楊梅英，丁 青

(義烏市中心醫(yī)院 浙江義烏 322000)

隨著血液透析技術(shù)的發(fā)展，操作程序也在不斷地改進(jìn)和規(guī)范。預(yù)沖是指在血液透析治療前用液體注滿透析器和管路，充分沖洗透析膜的過程。預(yù)沖的目的是為了排凈血路管和透析器里的貼壁小氣泡，清除殘留的滅菌劑及微粒，使透析膜潤滑膨脹，以提高尿素清除力，達(dá)到充分透析[1]。本院血液凈化中心對透析器及管路的預(yù)沖，先后經(jīng)歷了半開放式預(yù)沖、密閉式預(yù)沖方式，至2012年5月應(yīng)用密閉式循環(huán)預(yù)沖法。密閉式循環(huán)預(yù)沖法在原來密閉式預(yù)沖基礎(chǔ)上增加了預(yù)沖循環(huán)的時(shí)間、超濾量，經(jīng)臨床應(yīng)用對預(yù)防凝血的發(fā)生取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2012年5月至2013年5月在本院血液凈化中心行維持性血液透析患者120例，男63例、女57例，年齡19～85歲，慢性腎小球腎炎56例、高血壓腎病23例、糖尿病腎病22例、多囊腎11例、其他8例。120例血管通路均為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，血流量250 ml/min以上。

1.2 預(yù)沖方法 透析機(jī)為貝朗透析機(jī)，均采用一次性F7聚砜膜透析器及雙壺血路管，透析液流量為500 ml/min。采用自身前后對照比較，交替采用密閉式循環(huán)預(yù)沖方法與傳統(tǒng)密閉式預(yù)沖方法，兩種方法在每例患者中各預(yù)沖6次。

1.2.1 傳統(tǒng)密閉式預(yù)沖法 開機(jī)，安裝好透析器及血管通路，動(dòng)靜脈端連接集液袋，懸掛于輸液架上。在等滲鹽水與泵前血路管輸液接頭上連接輸液器，沖洗動(dòng)脈端后，夾閉動(dòng)脈端夾子，然后打開血泵，泵速100 ml/min，預(yù)沖動(dòng)脈壺、透析器、靜脈壺，待等滲鹽水充滿，排出透析器空氣，連接旁路排出空氣，等待患者上機(jī)。

1.2.2 密閉式循環(huán)預(yù)沖方法 開機(jī)，連接A、B液；透析器置于支架上靜脈端朝上，無菌連接動(dòng)靜脈管路于透析器上，動(dòng)靜脈端經(jīng)過一個(gè)倒Y型管(配3只夾子)連接于集液袋，懸掛于機(jī)器旁固定道，血泵前端輸液器管連接于等滲鹽水1 000 ml中，使整個(gè)透析管路形成一個(gè)密閉式循環(huán)狀態(tài)；先打開動(dòng)脈端夾子利用重力作用，將泵前動(dòng)脈端管路內(nèi)沖滿等滲鹽水，夾閉動(dòng)脈端夾子，然后打開血泵，泵速50～60 ml/min，按照體外循環(huán)的血流方向預(yù)沖動(dòng)脈壺、透析器、靜脈壺，待等滲鹽水充滿后輕晃透析器排出空氣，并將透析器倒轉(zhuǎn)至動(dòng)脈端朝上；調(diào)節(jié)血泵速度為0 ml/min；將透析器連接透析液入口至底部的接口，透析液出口連接至頂部的接口，透析液以500 ml/min速度填滿透析液腔，透析器呈45°排出空氣；等待機(jī)器通過管路自檢后夾閉倒Y型管最上端的夾子，開放動(dòng)靜脈端夾子，動(dòng)靜脈端可以互通循環(huán)；再次倒轉(zhuǎn)透析器至靜脈端朝上，血泵速度調(diào)至200～300 ml/min，已自動(dòng)設(shè)定脫水量100 ml，進(jìn)行密閉式循環(huán)加超濾10 min，預(yù)沖過程結(jié)束。調(diào)節(jié)夾子至上機(jī)狀態(tài)。

1.3 效果評價(jià)方法 每次透析監(jiān)測在線尿素清除指數(shù)Kt/V值，同時(shí)觀察并記錄透析結(jié)束時(shí)透析器的凝血情況。透析器及管路的凝血程度按0～Ⅲ級標(biāo)準(zhǔn)劃分[2]：0級，透析器無凝血；I級，透析器部分凝血或<10%成束纖維凝血；Ⅱ級，透析器 10%～50%纖維凝血；Ⅲ級，透析中靜脈壓明顯增高，透析器>50%纖維凝血。Ⅱ～Ⅲ級為嚴(yán)重凝血。

