張任君??李金庭

[摘要]目的 探討慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭患者運(yùn)用無創(chuàng)雙水平正壓通氣（BiPAP）的合理時機(jī)。 方法 66例COPD急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭患者按pH值≤7.25分為嚴(yán)重呼吸性酸中毒組（A組），7.250.05）。 結(jié)論 在COPD急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭患者應(yīng)用BiPAP通氣時，中度呼吸性酸中毒患者效果最佳，對輕、重度衰竭患者的治療效果影響不明顯。

[關(guān)鍵詞] 無創(chuàng)雙水平正壓通氣（BiPAP）；慢性阻塞性肺疾病（COPD）；急性加重期；Ⅱ型呼吸衰竭；應(yīng)用時機(jī)

[中圖分類號] R563.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 2095-0616（2014）14-37-04

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary diseases，COPD）是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部有害氣體、顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)[1-2]。COPD主要累及肺臟，亦可引起全身的不良效應(yīng)，現(xiàn)居全球死亡病因第四位，我國40歲以上群體中患病率超過8%[3]。COPD急性加重期患者多因氧運(yùn)輸與氧利用發(fā)生功能障礙而合并呼吸衰竭，患者需借助器械通氣輔助呼吸。無創(chuàng)通氣技術(shù)不斷發(fā)展，已成為不同原因所致呼吸衰竭的通氣支

持手段，其在COPD合并呼吸衰竭中應(yīng)用最多，但醫(yī)學(xué)界對其具體應(yīng)用時機(jī)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。我院對2012年6月～2013年12月間收治的66例COPD急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭患者按pH范圍進(jìn)行分組應(yīng)用無創(chuàng)通氣，旨在探討無創(chuàng)通氣的應(yīng)用時機(jī)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年6月～2013年12月我院收治的66例COPD急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，病程3～31年，平均（18.65±1.86）年。其中男35例，女31例，年齡33～86歲，平均（68.3±12.1）歲；腎功能無異常，患者均符合COPD診治規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)[4]，排除無創(chuàng)通氣禁忌證[5]，患者或家屬知情同意接受無創(chuàng)通氣。66例患者按pH值≤7.25分為嚴(yán)重呼吸性酸中毒組（A組），7.250.05），具有可比性。

1.2 設(shè)備

呼吸機(jī)采用飛利浦偉康公司生產(chǎn)的雙水平全自動呼吸機(jī)（BiPAP Synchrony，壓力范圍4～30cm H2O）。

1.3 方法

對照組給予抗感染、平喘化痰、激素、呼吸興奮劑、應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑、糾正電解質(zhì)紊亂等常規(guī)治療，并配合常規(guī)持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧，吸氧量1～3L/min；研究組在此基礎(chǔ)上施以BiPAP通氣。通氣時選擇適合患者型號的面罩，濕化器水溫控制在25～33℃，選用S/T通氣模式，呼吸頻率設(shè)為13～18次/min，吸氣相壓力（IPAP）：6～8cm H2O作為開始，漸進(jìn)加至≤20cm H20；呼氣壓力（EPAP）由4cm H2O開始，15min內(nèi)漸增至合適的水平；支持壓力依據(jù)患者個體耐受水平從低水平開始，逐漸調(diào)至最佳狀態(tài)。觀察兩組患者治療2h后的血氣分析變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本組數(shù)據(jù)采用SPSS19.0軟件數(shù)據(jù)包分析，計量資料采用（）表示，行t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

三組血氣指標(biāo)比較：A組（pH值≤7.25的嚴(yán)重呼吸性酸中毒組）：兩小組在治療2h后與治療前比較，血氣分析各指標(biāo)均無明顯差異（P>0.05），兩小組2h后比較各指標(biāo)亦均無明顯差異（P>0.05）；B組（7.250.05）。見表1～3。

2.1 pH值≤7.25的嚴(yán)重呼吸性酸中毒情況

兩組在治療2h后與治療前比較，血氣分析各指標(biāo)均無明顯差異（P>0.05），研究組與對照組在治療2h后組間比較血氧分壓（PaO2）亦未見明顯差異（t=0.965，P>0.05）。見表1。表1提示在pH值≤7.25的嚴(yán)重呼吸性酸中毒情況下：藥物配合常規(guī)持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧不能及時改善患者血氣指標(biāo)，BiPAP通氣對患者療效促進(jìn)亦不明顯。

2.2 7.25

研究組在治療2h后血氧分壓（PaO2）、pH值與治療前比較顯著上升（P<0.05），研究組與對照組在治療2h后組間比較血氧分壓（PaO2）具有顯著差異（t=2.087；P<0.05）。見表2。表2提示在7.25

