劉 偉，倪建龍，王 民

(西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院骨科，陜西西安710061)

在我國，隨著人口呈老齡化的發(fā)展，交通事故的增多，股骨粗隆間骨折的發(fā)病率隨之升高，約占全身骨折的3%～4%，女性多于男性，這是因為女性絕經后骨量丟失較快，引起骨強度下降所導致。股骨粗隆間骨折愈合率高，但是易發(fā)生髖內翻，高齡患者長期臥床易引起多種并發(fā)癥，甚至死亡，病死率為15%～20%。為能使患者改善關節(jié)功能、早期下床活動，特別是老年患者，減少因長期臥床引起的并發(fā)癥，降低病死率，在患者全身條件允許的情況下，因盡早手術治療。傳統(tǒng)治療方法多以釘板系統(tǒng)為主，手術創(chuàng)傷大，患者恢復慢。近年來，隨著髓內釘技術的發(fā)展，髓內釘已成為治療老年股骨粗隆間骨折的理想選擇。本研究回顧性分析我院使用PFNA-Ⅱ治療老年股骨粗隆間骨折30例患者的臨床資料，效果滿意，報告如下。

1.1 一般資料

西安交通大學第一附屬醫(yī)院骨科2012-10～2013-04使用PFNA-Ⅱ治療老年股骨粗隆間骨折患者共30例，男12例，女18例，年齡65～87歲，平均71.2歲，術前均能自行獨立行走，且排除病理性骨折。受傷原因：自行摔傷25例，交通傷5例。其中合并高血壓、糖尿病、冠心病等內科疾病26例，合并同側橈骨遠端骨折1例。骨折按Evans分型：Ⅱ型2例，Ⅲ型15例，Ⅳ型13例。

1.2 術前評估及處理

所有患者入院后均給予皮牽引，并請相關內科會診，調整全身情況至能耐受手術及麻醉，同時積極做好術前準備，經得家屬同意并簽字后盡快手術。手術時間為傷后3～10 d，平均5.2 d。

1.3 手術方法

采用全麻或連續(xù)硬膜外麻醉，患者仰臥位，雙下肢連接于專用牽引床，健側肢體屈膝屈髖外展，患肢伸直并內收約10°～15°，C型臂透視情況下閉合復位骨折，復位滿意后常規(guī)消毒鋪巾。觸及大轉子，在其上方約5～8 cm處作一長約5 cm縱行切口，縱行分離臀中肌纖維，顯露大轉子尖，于大轉子的尖端或稍內側鉆入導針，旋入導針時導針尾端應盡可能貼近軀干，高速電鉆小心打開股骨髓腔，為了防止骨塊移位，不可側方擺動或過度暴力，擴髓完畢后將主釘插入，再次透視以確定骨折復位情況，接著組裝瞄準臂并入螺旋刀片的導針，透視下正位上導針的位置應該在股骨頸的下半部分，導針盡量插入股骨頭但離關節(jié)面至少5 mm，側位上位于股骨頸的中央。導針位置確定后，測深、擴髓，順導針將螺旋刀片錘擊進入直至接近股骨頭的軟骨下，正側位透視確定螺旋刀片尖部應在股骨頭關節(jié)面下10～15 mm處。正確安裝螺旋刀片后，安裝遠端定位器，鉆孔置人遠端鎖釘。

1.4 術后處理及隨訪

術后預防性使用抗菌素48～72 h，并于術后12 h開始使用利伐沙班或低分子肝素預防下肢深靜脈血栓形成。術后當天即鼓勵患者開始股四頭肌等長收縮鍛煉及踝關節(jié)背伸跖屈鍛煉，術后第3天可坐于床沿行屈髖屈膝鍛煉，下地時間根據(jù)患者骨折情況及骨質疏松情況決定，一般鼓勵患者術后2周可不負重下地活動，術后6～8周部分負重功能鍛煉，骨折愈合后完全負重行走。所有患者均預約至門診攝片復查，并結合電話隨訪及問卷調查。髖關節(jié)功能按Harris功能評分系統(tǒng)[1]，從疼痛程度、關節(jié)功能和活動三方面進行評估：總分為100分，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，<70分為差。

2 結果

本組30例患者中除1例因骨折粉碎嚴重，術中有限切開復位外，其余29例全部閉合復位。手術時間34～85 min，平均41.5 min，術中出血量50～300 mL，平均150 mL。除1例有限切開復位患者術中輸懸浮紅細胞2 U，其余患者術中術后均未輸血。所有患者于術后3 d、1個月、3個月、6個月及1年拍攝雙髖正位和患髖蛙式位X線片，了解骨折復位情況、內固定位置及骨折愈合情況。圖1和圖2為兩例典型患者術前和術后X線片。所有患者獲得隨訪，平均隨訪時間為12.5個月(6～18個月)，1例患者于術后3個月因心梗死亡，其余所有患者均獲得骨性愈合，平均愈合時間為12.4周(11～15周)。所有患者至末次隨訪時，均無明顯髖內翻及髖外翻畸形，無傷口感染及內固定相關并發(fā)癥。2例患者術后出現(xiàn)大腿前外側疼痛，經藥物治療及理療后好轉。術后6個月髖關節(jié)功能Harris評分平均91.3±11.5分，其中優(yōu)20例，良7例，中2例，優(yōu)良率93%。

