楊立新

[摘要] 目的 探討加強(qiáng)院前急救人員培訓(xùn)對(duì)心肺復(fù)蘇技術(shù)的影響。 方法 對(duì)比首鋼醫(yī)院院前急救站2008年1月～2009年12月與2011年1月～2012年12月院前心肺復(fù)蘇技術(shù)。 結(jié)果 兩組胸外按壓開(kāi)始時(shí)間、球囊面罩給氧開(kāi)始時(shí)間、電除顫開(kāi)始時(shí)間和心電監(jiān)護(hù)開(kāi)始時(shí)間有顯著性差異（P<0.01）。 結(jié)論 加強(qiáng)急救人員培訓(xùn)、提高協(xié)作能力是縮短心肺復(fù)蘇技術(shù)開(kāi)始時(shí)間的有效方法。

[關(guān)鍵詞] 心肺復(fù)蘇；技術(shù)培訓(xùn)及演練；縮短搶救時(shí)間

[中圖分類(lèi)號(hào)] R459.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）24-0152-03

院前急救是醫(yī)療和社會(huì)保障的重要組成部分，在急救醫(yī)療體系中占據(jù)非常重要的地位。盡管及時(shí)發(fā)現(xiàn)、盡早復(fù)蘇、盡快基礎(chǔ)生命支持是提高復(fù)蘇成功率的關(guān)鍵這一理念已得到公認(rèn)，并做了各種各樣的努力，但是直至目前心肺復(fù)蘇生存率仍然很低，院外約1.5%，院內(nèi)約10%。為提高院外心肺復(fù)蘇成功率，我站加強(qiáng)了心肺復(fù)蘇技術(shù)培訓(xùn)及演練。本文通過(guò)對(duì)首鋼醫(yī)院院前急救站2008年1月～2009年12月（培訓(xùn)前）與2011年1月～2012年12月（培訓(xùn)后）現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇術(shù)時(shí)間的對(duì)比分析，旨在探討加強(qiáng)心肺復(fù)蘇術(shù)培訓(xùn)對(duì)心肺復(fù)蘇技術(shù)開(kāi)始實(shí)施時(shí)間的影響。

1資料與方法

1.1一般資料

分別抽取2008年1月～2009年12月與2011年1月～2012年12月首鋼醫(yī)院院前急救站現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇病例170例，其中男 96例，女 74例，年齡21～80歲，平均（75±6）歲；病因：心血管疾病 58%、肺心病19%、腦血管病13%、急性中毒7%，其他3%。實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)搶救對(duì)象全部符合心跳呼吸驟停診斷標(biāo)準(zhǔn)：表現(xiàn)為呼吸、心跳停止，意識(shí)喪失，突發(fā)面色青紫或蒼白、或抽搐，脈搏消失、血壓測(cè)不出。在現(xiàn)場(chǎng)時(shí)已出現(xiàn)尸斑、僵硬及家屬放棄搶救者不予納入。搶救措施以《2005美國(guó)心臟學(xué)會(huì)心肺復(fù)蘇與心血管急救指南》為原則即刻開(kāi)始心肺復(fù)蘇（2011年后搶救措施以《2010美國(guó)心臟學(xué)會(huì)心肺復(fù)蘇與心血管急救指南》為原則）。

1.2研究方法

將2008年1月～2009年12月間現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇 78例 設(shè)為A組，將培訓(xùn)1年后2011年1月～2012年12月間現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇92例設(shè)為B組，以急救車(chē)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間為0時(shí)，分別統(tǒng)計(jì)兩組急救技術(shù)開(kāi)始應(yīng)用時(shí)間。

1.3觀察指標(biāo)

比較兩組患者的心肺復(fù)蘇操作開(kāi)始時(shí)間。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS11.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)，P<0.01表示有顯著性差異。

2結(jié)果

A、B兩組患者的胸外按壓開(kāi)始時(shí)間、球囊面罩給氧開(kāi)始時(shí)間、電除顫開(kāi)始時(shí)間和心電監(jiān)護(hù)開(kāi)始時(shí)間比較，均有顯著性差異（P<0.01）。見(jiàn)表1。

