何小萍

[摘要] 目的 探討急性心肌梗死患者冠脈內(nèi)超選擇應(yīng)用替羅非班與靜脈應(yīng)用替羅非班的臨床療效。 方法 選擇2012年1月～2013年12月期間于我院行介入治療的患者182例，其中應(yīng)用冠脈內(nèi)超聲注入替羅非班患者78例，作為觀察組；靜脈內(nèi)注入替羅非班患者104例，作為對照組。對注射替羅非班后首次以及PCI手術(shù)結(jié)束前末次即時冠狀動脈造影圖像進行分析，評估兩組患者心肌梗死溶栓治療臨床試驗（TI-MI）與TIMI心肌灌注（TMPG）的血流分級，并計算TIMI貼數(shù)計數(shù)（cTFC）。 結(jié)果 觀察組患者TI-MIⅢ級血流獲得率分別為65.38%、82.05%均明顯高于對照組患者42.30%、49.04%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（x2=5.08、14.08，P均<0.05）。觀察組TMPG Ⅲ級血流獲得率分別為60.26%、74.36%均明顯高于對照組28.84%、45.19%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（x2=7.24、9.31，P均<0.05）。觀察組注射藥物后首次及PCI術(shù)后末次cTFC分別為（37.75±7.02）幀、（27.03±6.52）幀，均低于對照組患者（51.52±9.53）幀、（42.40±8.52）幀，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=11.50、12.32，P均<0.05）。 結(jié)論 冠脈內(nèi)超選擇應(yīng)用替羅非班顯著改善冠狀動脈血流及心肌組織灌注效，從而降低PCI術(shù)后患者無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 急性心肌梗死；冠脈內(nèi)超選擇；替羅非班

[中圖分類號] R542.22 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）14-79-04

心血管疾病不僅在我國發(fā)病率極高，而且在世界范圍內(nèi)也成為危害健康的頭號疾病[1]。而急性心肌梗死因發(fā)病快，在心血管疾病中發(fā)病最急、危險最大，因而對急性心梗的搶救與治療極為重要[2]。替羅非班作為可逆性血小板表面糖蛋白拮抗劑，可明顯抑制血小板聚集積[3]。是目前國內(nèi)惟一的GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，1998年美國上市，2004年引入我國，廣泛應(yīng)用于心血管疾病的治療[4]。早期給予患者急診冠狀動脈介入治療（PCI）可挽救其生命，有效改善患者的臨床預(yù)后。本研究在2012年1月～ 2013年12月期間對在我院行介入治療的182例患者應(yīng)用療效進行對比，研究冠脈內(nèi)超選擇應(yīng)用替羅非班改善冠狀動脈血流及心肌組織灌注的效果及PCI術(shù)后患者復(fù)流現(xiàn)象，以便為臨床用藥提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月～2013年12月期間于我院行介入治療患者182例，所有患者均符合AMI的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；結(jié)合檢驗及臨床表現(xiàn)，均符合PCI適應(yīng)證，并于發(fā)病12h內(nèi)進行手術(shù)。其中應(yīng)用冠脈內(nèi)超聲注入替羅非班患者78例為觀察組（注射用鹽酸替羅非班，山東新時代藥業(yè)有限公司，H20090227，規(guī)格：12.5mg/支）；靜脈內(nèi)注入替羅非班患者104例為對照組。觀察組中男43例，女35例，年齡28～77歲，平均（62.6±6.9）歲；對照組中男61例，女43例，年齡26～80歲，平均（63.1±7.3）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

所有患者均行PCI治療并放置支架。PCI術(shù)前給予兩組患者拜阿司匹林300mg（拜爾醫(yī)藥保健有限公司，J20080078）及氯吡格雷300mg（河南天方藥業(yè)股份有限公司，H20051984）口服，阿托伐他汀80mg（輝瑞制藥有限公司，J20120050）口服；術(shù)中普通肝素（常州千紅生化制藥有限公司，H32022088）用量為50～70IU/kg，PCI術(shù)后給予患者拜阿司匹林100mg，氯吡格雷75mg，均每日1次。同時給予冠心病二級預(yù)防治療藥物。

觀察組患者PCI術(shù)中應(yīng)用冠脈內(nèi)超聲輔助，在導(dǎo)絲通過病變后并用血栓抽吸導(dǎo)管于病變近段至遠(yuǎn)段反復(fù)抽吸2～3次后，再次送入aa血栓抽吸導(dǎo)管至閉塞段前冠狀動脈內(nèi)以10μg/kg在5～10min內(nèi)推注，繼之以0.15μg/（kg·min）維持靜脈泵入36h。對照組患者在PCI開始時給予替羅非班10μg/kg靜脈注射3min，作為人體負(fù)荷量。后以替羅非班0.15μg/（kg·min）靜脈滴注，維持時間36h。

1.3 觀察指標(biāo)

