徐立琴??程建萍??黃海雄

[摘要] 目的 探討醫(yī)院內(nèi)深部真菌感染情況和可能的危險因素，進(jìn)一步預(yù)防和控制院內(nèi)真菌感染。 方法 查詢和分析2011年11月～2013年12月我院發(fā)生深部真菌感染患者的具體資料。 結(jié)果 我院這二年內(nèi)發(fā)生感染的患者總數(shù)為313例，院內(nèi)真菌感染患者為51例，占16.3%，患者中絕大多數(shù)為老年人。白色念珠菌是最主要的病原菌，占所有病原菌的68.06%，其次是克柔念珠菌和熱帶念珠菌。感染部位主要是呼吸道和泌尿道，基礎(chǔ)性疾病中以呼吸道疾病和惡性腫瘤為主?；颊吒腥厩岸鄶?shù)均接受過廣譜抗生素和免疫抑制劑的治療，或者進(jìn)行過手術(shù)和侵入性治療。 結(jié)論 深部真菌院內(nèi)感染情況嚴(yán)重，應(yīng)給予高度重視，預(yù)防和控制感染的主要出路在于加強(qiáng)對醫(yī)院環(huán)境和醫(yī)護(hù)人員的管理，合理應(yīng)用抗生素等藥物，及時發(fā)現(xiàn)和治療感染患者。

[關(guān)鍵詞] 深部真菌；醫(yī)院感染；念珠菌；預(yù)防

[中圖分類號] R379 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）14-71-03

近年來，深部真菌院內(nèi)感染的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢，嚴(yán)重威脅了患者的生命健康。對于醫(yī)院感染，我們正經(jīng)歷著新的挑戰(zhàn)。對于深部真菌感染，臨床上存在著許多危險因素。有些醫(yī)院濫用廣譜抗生素，各種新型免疫抑制藥物和腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用也不合理，侵襲性治療手段開展也已經(jīng)變得很廣泛[1]。這些現(xiàn)象最終導(dǎo)致患者免疫力下降，機(jī)體內(nèi)微生態(tài)失衡，并發(fā)展成深部真菌感染。為了更好地提出有效的預(yù)防和治療措施，需要我們先找到院內(nèi)深部真菌感染的原因，故調(diào)查分析我院2011年11月～2013年12月院內(nèi)真菌感染患者的具體情況，現(xiàn)將統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

查詢我院2011年11月～2013年12月的院內(nèi)感染患者有313例，其中共有51例（16.3%）是院內(nèi)深部真菌感染。其中男29例，女22例，患者中大多數(shù)是老年人，60歲以上的患者32例，占62.7%，平均年齡70.9歲，所有患者均以衛(wèi)生部頒發(fā)的醫(yī)院內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)明確診斷，有詳細(xì)和完整的基礎(chǔ)資料可供查詢，調(diào)查方法是詳細(xì)登記和統(tǒng)計(jì)患者與深部真菌感染有關(guān)的資料，如：年齡、性別、已接受過的治療等。

1.2 基礎(chǔ)疾病

51例患者的基礎(chǔ)疾病大多數(shù)是慢性疾病，其中以慢性呼吸道疾病和惡性腫瘤為主，兩者共27例，占52.9%。其余疾病還包括慢性腎炎、血液系統(tǒng)疾病、肝硬化和手術(shù)患者等。

1.3 感染前已接受過的治療

在51例深部真菌感染患者中，有45例在感染前大量用過廣譜抗生素，且其中有超過80%的人使用了3種以上的抗生素，且應(yīng)用時間均較長。除了抗菌治療外，還有29例用過腎上腺皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療過，占56.7%。院內(nèi)常用的皮質(zhì)激素為強(qiáng)的松、地塞米松等，免疫抑制劑主要是應(yīng)用在惡性腫瘤患者的化療上。還有27例患者接受過插管、介入治療、機(jī)械通氣等醫(yī)源性操作和治療。

2 結(jié)果

2.1 真菌感染的分布

深部真菌感染的主要部位為呼吸道、泌尿道、多器官感染、消化道、腹膜等。具體分布見表1。

2.2 院內(nèi)感染的病原菌構(gòu)成比

從51例深部真菌感染患者的送檢標(biāo)本中共分離出真菌72株，其中白色念珠菌最多，其次是克柔念珠菌和熱帶念珠菌。具體菌種分布見表2。

2.3 治療及轉(zhuǎn)歸

在這51例深部真菌院內(nèi)感染患者中，只有47例接受了抗真菌藥物治療，由于沒有規(guī)范的診斷和治療方案，沒有把握好治療時機(jī)和治療劑量，導(dǎo)致治療效果不好。治愈和好轉(zhuǎn)患者共36例，占70.6%，其余均惡化或者死亡，死亡率為11.8%。