2 結(jié) 果

120例患者采用傳統(tǒng)密閉式預(yù)沖法720例次、密閉式循環(huán)預(yù)沖法720例次，均未出現(xiàn)Ⅲ級凝血，兩種預(yù)沖方法透析器凝血分級比較見表1。兩種預(yù)沖方法在線Kt/V值比較見表2。

表1 兩種預(yù)沖方法透析器凝血分級比較(例次，%)

表2 兩種預(yù)沖方法Kt/V值比較

3 討 論

3.1 傳統(tǒng)密閉預(yù)沖的臨床問題 F7透析器由10 000根空心纖維捆扎而成。缺點(diǎn)是空氣進(jìn)入纖維內(nèi)不易排出，故影響透析效率[3]。傳統(tǒng)密閉式預(yù)沖時(shí)泵速100 ml/min以上，纖維內(nèi)易存留微小氣泡，等滲鹽水充滿后，透析器頂端外殼肉眼可見細(xì)碎的微小氣泡，且整個(gè)預(yù)沖時(shí)間短，沒有經(jīng)過等滲鹽水在透析器和管路內(nèi)反復(fù)循環(huán)預(yù)沖，透析膜沒有充分濕化，透析膜與血液反應(yīng)易致凝血。另外，血路管預(yù)沖時(shí),護(hù)理人員需要進(jìn)行輸液器的連接操作，導(dǎo)管端口暴露，增加了污染機(jī)會[4]。

3.2 密閉式循環(huán)預(yù)沖方法的優(yōu)勢

3.2.1 減少了凝血的發(fā)生 F7為空心纖維型透析器，由數(shù)萬根中空纖維構(gòu)成，當(dāng)?shù)葷B鹽水快速通過時(shí)，力度過大、速度過快，不能確保等滲鹽水沖到每根中空纖維內(nèi)，且易存留微小氣泡，加上靜電的作用，導(dǎo)致貼壁的微小氣泡殘留在個(gè)別中空纖維內(nèi)，在體外血液循環(huán)開始后，血液與空氣接觸易產(chǎn)生凝血。密閉式循環(huán)預(yù)沖方法經(jīng)過1年的臨床應(yīng)用觀察，顯示該方法對防止體外凝血的發(fā)生有明顯作用。先予緩慢的泵速50～60 ml/min預(yù)沖，使等滲鹽水低速度預(yù)沖透析器，減少微小氣泡的產(chǎn)生，繼之較高速度的循環(huán)預(yù)沖，使纖維中空氣完全排出，減少死腔的存在，排出透析器內(nèi)的空氣只需輕晃2～3次；另一方面，密閉式循環(huán)預(yù)沖，先膜內(nèi)后膜外，使透析器膜的沖洗和濕化更加充分，有文獻(xiàn)報(bào)道充分的預(yù)沖能增加透析器的生物相容性[5]，減少對人體凝血及補(bǔ)體系統(tǒng)的激活。

3.2.2 提高透析充分性 透析器是血液透析裝置中最重要的組成部分，透析器重要的功能部分是透析膜。血液透析是由空心纖維透析膜、膜內(nèi)的血液與膜外的透析液傳質(zhì)完成。透析器的預(yù)沖質(zhì)量直接影響到透析過程的順利進(jìn)行及透析的充分性和安全性[6]。充分的預(yù)沖能增加透析器的生物相容性[5]，改善纖維膜的通透性，提高透析的充分性。透析充分性是衡量維持性血液透析患者透析質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)。目前，最常用的評價(jià)透析充分的指標(biāo)是Kt/V值。小分子溶質(zhì)清除指數(shù)單次血透尿素清除率達(dá)到65%，Kt/V達(dá)到1.2[7]。在線尿素清除率監(jiān)測值可以作為評價(jià)血液透析充分性的一項(xiàng)較可靠指標(biāo)[8]，如表2所示，密閉式循環(huán)預(yù)沖可使Kt/V值保持較穩(wěn)定水平，提示開始低速緩慢預(yù)沖確保等滲鹽水到每根中空纖維內(nèi)，充分的循環(huán)預(yù)沖使纖維中空氣完全排出，有效提高了透析器的總體纖維容積，增加了透析器纖維的利用率，同時(shí)充分預(yù)沖使透析膜潤滑膨脹，均有利于透析的充分性。

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