2.3 在pH值≥7.35的輕度呼吸性酸中毒情況下

兩組在2h后與治療前比較，血氣分析各指標(biāo)均具明顯差異（P<0.05），但研究組與對照組在治療2h后組間比較血氧分壓（PaO2）亦未見明顯差異（t=0.161，P>0.05）。見表3。表3提示在pH值≥7.35的輕度呼吸性酸中毒情況下，單獨常規(guī)治療及加BiPAP通氣均能及時改善患血氣指標(biāo)，BiPAP通氣未見明顯優(yōu)勢。

3 討論

COPD的發(fā)病機(jī)制尚未完全明了，目前普遍認(rèn)為COPD以氣道、肺實質(zhì)和肺血管的慢性炎癥為特征[6-7]。Ⅱ型呼吸衰竭又名高碳酸血癥型，缺氧伴二氧化碳潴留，血氣分析特點是PaO2<7.89kPa（60mm Hg），伴PaCO2>6.65kPa（50mm Hg）[8]。無創(chuàng)正壓通氣無須氣管插管或切開而通過相應(yīng)方式連接患者和呼吸機(jī)的輔助通氣方式，其能對抗氣道阻力、減輕呼吸肌負(fù)荷、有效增加肺泡通氣量，時機(jī)合適能及時緩解患者呼吸困難，促進(jìn)氧合改善血氣。鑒于其有效性和不損傷人體的自然防御系統(tǒng)，避免感染的特點，在藥物治療的基礎(chǔ)上施以無創(chuàng)通氣治療COPD已得到國內(nèi)外學(xué)者[9-10]公認(rèn)，但療效與具體運(yùn)用時機(jī)密切相關(guān)，而臨床上尚未有統(tǒng)一使用無創(chuàng)通氣的標(biāo)準(zhǔn)，對不同程度的患者不區(qū)分對待早期均施以無創(chuàng)通氣存在一定爭論。輕微呼衰患者過早使用無創(chuàng)通氣有效性不明顯卻增加治療成本，重度呼衰在無創(chuàng)通氣后最終仍不可避免有創(chuàng)機(jī)械通氣，而延遲進(jìn)行氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣會使這部分患者的病情惡化并影響預(yù)后[11-12]。

血氣分析技術(shù)一直在急性呼吸衰竭診療、外科手術(shù)、搶救與監(jiān)護(hù)過程中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，常用于判斷機(jī)體是否存在酸堿平衡失調(diào)以及缺氧和缺氧程度等，是無創(chuàng)通氣療效預(yù)測的主要指標(biāo)，臨床上判斷COPD患者呼吸衰竭情況主要亦靠血氣分析[ 13-14]，本研究分組便基于此。

通過研究我們發(fā)現(xiàn)：7.25

我們認(rèn)為，在治療COPD急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭時，BiPAP通氣的應(yīng)用不宜太早或太晚，且治療過程中要密切監(jiān)測病情變化，視病情及時行有創(chuàng)通氣。雖然本結(jié)果與“通氣指南”[1]不矛盾，但因本研究納入的患者分組后數(shù)量偏少，加之醫(yī)師個人經(jīng)驗及使用BiPAP通氣的參數(shù)有一定差異，存在一定缺陷，需進(jìn)一步積累病例和臨床驗證。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的機(jī)械通氣指南（2007）[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2007，19（9）：513-518.

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[11] Matuska P，Pilarovd O，Merta Z，et al.Non-invasive ventilation support inpatients with acute exacerbation ofchronic obstructive pulmonary disease（COPD）[J].Vnitr Lek，2006，52：241-248.

[12] Putinati S，Ballerin L，Piattella M，et al.Is it possible to predict the Success of noninvasive positive pressure ventilation inacute respiratory failure due to COPD？ [J].Respir Med，2000，94：997-1001.

[13] 李芙瓊，馮承啟.慢性阻塞性肺病急性發(fā)作伴呼吸衰竭的近期療效預(yù)測指標(biāo)觀察[J].貴州醫(yī)藥，2011，35（3）：248-250.

[14] Khilnani GC，Saikia N，Banga A，et al.Non—invasive ventilation for acute exacerbation of COPD with very high PaCO2：A randomized controlled trial[J].Lung India，2010，27：125-130.

