù)時(shí)間43周，19%的患者出現(xiàn)細(xì)胞遺傳學(xué)緩解。此后Raza A報(bào)道了來那度胺治療低、中危非5q-的MDS患者的2期試驗(yàn)結(jié)果［13］。納入標(biāo)準(zhǔn)為:患者血小板50×109/L，治療前8周內(nèi)輸血量≥2單位。治療方案:214名患者參加試驗(yàn)，來那度胺10 mg/d，1次/d或10 mg/d，1～2次/d，每28天為1個(gè)周期。最常見的不良反應(yīng)是中性粒細(xì)胞減少(30%)和血小板減少(25%)。意向處理分析顯示:26%(56例)患者脫離輸血(transfusion independence TI)的中位時(shí)間是4.8周，中位持續(xù)時(shí)間為41周。獲得TI的患者的血紅蛋白平均上升32 g/L(幅度:10-98g/L).另外有37例患者的輸血量較用藥前減少了50%或更多，總的血液學(xué)改善率是43%(TI以及輸血量減少50%以上)。

4 來那度胺治療MDS機(jī)制

MDS是一組以無效造血和外周血細(xì)胞減少為特征的造血干細(xì)胞失調(diào)性疾病。來那度胺對(duì)具備5q31缺失的低危MDS患者具有顯著的療效，可以在超過60%的患者中出現(xiàn)完全的細(xì)胞遺傳學(xué)緩解。關(guān)于該藥藥理作用的分子學(xué)機(jī)制尚未明確。

5 抑制MDS惡性克隆

為了研究來那度胺的分子作用靶點(diǎn)，Andrea Pellagatti［14］從具備5q31缺失的MDS患者骨髓中分離原始紅細(xì)胞進(jìn)行體外培養(yǎng)，觀察來那度胺對(duì)原始紅細(xì)胞的增殖、成熟和基因表達(dá)的影響。來那度胺抑制5號(hào)染色體缺失原始紅細(xì)胞的增殖分化，但是對(duì)正常細(xì)胞遺傳學(xué)細(xì)胞沒有影響。而且，來那度胺顯著影響5號(hào)染色體缺失中幼紅細(xì)胞基因表達(dá)方式，例如在所有標(biāo)本中 VSIG4，PPIC，TPBG，activin A，and SPARC 表達(dá)顯著上調(diào)，在與紅細(xì)胞生成有關(guān)的基因包括 HBA2，GYPA，and KLF1被顯著下調(diào)。從經(jīng)過來那度胺治療的具備5q31缺失的MDS患者骨髓中分離的細(xì)胞與健康對(duì)照組之間大多數(shù)顯著差異表達(dá)基因具有多效性。腫瘤抑制基因SPARC基因表達(dá)上調(diào)及其產(chǎn)物的增多具有特殊的意義，因?yàn)?，其抗增殖、抗粘附和抗血管生成作用均定位?q31-q32，恰好是MDS 5q?syndrome染色體所缺失的部位。由此認(rèn)為，來那度胺抑制具備5號(hào)染色體缺失紅系祖細(xì)胞增殖，SPARC和activin A表達(dá)上調(diào)或許是來那度胺發(fā)揮藥理作用的基礎(chǔ)。SPARC或許在5q?syndrome病理過程中扮演重要角色。

6 調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能

機(jī)體免疫系統(tǒng)不能形成足夠有效的免疫監(jiān)視和免疫清除，導(dǎo)致MDS單克隆細(xì)胞不斷增殖。其原因可能與導(dǎo)致骨髓造血克隆MDS變的因子同時(shí)損傷淋巴細(xì)胞系功能或淋巴細(xì)胞也源于更高階段的MDS克隆有關(guān)。自然殺傷細(xì)胞屬于粒狀淋巴細(xì)胞，占循環(huán)中淋巴細(xì)胞族群的5%～10%?？衫梅置诖┛姿丶澳[瘤壞死因子，摧毀目標(biāo)細(xì)胞。來那度胺增強(qiáng)α-GalCer配體所介導(dǎo)的抗原特異性NKT細(xì)胞擴(kuò)增，被來那度胺激活后，自然殺傷細(xì)胞分泌干擾素-λ的能力顯著增強(qiáng)［15］。抗原依賴自然殺傷細(xì)胞的激活在地塞米松與來那度胺同時(shí)存在的情況小較地塞米松單獨(dú)存在時(shí)顯著。對(duì)多發(fā)性骨髓瘤和5q-綜合征的MDS患者使用來那度胺和地塞米松進(jìn)行治療亦可提高患者體內(nèi)NKT細(xì)胞數(shù)量。

MDS患者骨髓細(xì)胞的凋亡受多因素的調(diào)節(jié)，MDS骨髓細(xì)胞凋亡過度，并與TNF-α呈線性關(guān)系，TNF-α與Fas/FasL系統(tǒng)介導(dǎo)的凋亡以及機(jī)體對(duì)其調(diào)控的失常參與了MDS骨髓無效造血的病理生理過程［16］。來那度胺可減少TNF-α，Interleukin(IL)-6的分泌，促進(jìn) IL-10，IL-2 and Interferon(IFN)-γ的產(chǎn)生［17］，由此減少骨髓細(xì)胞凋亡而產(chǎn)生治療作用。

