孫顯惠 (吉林省大安市醫(yī)院病理科，吉林 大安 131300)

1 病歷摘要

患者女，49歲，自覺腹痛，進(jìn)食后加重，偶爾伴腹瀉，自己無意中觸及右下腹部包塊10余年。患者近10年來定期做婦科檢查，只是在子宮肌壁間見一3.0×4.5 cm大小平滑肌瘤，雙側(cè)卵巢和輸卵管俊未見異常改變。彩超顯示:盆腔內(nèi)見囊實(shí)混合性包塊，大小7.0×5.0 cm，內(nèi)見分隔光帶及3.0*2.5厘米實(shí)性區(qū)，實(shí)性區(qū)部分血流豐富。MRI顯示盆腔囊實(shí)性包塊，源于右側(cè)附件，考慮為腺癌可能性。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示:CA125明顯增高，AFP、CEA和CA153均正常，術(shù)中探查右側(cè)卵巢增大，體積10×7×6 cm大小，分葉狀，囊實(shí)不均，多房。有一破口;左卵巢3.0×2.5×1.5 cm，未見明顯異常。另見膽囊底部可觸及一3.0 cm大小腫物，呈息肉樣生長，切除右附件及全膽囊送檢，冰凍病理報(bào)告:卵巢腫瘤實(shí)性部分見腺癌細(xì)胞浸潤，膽囊為中分化腺癌。故而行卵巢全面分期手術(shù)和膽囊全切手術(shù)。病理檢查:巨檢:全切子宮一個(gè)，帶雙附件，子宮體積8.0×7.0×5.0 cm大小，宮腔深2.5 cm，肌壁厚3.0厘米，頸管長3.5 cm，宮腔宮頸光滑，內(nèi)膜厚0.5 cm，與肌壁間見一3.0×4.5 cm大小灰白腫物，切面灰白色、質(zhì)韌。右卵巢10×7×6 cm，見一灰白質(zhì)硬區(qū)，體積7×5×4 cm，囊實(shí)性，囊腔內(nèi)見多個(gè)實(shí)性小結(jié)節(jié)，有黏液附著，切面灰白色、質(zhì)脆。左卵巢體積3.0×2.5×1.5 cm，未見特異性病變。膽囊體積7.0*3.0*2.5厘米大小，膽囊內(nèi)見一息肉樣物，蒂廣基，體積3.0×2.5×1.5 cm，切面灰白色，質(zhì)脆，腫物侵及膽囊壁深肌層。鏡檢:膽囊腫瘤細(xì)胞形成腺體樣，腺腔寬廣，腺腔被覆一層或幾層高度非典型的立方細(xì)胞，腺體周圍富于細(xì)胞的間質(zhì)常常同心圓狀排列。其特征是腺體結(jié)構(gòu)分化較好，而細(xì)胞分化較差，并見腫瘤細(xì)胞擴(kuò)展到Rokitansky-Aschoff竇，類似于子宮內(nèi)膜癌擴(kuò)展到腺肌癥的病灶，見不同程度的鱗狀上皮化生。右卵巢腫瘤細(xì)胞呈腺樣生長，以不規(guī)則的腺體出芽和腺腔增多為主，上皮呈復(fù)層、假復(fù)層結(jié)構(gòu)，細(xì)胞異型性，疑似腺癌浸潤。免疫組化:膽囊癌CA125和CK(--)，CA19-9和CK20(+)，膽囊黏膜及癌組織PTEN(+)，卵巢癌細(xì)胞 CA125和CK7(--)，CA19-9和CK20(+)。病理診斷:膽囊中分化腺癌。(右)卵巢浸潤性腺癌，呈卵巢子宮內(nèi)膜樣癌影像，子宮平滑肌瘤，慢性宮頸炎。

2 討論

膽囊癌是膽道系統(tǒng)中最常見的惡性腫瘤，在女性比在男性更常見，約為3∶1～4∶1，90%以上的患者診斷時(shí)在50歲以上，膽囊癌和膽石癥之間在流行病學(xué)上有明確的平行關(guān)系。其最常見的臨床癥狀是右上腹痛和厭食，最常見的實(shí)驗(yàn)室檢查異常是堿性磷酸酶水平提高。

膽囊癌約占所有癌癥的2.8%，患者多為女性，比男性多4倍，發(fā)病年齡多在50歲以上，發(fā)生于40歲以下者頗為少見，是膽道系統(tǒng)中最常見的惡性腫瘤，膽囊癌可發(fā)生于膽囊各部，其中最常見于膽囊頸部，其次為底部。肉眼所見有乳頭型和浸潤型兩種，以后者較為常見。早期浸潤性腺癌可只局限于頸部壁內(nèi)，到后期膽囊壁彌漫增厚、變硬。乳頭狀癌可單個(gè)或多個(gè)發(fā)生，突起于膽囊腔內(nèi)。鏡下膽囊癌大多數(shù)為分化型腺癌，其次是黏液性腺癌，低分化腺癌和未分化型腺癌，少數(shù)為鱗狀細(xì)胞癌及腺鱗狀細(xì)胞癌。分化型腺癌癌巢呈大小不等、形狀不規(guī)則的腺樣結(jié)構(gòu)，浸潤破壞膽囊壁，或向膽囊腔內(nèi)形成乳頭狀突起。癌細(xì)胞為具有不同程度異型性的柱狀細(xì)胞。腺癌細(xì)胞可發(fā)生黏液變性，癌細(xì)胞胞漿及腺腔內(nèi)充滿黏液，有時(shí)黏液變范圍頗為廣泛，而形成黏液性腺癌。低分化型腺癌的癌巢多呈實(shí)體狀，少數(shù)可呈腺樣結(jié)構(gòu)。未分化型腺癌癌細(xì)胞的異型性高，有時(shí)呈多形性梭型性細(xì)胞癌的結(jié)構(gòu)，并常出現(xiàn)多核瘤巨細(xì)胞，易誤診為肉瘤，但此型較少見。腺癌有時(shí)可與鱗狀細(xì)胞癌同時(shí)存在(腺棘皮癌)，或?yàn)轺[狀上皮癌，但較少見。

膽囊癌常較早發(fā)生轉(zhuǎn)移，癌細(xì)胞可直接浸潤?quán)徑母谓M織，或經(jīng)門靜脈分支內(nèi)形成較廣泛的轉(zhuǎn)移。此外，亦常沿淋巴道轉(zhuǎn)移至膽囊部及肝門淋巴結(jié)，有時(shí)膽囊癌還能沿膽道和肝十二直腸韌帶下行侵入胰頭區(qū)，十二直腸區(qū)胃幽門區(qū)，甚至可引起相應(yīng)部位的狹窄。膽囊底癌有時(shí)可與橫結(jié)腸粘著而使其狹窄，甚至形成腸瘺。有時(shí)可在腹膜上播散下、形成大量灰白色或淺黃色癌結(jié)節(jié)，狀似腹膜結(jié)核，癌細(xì)胞還可經(jīng)血道而轉(zhuǎn)移于肺、骨等處，膽囊癌發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移時(shí)其形態(tài)類似于卵巢原發(fā)腫瘤。

鑒別診斷:卵巢癌伴膽囊轉(zhuǎn)移免疫組化CA125多為陽性，一般大于400U/ml，膽囊癌伴卵巢轉(zhuǎn)移CA125陰性。

［1］ 寧 燕，周先榮，朱慧庭，等.子宮靜脈內(nèi)平滑肌瘤病臨床病理與生物學(xué)行為分析［J］.臨床與實(shí)驗(yàn)室病理學(xué)雜志，2007，23(3):290.