3 討論

在醫(yī)院感染中，深部真菌院內(nèi)感染所占比重正在逐步上升，而且治療和預(yù)后都較差。可是這卻沒有引起醫(yī)院和醫(yī)生足夠的重視，導(dǎo)致了感染患者住院時間延長和病情逐步惡化，病死率增高[2]。深部真菌院內(nèi)的臨床表現(xiàn)與其他感染相似，而與其他感染不同的是，深部真菌院內(nèi)感染的病死率比一般的感染要高出好幾倍，危險性較高。很多臨床醫(yī)生對此類疾病認(rèn)識不足，未能重視病原診斷，導(dǎo)致了誤診的發(fā)生。我們應(yīng)該高度重視深部真菌院內(nèi)感染，做好醫(yī)院感染的檢測工作，提高醫(yī)生對此類疾病的認(rèn)識并認(rèn)真防范和規(guī)范治療。

由于治療和預(yù)后都不理想，所以關(guān)鍵是做好深部真菌院內(nèi)感染的防控工作，這需要我們?nèi)ヌ接懘祟惛腥镜奈ｋU因素。眾所周知，真菌無論是在健康人還是病人中都廣泛存在，如人體的皮膚及黏膜中[3]。并不是所有的真菌都能致病，有些真菌對人體還有益。正常人的機(jī)體內(nèi)微生態(tài)都能保持平衡，從而使得所有的微生物數(shù)量都能維持在一定的比例上，所以凡是能使體內(nèi)微生態(tài)失衡，導(dǎo)致外源性真菌侵入或者內(nèi)源性常駐真菌大量繁殖而導(dǎo)致深部真菌感染的都可視作危險因素。

從本次調(diào)查分析看，醫(yī)院內(nèi)深部真菌感染的病原菌主要為念珠菌，其中又以白色念珠菌為主，這與相關(guān)的研究報道相一致[4]。深部真菌醫(yī)院內(nèi)感染患者多為老年人，60歲以上的患者達(dá)到32例，占62.7%，平均年齡達(dá)到70.9歲，可見老年人是該類感染的高危人群。主要原因在于老年人體質(zhì)和機(jī)體免疫功能較差，無法有效的抵抗真菌的侵襲[5-7]，所以我們應(yīng)該更加重視老年患者以防真菌感染?；A(chǔ)疾病也與深部真菌感染息息相關(guān)，本次調(diào)查的患者均患有呼吸道慢性疾病或者惡性腫瘤等疾病，說明嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病能夠削弱人的免疫力，易發(fā)生真菌感染[8]。

在感染前，這51例患者均不同程度接受過抗菌治療、激素治療、免疫抑制劑治療、侵入性醫(yī)源性操作。有45例在感染前大量用過廣譜抗生素，其中有超過80%的人使用了3種以上的抗生素，且應(yīng)用時間均較長。還有29例用過腎上腺皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療過，占56.7%。接受過插管、介入治療、機(jī)械通氣等醫(yī)源性操作和治療的患者達(dá)到27例，占52.9%。以上數(shù)據(jù)說明了廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用都是深部真菌院內(nèi)感染的危險因素?？赡艿臋C(jī)制是大量使用廣譜抗生素后，許多維持微生態(tài)平衡的細(xì)菌被殺滅，許多抗念珠菌物質(zhì)消失，最后機(jī)體微生態(tài)失衡，真菌得以大量繁殖而致病[9-11]。而且大量使用抗菌藥物和免疫抑制劑會有免疫抑制作用，導(dǎo)致機(jī)體重要器官的損傷和抗真菌能力下降，加重真菌感染[12]。而糖皮質(zhì)激素的機(jī)制是能降低白細(xì)胞超化和吞噬功能，阻止溶酶體膜的分解和酶的釋放，使得患者的免疫功能下降，增加真菌感染的機(jī)會[13-14]。而某些醫(yī)源性操作，如插管和介入治療等可將真菌帶入體內(nèi)，從而導(dǎo)致深部真菌感染的發(fā)生。

預(yù)防深部真菌院內(nèi)感染，應(yīng)從以下3個方面入手。（1）加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員的管理，提高臨床醫(yī)生對深部真菌院內(nèi)感染的認(rèn)識，合理使用廣譜抗生素，盡量減少免疫抑制劑的使用和不必要的醫(yī)源性操作，降低疾病的危險因素，做到盡早發(fā)現(xiàn)并及時使用高效的抗真菌藥物治療。（2）加強(qiáng)對患者的管理，叮囑其注意個人衛(wèi)生，盡量防止褥瘡或皮損感染。（3）加強(qiáng)院內(nèi)病房管理，禁止患有真菌感染的人做陪護(hù)，做到病房床上用品干凈清潔，空氣清新透氣，定時對病房進(jìn)行消毒。

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（收稿日期：2014-05-09）