林麗 梁嵐

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡；開腹；子宮肌瘤；術(shù)后妊娠率

中圖分類號：R737.33 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B 文章編號：10031383（2014）02024403

DOI：10.3969/j.issn.10031383.2014.02.035

女性不孕的原因有多種，其中子宮肌瘤所占比例不是最高，且其能通過手術(shù)治療得到改變。所以對于不孕患者，尤其是年輕患者，如果合并有子宮肌瘤，且肌瘤的體積在5 cm3以上或者合并多發(fā)子宮肌瘤者，建議立即實施肌瘤摘除術(shù)[1]，即使是年齡超過35歲的患者同樣可以通過手術(shù)治療而提高受孕率。本研究主要探討開腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)實施肌瘤剔除術(shù)對患者妊娠的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2008年1月至2010年6月收治的因子宮肌瘤致不孕的患者111例，其中3年內(nèi)隨訪80例，失訪31例，失訪率為27.9%，將80例隨訪者分為兩組，各40例，觀察組年齡19～41歲，平均（28.8±2.8）歲，肌瘤大小：≥5 cm3者25例，<5 cm3者15例，合并慢性婦科炎癥21例；對照組年齡19～40歲，平均（28.7±2.6）歲，肌瘤大?。骸? cm3者26例，<5 cm3者14例，合并慢性婦科炎癥者20例。兩組年齡、肌瘤大小及合并慢性婦科炎癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

所有患者入院后均簽署知情同意書，并申報醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，對照組在腹腔鏡下行肌瘤剔除術(shù)，首先行全身麻醉氣管插管后，在臍下及雙側(cè)髂前上棘于臍連線中點中外1/3行鞘卡穿刺，分別置入鏡頭和操作器械進(jìn)行操作，明視下根據(jù)肌瘤位置進(jìn)行剝離，之后縫合子宮創(chuàng)口，止血；對照組則實施開腹肌瘤剔除術(shù)，同樣選擇全身麻醉氣管插管術(shù)，選擇臍下正中切口進(jìn)腹，明視下剝離肌瘤，縫合子宮創(chuàng)口，止血，縫合傷口。術(shù)后常規(guī)監(jiān)測生命體征，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。所有患者隨訪3年，比較兩組術(shù)后妊娠情況及復(fù)發(fā)和腸粘連情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（-±s）表示，采用t檢驗，組間率的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)后妊娠情況比較

術(shù)后3個月～1年觀察組妊娠率為40.0%（16/40），明顯高于對照組的125%（5/40），組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7813，P=0005）；1～3年觀察組妊娠率為700%（28/40），顯著高于對照組的325%（13/40），組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=11257，P=0.001）。

2.2 兩組術(shù)后隨訪結(jié)果比較

隨訪3年，觀察組術(shù)后復(fù)發(fā)率為12.5%（5/40），顯著低于對照組的400%（16/40），組間比較有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7813，P=0005）；術(shù)后腸粘連發(fā)生率觀察組為75%（3/40），對照組為375%（15/40），觀察組腸粘連發(fā)生率明顯低于對照組（χ2=8674，P=0003）。