（收稿日期：2014-03-24）

2.3 在pH值≥7.35的輕度呼吸性酸中毒情況下

兩組在2h后與治療前比較，血氣分析各指標(biāo)均具明顯差異（P<0.05），但研究組與對照組在治療2h后組間比較血氧分壓（PaO2）亦未見明顯差異（t=0.161，P>0.05）。見表3。表3提示在pH值≥7.35的輕度呼吸性酸中毒情況下，單獨常規(guī)治療及加BiPAP通氣均能及時改善患血氣指標(biāo)，BiPAP通氣未見明顯優(yōu)勢。

3 討論

COPD的發(fā)病機(jī)制尚未完全明了，目前普遍認(rèn)為COPD以氣道、肺實質(zhì)和肺血管的慢性炎癥為特征[6-7]。Ⅱ型呼吸衰竭又名高碳酸血癥型，缺氧伴二氧化碳潴留，血氣分析特點是PaO2<7.89kPa（60mm Hg），伴PaCO2>6.65kPa（50mm Hg）[8]。無創(chuàng)正壓通氣無須氣管插管或切開而通過相應(yīng)方式連接患者和呼吸機(jī)的輔助通氣方式，其能對抗氣道阻力、減輕呼吸肌負(fù)荷、有效增加肺泡通氣量，時機(jī)合適能及時緩解患者呼吸困難，促進(jìn)氧合改善血氣。鑒于其有效性和不損傷人體的自然防御系統(tǒng)，避免感染的特點，在藥物治療的基礎(chǔ)上施以無創(chuàng)通氣治療COPD已得到國內(nèi)外學(xué)者[9-10]公認(rèn)，但療效與具體運(yùn)用時機(jī)密切相關(guān)，而臨床上尚未有統(tǒng)一使用無創(chuàng)通氣的標(biāo)準(zhǔn)，對不同程度的患者不區(qū)分對待早期均施以無創(chuàng)通氣存在一定爭論。輕微呼衰患者過早使用無創(chuàng)通氣有效性不明顯卻增加治療成本，重度呼衰在無創(chuàng)通氣后最終仍不可避免有創(chuàng)機(jī)械通氣，而延遲進(jìn)行氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣會使這部分患者的病情惡化并影響預(yù)后[11-12]。

血氣分析技術(shù)一直在急性呼吸衰竭診療、外科手術(shù)、搶救與監(jiān)護(hù)過程中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，常用于判斷機(jī)體是否存在酸堿平衡失調(diào)以及缺氧和缺氧程度等，是無創(chuàng)通氣療效預(yù)測的主要指標(biāo)，臨床上判斷COPD患者呼吸衰竭情況主要亦靠血氣分析[ 13-14]，本研究分組便基于此。

通過研究我們發(fā)現(xiàn)：7.25

我們認(rèn)為，在治療COPD急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭時，BiPAP通氣的應(yīng)用不宜太早或太晚，且治療過程中要密切監(jiān)測病情變化，視病情及時行有創(chuàng)通氣。雖然本結(jié)果與“通氣指南”[1]不矛盾，但因本研究納入的患者分組后數(shù)量偏少，加之醫(yī)師個人經(jīng)驗及使用BiPAP通氣的參數(shù)有一定差異，存在一定缺陷，需進(jìn)一步積累病例和臨床驗證。

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[11] Matuska P，Pilarovd O，Merta Z，et al.Non-invasive ventilation support inpatients with acute exacerbation ofchronic obstructive pulmonary disease（COPD）[J].Vnitr Lek，2006，52：241-248.

[12] Putinati S，Ballerin L，Piattella M，et al.Is it possible to predict the Success of noninvasive positive pressure ventilation inacute respiratory failure due to COPD？ [J].Respir Med，2000，94：997-1001.

[13] 李芙瓊，馮承啟.慢性阻塞性肺病急性發(fā)作伴呼吸衰竭的近期療效預(yù)測指標(biāo)觀察[J].貴州醫(yī)藥，2011，35（3）：248-250.

[14] Khilnani GC，Saikia N，Banga A，et al.Non—invasive ventilation for acute exacerbation of COPD with very high PaCO2：A randomized controlled trial[J].Lung India，2010，27：125-130.