圖1典型病例1(患者男，78歲，左側股骨粗隆間骨折(分型：EvansIII型)，術前(左圖)及術后(右圖)X線片。)

圖2典型病例2(患者女，80歲，右側股骨粗隆間骨折(分型：EvansIV型)，術前(左圖)及術后(右圖)X線片。)

3 討論

股骨粗隆間骨折在臨床上比較常見，發(fā)生率隨著人口老齡化逐漸增高，保守治療多需要長期臥床，由此可能帶來很多嚴重威脅生命的并發(fā)癥。早期手術治療是減少并發(fā)癥、提高生活質量的重要方法，也逐漸為大多數(shù)患者接受[2]。

以往的觀點認為動力髖螺釘(DHS)是治療粗隆間骨折的“金標準”，但越來越多的研究[3-5]報告以PFNA為代表的髓內固定系統(tǒng)是治療股骨粗隆間骨折的理想固定方式，尤其對骨質疏松性老年股骨粗隆間骨折、不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折及合并癥較多的老年患者。生物力學研究[6]也表明髓內系統(tǒng)的力學軸線更靠近人體中心，因此從理論上來講其力學特性更優(yōu)于髓外固定系統(tǒng)。

PFNA-Ⅱ是AO組織針對亞洲患者特別研發(fā)的一種髓內釘內固定系統(tǒng)[7-9]，它保留了原有PFNA的特點，還根據(jù)亞洲患者的特殊解剖結構加以改進，主要改進有：⑴主釘?shù)耐馄怯稍瓉淼?°降至5°，可從大轉子尖進針，確保主釘遠端位于髓腔正中央，降低了主釘遠端撞擊股骨干的風險。⑵主釘近端縮短了45 mm，螺旋刀片尾帽減少2.5 mm，減少釘與軟組織的摩擦。⑶主釘近端外側壁由圓形改進為平面設計，減少對外側壁的壓力，降低了主釘對股骨內側皮質的撞擊的可能，減少了主釘插入髓腔時，骨折復位丟失的概率。

PFNA-Ⅱ在臨床的操作較之前的DHS等髓外固定系統(tǒng)簡單，手術時間短，主要步驟多在30 min左右完成，本組所有患者平均手術時間為41.5 min。術中出血少，手術切口小，對患者影響小，有利于術后恢復，本組患者除1例術中輸血外，其余患者術中術后均未輸血，平均出血量僅為150 mL。本組所有患者均在術后2周左右離床活動，早期功能鍛煉，有效減少因長期臥床所致的褥瘡、墜積性肺炎等并發(fā)癥，降低了死亡率，對老年股骨粗隆間骨折患者較為適用。本組有2例患者術后出現(xiàn)大腿疼痛，這可能與主釘過長、近端主釘對股骨外側壁壓力過大及螺旋刀片打入時的軟組織嵌入有關，但具體的原因還有待進一步及個體化的研究[10]。

綜上所述，PFNA-Ⅱ具有創(chuàng)傷小，恢復快，并發(fā)癥少等優(yōu)點，臨床療效滿意，是治療老年股骨粗隆間骨折的理想選擇。但本研究病例數(shù)相對較少，觀察時間相對較短，遠期療效有待更多病例及更長時間的隨訪觀察。

參考文獻：

[1]Harris WH.Traumatic of the hip after dislocation and acetabular fracture;Treatmeant by mold arthroplasty[J].J Bone Joint Surg,1969,51(4):737-755.

[2]張保中,邱貴興.高齡股骨轉子間骨折的手術治療[J].中華創(chuàng)傷雜志,2005，21(8):582-594.

[3]董勝利.DHS和PFNA在成年人股骨粗隆間骨折中應用療效對比分析[J].陜西醫(yī)學雜志,2011,40(7):843-844.

[4]牛榮,郭躍進.不同內固定方法治療老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折的臨床觀察[J].陜西醫(yī)學雜志,2013,42(8):1009-1010.

[5]李明輝,彭昊,劉洋.亞洲型股骨近端防旋髓內釘治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效[J].中華老年醫(yī)學雜志,2013,32(7):757-760.

[6]Yuan GX,Shen YH,Chen B,et al.Biomechanical comparison of internal fixations in osteoporotic intertrochanteric fracture.A finite element analysis[J].Saudi Med J,2012,33:732-739.

[7]Soucanye de Landevoisin E,Bertani A,Candoni P,et al.Proximal femoral nail antirotation (PFN-ATM) fixation of extra-apsular proximal femoral fractures in the elderly:retrospective study in 102 patients[J].Orthop Traumatol Surg Res,2012,98(3):288-295.

[8]Macheras GA,Koutsostathis SD,Galanakos SE,et al.Does PFNA II avoid lateral cortex impingement for unstable peritrochanteric fractures?[J].Clin Orthop Relat Res,2012,470:3067-3076.

[9]周凱華,劉豐,潘福根.股骨近端防旋髓內釘-II在股骨粗隆間骨折的應用[J].中華關節(jié)外科雜志(電子版),2011,5(2):232-235.

[10]Pu JS,Liu L,Wang GL,et al.Results of the proximal femoral nail antirotation (PFNA) in elderly Chinese patients[J].Int Orthop,2009,33(5):1441-1444.