對注射替羅非班后首次、PCI手術(shù)結(jié)束前末次即時冠狀動脈造影進行分析，評估兩組溶栓治療臨床試驗（TI-MI）與TIMI心肌灌注（TMPG）的血流分級，并計算TIMI貼數(shù)計數(shù)（cTFC） [4]。TIMI血流分級標(biāo)準(zhǔn)為：0級（無灌注）：血管閉塞遠(yuǎn)端無前向血流；1級（滲透而無灌注）：造影劑部分通過閉塞部位，但不能充盈遠(yuǎn)端血管；2級（部分灌注）：造影劑可完全充盈冠狀動脈遠(yuǎn)端，但造影劑充盈及清除的速度較正常冠狀動脈延緩；3級（完全灌注）：造影劑完全、迅速充盈遠(yuǎn)端血管并迅速清除。TIMI 0級和1級表明冠狀動脈未再通；TIMI 2級和3級表明冠狀動脈再通（再灌注）。心肌灌注TMPG的分級標(biāo)準(zhǔn)為：0級為造影劑未進入心肌微血管；1級為造影劑緩慢進入心肌微血管，但不能排出，經(jīng)X光可見滯留于心肌；2級為造影劑緩慢進入微血管并延遲排空；3級為快速進入心肌微血管并快速排空。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均通過SPSS17.0統(tǒng)計軟件處理。計數(shù)資料以百分比表示，采用x2檢驗；計量資料以（）表示，兩樣本間均數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者心肌梗死溶栓治療臨床試驗（TI-MI）血流分級比較

注射替羅非班后首次以及PCI手術(shù)結(jié)束前末次即時冠狀動脈造影圖像顯示，觀察組患者TI-MIⅢ級血流獲得率分別為65.38%、82.05%均明顯高于對照組患者42.30%、49.04%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（x2=5.08、14.08，P均<0.05）。見表1～2。

2.2 兩組心肌灌注（TMPG）血流分級比較

注射替羅非班后首次以及PCI手術(shù)結(jié)束前末次即時冠狀動脈造影圖像顯示，觀察組TMPGⅢ級血流獲得率分別為60.26%、74.36%均明顯高于對照組28.84%、45.19%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（x2=7.24、9.31，P均<0.05）。見表3～4。

2.3 注射藥物前cTFC兩組比較

觀察組注射藥物后首次及PCI術(shù)后末次cTFC分別為（37.75±7.02）幀、（27.03±6.52）幀，均低于

觀察組患者（51.52±9.53）幀、（42.40±8.52）幀，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=11.50、12.32，P均<0.05）。見表5。

3 討論

鹽酸替羅非班靜脈內(nèi)全身給藥需要10～30min才能達到血漿濃度高峰，具有起效時間延擱[6]，且靜脈內(nèi)全身給藥有首過代謝，進入冠狀動脈病變處的藥物濃度減低，降低其作用效果。另外，由于急性心肌梗死時靶病變相關(guān)血管（IRA）大多無前向血流，靜脈內(nèi)全身給藥時藥物較難到達冠狀動脈病變處。國內(nèi)外有研究證實冠狀動脈內(nèi)局部應(yīng)用是一種更好的方法[7]。對于急性（ST-elevation myocardial infarction，STEMI）行急診（percutaneous coronary intervention，PCI）治療的患者，冠狀動脈內(nèi)應(yīng)用鹽酸替羅非班與靜脈內(nèi)應(yīng)用相比可以獲得更好的即刻造影結(jié)果，并能提高臨床預(yù)后，而并不增加出血事件及其他不良事件的發(fā)生[8-9]。

然而，新近有研究證明[10]，在STEMI患者冠脈內(nèi)給予GPⅡb/Ⅲa拮抗劑雖然可以降低心衰的發(fā)生率，但并不比常規(guī)靜脈途徑給藥進一步降低死亡或者再梗的發(fā)生率。

當(dāng)前國內(nèi)外已發(fā)表的臨床研究所報道的有關(guān)血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑（包括鹽酸替羅非班）的應(yīng)用主要是通過靜脈內(nèi)全身給藥或通過指引導(dǎo)管在冠狀動脈口處給藥，加上閉塞的冠狀動脈血流中止，使得冠狀動脈血管難以保證足夠的藥物濃度，從而影響了該藥物作用的充分發(fā)揮[11]。目前有關(guān)血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑直接在冠狀動脈閉塞處給藥的臨床研究罕見報道[12]。本研究旨在通過血栓抽吸導(dǎo)管直接在冠狀動脈閉塞段內(nèi)注入鹽酸替羅非班，使閉塞血管及閉塞病變處保證了足夠的血藥濃度，使得相關(guān)藥物的作用得以充分發(fā)揮，從而提高了治療的效果，并可使相關(guān)的不良反應(yīng)進一步減少。在PCI術(shù)中，尤其是STEMI患者，極易發(fā)生急性血栓事件，病情危急，甚至引起患者死亡。采用替羅非班于冠脈內(nèi)直接注入，可立即解決血栓事件，提高手術(shù)的成功率。

本次研究顯示，觀察組患者TI-MIⅢ級血流獲得率均明顯高于對照組患者；觀察組TMPGⅢ級血流獲得率均明顯高于對照組。觀察組注射藥物后首次及PCI術(shù)后末次cTFC分別為（37.75±7.02）幀、（27.03±6.52）幀，均低于觀察組患者。通過超選擇性冠狀動脈閉塞病變處給藥，保證病變處足夠的血藥濃度，減少罪犯冠狀動脈內(nèi)無復(fù)流或慢血流的發(fā)生，從而提高急性心肌梗死患者再灌注，達到改善患者的預(yù)后的目的。這表明冠脈內(nèi)超選擇應(yīng)用替羅非班顯著改善冠狀動脈血流及心肌組織灌注效果，降低PCI術(shù)后患者無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2014-05-08）