7 促進(jìn)紅系分化

研究者發(fā)現(xiàn)，體外試驗(yàn)表明來那度胺促進(jìn)人正常造血干細(xì)胞紅系分化成熟并且上調(diào)來那度胺反應(yīng)標(biāo)志物的表達(dá)。使用基因表達(dá)譜分析，Ebert BL［18］鑒定出一種可以預(yù)測(cè)來那度胺療效的分子標(biāo)志。從未經(jīng)治療的不具備5q缺失的16名MDS患者骨髓標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)了這些分子標(biāo)志，并在26個(gè)獨(dú)立標(biāo)本中獲得了驗(yàn)證。這些反應(yīng)標(biāo)志物包括一套相關(guān)性紅細(xì)胞特異性基因，而這些基因在治療有效的患者當(dāng)中的表達(dá)是明顯降低的，提示紅系分化缺陷是來那度胺治療有效的基礎(chǔ)。與此一致的是，在體外試驗(yàn)也顯示來那度胺能夠明顯促進(jìn)原始造血祖細(xì)胞向紅系方向分化。這些研究表明來那度胺治療有效的患者存在紅系分化的缺陷，并且提示來那度胺治療MDS的機(jī)制可能是促進(jìn)紅系分化。

研究人員把未經(jīng)治療的患者骨髓標(biāo)本分為兩組，然后把對(duì)來那度胺有反應(yīng)和沒有反應(yīng)的標(biāo)本的基因圖譜進(jìn)行了比較。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與有治療反應(yīng)的標(biāo)本相比較在所有沒有治療反應(yīng)的標(biāo)本中47個(gè)基因非常顯著地表達(dá)增強(qiáng)。研究者發(fā)現(xiàn)，體外試驗(yàn)表明來那度胺促進(jìn)人正常造血干細(xì)胞紅系分化成熟并且上調(diào)來那度胺反應(yīng)標(biāo)志物的表達(dá)。

8 抑制血管新生

血管新生是在原有血管的基礎(chǔ)上形成新的微小血管。血管新生與血液系統(tǒng)惡性疾病的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后也存在著密切的關(guān)系，包括MDS［19］。許多試驗(yàn)用免疫組化的方法證實(shí)了MDS患者骨髓組織VFGF的表達(dá)較對(duì)照組高［20］，而且檢測(cè)也表明MDS患者血漿中 VEGF，HGF，bFGF的水平也明顯增高［21］，并在此基礎(chǔ)上得出VEGF表達(dá)增加或血漿VEGF水平增高的患者轉(zhuǎn)化為白血病的危險(xiǎn)增強(qiáng)。

反應(yīng)停及其類似物是有效的免疫調(diào)節(jié)藥物，對(duì)細(xì)胞因子和細(xì)胞免疫有多重調(diào)節(jié)作用。很多研究報(bào)道反應(yīng)停能夠下調(diào)腫瘤細(xì)胞微環(huán)境中的一些細(xì)胞因子如VEGF、堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子、TNFα，IL-6［22］。這些細(xì)胞因子能促進(jìn)微循環(huán)中血管生成并促進(jìn)惡性細(xì)胞與基質(zhì)細(xì)胞的黏附，維持惡性細(xì)胞存活以及對(duì)凋亡的抵抗。其結(jié)果是抑制了腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)存活，減少了耐藥的發(fā)生和血管生成［23］。

在多項(xiàng)臨床和臨床前的研究證明來那度胺具有廣泛的免疫調(diào)節(jié)、抑制炎性反應(yīng)和抗血管生成特性［24］。血管生成過程涉及內(nèi)皮細(xì)胞、細(xì)胞外基質(zhì)、可溶性因子及其受體之間的相互作用。血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)［25］和堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(bFGF)［26］對(duì)血管生成具有強(qiáng)大的促進(jìn)作用，來那度胺可顯著降低這些因子的表達(dá)水平。有趣的是VEGF不僅是有效的血管生成調(diào)控因子，而且能顯著促進(jìn)白血病細(xì)胞增殖，因?yàn)檫@種細(xì)胞可分泌VEGF并表達(dá)VEGF受體(Estey 2004)。在對(duì)來那度胺治療有完全反應(yīng)的5q-MD患者中，VEGF及其受體的表達(dá)水平均顯著降低，血管的形成趨于正?；纱丝勺鳛樵摬≌T導(dǎo)緩解和持續(xù)緩解的預(yù)后指標(biāo)［27］。來那度胺抑制漿細(xì)胞與骨髓基質(zhì)細(xì)胞的黏附從而抑制多發(fā)性骨髓瘤生長(zhǎng)［29］。多發(fā)性骨髓瘤細(xì)胞與骨髓基質(zhì)細(xì)胞的黏附觸發(fā)了正性血管生成細(xì)胞因子的分泌并進(jìn)一步促進(jìn)了血管的形成［28］。

9 展望

來那度胺具有更強(qiáng)的血管生成抑制和免疫調(diào)節(jié)作用，而且?guī)缀鯚o神經(jīng)毒性和致畸性。目前，celgene公司仍在進(jìn)行本品的血液學(xué)和腫瘤學(xué)治療作用評(píng)估，包括多發(fā)性骨髓瘤、骨髓增生異常綜合征、慢性淋巴細(xì)胞白血病以及實(shí)體瘤，并且取得了顯著的療效。最近，F(xiàn)ehniger TA等報(bào)道兩例單獨(dú)大劑量來那度胺能夠誘導(dǎo)具備13(號(hào)染色體)三體型綜合征改變的急性髓系白血病獲得持久的形態(tài)學(xué)和細(xì)胞遺傳學(xué)緩解［30］。綜上所述，來那度胺治療血液疾病的效果令人振奮，為惡性血液疾病的治療開辟了新途徑，未來將會(huì)使更多的患者受益。

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