（收稿日期：2014-03-24）

2.3 在pH值≥7.35的輕度呼吸性酸中毒情況下

兩組在2h后與治療前比較，血氣分析各指標(biāo)均具明顯差異（P<0.05），但研究組與對照組在治療2h后組間比較血氧分壓（PaO2）亦未見明顯差異（t=0.161，P>0.05）。見表3。表3提示在pH值≥7.35的輕度呼吸性酸中毒情況下，單獨常規(guī)治療及加BiPAP通氣均能及時改善患血氣指標(biāo)，BiPAP通氣未見明顯優(yōu)勢。

3 討論

COPD的發(fā)病機(jī)制尚未完全明了，目前普遍認(rèn)為COPD以氣道、肺實質(zhì)和肺血管的慢性炎癥為特征[6-7]。Ⅱ型呼吸衰竭又名高碳酸血癥型，缺氧伴二氧化碳潴留，血氣分析特點是PaO2<7.89kPa（60mm Hg），伴PaCO2>6.65kPa（50mm Hg）[8]。無創(chuàng)正壓通氣無須氣管插管或切開而通過相應(yīng)方式連接患者和呼吸機(jī)的輔助通氣方式，其能對抗氣道阻力、減輕呼吸肌負(fù)荷、有效增加肺泡通氣量，時機(jī)合適能及時緩解患者呼吸困難，促進(jìn)氧合改善血氣。鑒于其有效性和不損傷人體的自然防御系統(tǒng)，避免感染的特點，在藥物治療的基礎(chǔ)上施以無創(chuàng)通氣治療COPD已得到國內(nèi)外學(xué)者[9-10]公認(rèn)，但療效與具體運(yùn)用時機(jī)密切相關(guān)，而臨床上尚未有統(tǒng)一使用無創(chuàng)通氣的標(biāo)準(zhǔn)，對不同程度的患者不區(qū)分對待早期均施以無創(chuàng)通氣存在一定爭論。輕微呼衰患者過早使用無創(chuàng)通氣有效性不明顯卻增加治療成本，重度呼衰在無創(chuàng)通氣后最終仍不可避免有創(chuàng)機(jī)械通氣，而延遲進(jìn)行氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣會使這部分患者的病情惡化并影響預(yù)后[11-12]。

血氣分析技術(shù)一直在急性呼吸衰竭診療、外科手術(shù)、搶救與監(jiān)護(hù)過程中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，常用于判斷機(jī)體是否存在酸堿平衡失調(diào)以及缺氧和缺氧程度等，是無創(chuàng)通氣療效預(yù)測的主要指標(biāo)，臨床上判斷COPD患者呼吸衰竭情況主要亦靠血氣分析[ 13-14]，本研究分組便基于此。

通過研究我們發(fā)現(xiàn)：7.25

我們認(rèn)為，在治療COPD急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭時，BiPAP通氣的應(yīng)用不宜太早或太晚，且治療過程中要密切監(jiān)測病情變化，視病情及時行有創(chuàng)通氣。雖然本結(jié)果與“通氣指南”[1]不矛盾，但因本研究納入的患者分組后數(shù)量偏少，加之醫(yī)師個人經(jīng)驗及使用BiPAP通氣的參數(shù)有一定差異，存在一定缺陷，需進(jìn)一步積累病例和臨床驗證。

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[6] 高嫻，李素云，王海峰，等.Toll樣受體與慢性阻塞性肺疾病發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展[J].中國老年學(xué)雜志，2012，32（9）：1978-1981.

[7] 謝俊剛，徐永健.COPD的發(fā)病機(jī)制、診斷和治療[J].中國實用內(nèi)科雜志（前沿版），2006，26（4）：298-301.

[8] 張波.呼吸衰竭診斷與治療進(jìn)展[C].//第四次全國機(jī)械通氣規(guī)范化操作與機(jī)械通氣治療新進(jìn)展學(xué)術(shù)研討會論文集.2007：193-201.

[9] Keenan SP，Mehta S.Noninvasive ventilation for patients presenting with acute respiratory failure：the randomized controlled trials[J].Respir Care，2009，54：116-124.

[10] Quon BS，Gan WQ，Sin DD.Contemporary Mangement of Acute Exacerbations of COPD：A Systematic Review Mataanalysis[J].Chest，2008，133：756-766.

[11] Matuska P，Pilarovd O，Merta Z，et al.Non-invasive ventilation support inpatients with acute exacerbation ofchronic obstructive pulmonary disease（COPD）[J].Vnitr Lek，2006，52：241-248.

[12] Putinati S，Ballerin L，Piattella M，et al.Is it possible to predict the Success of noninvasive positive pressure ventilation inacute respiratory failure due to COPD？ [J].Respir Med，2000，94：997-1001.

[13] 李芙瓊，馮承啟.慢性阻塞性肺病急性發(fā)作伴呼吸衰竭的近期療效預(yù)測指標(biāo)觀察[J].貴州醫(yī)藥，2011，35（3）：248-250.

[14] Khilnani GC，Saikia N，Banga A，et al.Non—invasive ventilation for acute exacerbation of COPD with very high PaCO2：A randomized controlled trial[J].Lung India，2010，27：125-130.

（收稿日期：2014-03-24）