3 討 論

子宮肌瘤導(dǎo)致不孕的原因主要是因腫塊壓迫輸卵管而引起輸卵管的扭曲，同時導(dǎo)致子宮的變形而妨礙了精子在宮腔內(nèi)的運動及受精卵的著床，即使能形成有效的受精卵，妊娠過程中發(fā)生流產(chǎn)的概率亦顯著增加。以往研究提示患者年齡超過35歲，其受孕的概率會下降；肌瘤越大及合并有慢性婦科炎癥者同樣會影響受孕概率。將腹腔鏡輔助下的各種術(shù)式靈活應(yīng)用于不同情況下的個體化處理，能有效減少出血和縮短手術(shù)時間，為腹腔鏡應(yīng)用于子宮肌瘤剔除術(shù)拓展更廣闊的應(yīng)用范圍，減少中轉(zhuǎn)開腹機(jī)會[2]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后3個月～1年及1～3年的妊娠率均高于對照組。腹腔鏡手術(shù)是在相對密閉的空間內(nèi)進(jìn)行操作，有效地減少了器官暴露于空氣下而引起的氧化反應(yīng)，而且減少了手套及醫(yī)師手的接觸對組織的損傷，尤其是對于減少術(shù)后盆腔的粘連有一定價值，可將因盆腔粘連引起的不適狀況減少到最低限度，有效減輕各種不適癥狀，充分體現(xiàn)了微損傷和保留功能的特點[3]。腹腔鏡手術(shù)后為避免妊娠后子宮增大而出現(xiàn)的子宮破裂風(fēng)險，我們建議術(shù)后12個月待子宮瘢痕修復(fù)后再允許受孕；對于單個的小肌瘤剔除術(shù)，術(shù)后傷口愈合良好且未合并感染者，可以考慮術(shù)后3個月進(jìn)行受孕；而對于多發(fā)肌瘤以及體積超過5 cm3的較大肌瘤，尤其是合并有慢性生殖系統(tǒng)感染的婦女，建議嚴(yán)格避孕1年，而且懷孕期間要提高重視程度，按高危孕婦進(jìn)行管理，做好孕期的定期監(jiān)測，臨產(chǎn)后一定要住院嚴(yán)密觀察，以避免子宮破裂發(fā)生。結(jié)果還顯示，觀察組術(shù)后復(fù)發(fā)率和腸粘連發(fā)生率均低于對照組。子宮肌瘤的持續(xù)存在或復(fù)發(fā)有降低受孕機(jī)會和術(shù)后足月妊娠的可能，術(shù)中操作方式也可能影響術(shù)后妊娠，對于子宮切口的處理原則，除了有蒂的子宮肌瘤外，其他子宮肌瘤的切除部位必須縫合，且應(yīng)全層縫合，當(dāng)進(jìn)入宮腔或子宮肌瘤剔除術(shù)后子宮肌層缺損很深時，需要分兩層縫合，嚴(yán)格把握以上治療原則是提高術(shù)后妊娠率的關(guān)鍵[4]。本研究觀察組術(shù)后復(fù)發(fā)率低于對照組，其原因可能是實施腹腔鏡手術(shù)能全局觀察，更有利于發(fā)現(xiàn)隱匿性病癥，以及減少了術(shù)后粘連等影響患者內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化。

在妊娠期間，既往存在子宮手術(shù)史者，可能出現(xiàn)妊娠后的子宮瘢痕妊娠、宮縮乏力而引起產(chǎn)程延長及產(chǎn)后大出血甚至子宮破裂等，所以建議對于實施腹腔鏡子宮肌瘤剝除術(shù)后患者，早孕階段要常規(guī)行超聲檢查，以明確孕囊部位，一旦懷疑瘢痕部位妊娠，則應(yīng)立即終止妊娠[5]。通過本研究提示，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)具有較低的復(fù)發(fā)率和腸粘連率，提高了術(shù)后妊娠率。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 王玉蓬.懸吊式腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)治療子宮肌瘤的效果比較[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2010，33（36）：6870.

[2] 李 潔.腹腔鏡剔除子宮肌瘤對術(shù)后妊娠的影響[J].海南醫(yī)學(xué)，2007，18（7）：4951.

[3] 李孟慧，冷金花，史精華.腹腔鏡與開腹子宮肌瘤剔除術(shù)后肌瘤殘留、復(fù)發(fā)及妊娠結(jié)局的比較[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2011，46（9）：669673.

[4] 王子蓮，吳艷欣.腹腔鏡子宮肌瘤或腺肌瘤剔除術(shù)的指征、時機(jī)及術(shù)后妊娠的指征[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2010，13（5）：359360.

[5] 胡慶蘭，黃華儀，劉永珠，等.腹腔鏡與開腹子宮肌瘤剔除術(shù)的對比研究[J].廣東醫(yī)學(xué)，2008，29（4）：608610.

（收稿日期：2013-10-09 修回日期：2014-02-14）

（編輯：潘明志）