3討論

院前心肺復(fù)蘇術(shù)是急救工作的重點(diǎn)，體現(xiàn)了急救水平的高低。由于院外心肺復(fù)蘇時(shí)參與的急救人員少、救治儀器不到位、現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境復(fù)雜，直至目前其復(fù)蘇成功率仍很低。由于院外心肺復(fù)蘇的特殊性，因此注重效率和細(xì)節(jié)是非常重要的。據(jù)此特點(diǎn)，在業(yè)務(wù)培訓(xùn)基礎(chǔ)上，尤其加強(qiáng)了醫(yī)生、護(hù)士、司機(jī)三方人員在搶救中密切協(xié)作的訓(xùn)練?！?010美國(guó)心臟學(xué)會(huì)心肺復(fù)蘇與心血管急救指南》指出，心血管急救成人生存鏈包括：①立即識(shí)別心臟驟停并啟動(dòng)急救系統(tǒng)盡早進(jìn)行心肺復(fù)蘇，著重于胸外按壓；② 快速除顫； ③有效的高級(jí)生命支持；④ 綜合的心臟驟停后治療[1]。對(duì)于院前心肺復(fù)蘇搶救，前三點(diǎn)尤其重要。據(jù)此原則具體培訓(xùn)如下。

3.1立即識(shí)別心臟驟停并啟動(dòng)急救系統(tǒng)

心肺復(fù)蘇開(kāi)始時(shí)間是復(fù)蘇成功的關(guān)鍵，越早越好。研究表明、通過(guò)簡(jiǎn)單的詢問(wèn)患者“是否能夠應(yīng)答”以及“呼吸是否正?！笨蛇M(jìn)行快速病情識(shí)別。如果這兩個(gè)答案都是負(fù)面的，則患者心臟停搏的危險(xiǎn)性很高[2]。據(jù)此觀點(diǎn)，培訓(xùn)中強(qiáng)調(diào)出車(chē)途中電話詢問(wèn)病情。對(duì)心臟停搏高?；颊邉t囑咐家屬注意清理患者口腔異物，避免誤吸，取出假牙，解開(kāi)患者衣扣、皮帶，清理現(xiàn)場(chǎng)，騰出搶救空間，備出電源插口，并于路邊接車(chē)，同時(shí)途中通知護(hù)士準(zhǔn)備好除顫器、球囊面罩、口咽通氣管及心電監(jiān)護(hù)儀等復(fù)蘇器械。對(duì)突發(fā)意識(shí)喪失、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失、嘆息樣呼吸或呼吸停止符合心跳呼吸驟停診斷標(biāo)準(zhǔn)者，則建議患者周?chē)行姆螐?fù)蘇能力人員即刻開(kāi)始心肺復(fù)蘇。第一時(shí)間啟動(dòng)搶救流程，為心肺復(fù)蘇的成功打下基礎(chǔ)。

3.2 盡早進(jìn)行心肺復(fù)蘇，著重于胸外按壓

針對(duì)院外心肺復(fù)蘇的特點(diǎn)，業(yè)務(wù)培訓(xùn)中加強(qiáng)醫(yī)生、護(hù)士、司機(jī)分工合作，將胸外心臟按壓、開(kāi)放氣道、人工呼吸認(rèn)同為三項(xiàng)操作，分工協(xié)作、同時(shí)進(jìn)行，而不僅僅是遵從c-a-b程序，順序進(jìn)行。

對(duì)心跳呼吸驟停的高?；颊撸竭_(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，醫(yī)生、護(hù)士、司機(jī)及家屬共同攜帶搶救箱、心電圖機(jī)、除顫器、球囊面罩、口咽通氣管及心電監(jiān)護(hù)儀到患者身邊，而不只是常規(guī)攜帶氧氣袋、搶救箱及心電圖機(jī)。到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后醫(yī)生判斷病情時(shí)，護(hù)士清除患者口腔異物并準(zhǔn)備除顫器，司機(jī)準(zhǔn)備球囊面罩、口咽通氣管。對(duì)心跳呼吸停止者，醫(yī)生、護(hù)士及司機(jī)立即將患者置于復(fù)蘇體位，之后醫(yī)生即刻給予胸外心臟按壓，同時(shí)護(hù)士完成開(kāi)放氣道工作。司機(jī)給予球囊面罩給氧。因事先患者家屬已將現(xiàn)場(chǎng)清理出搶救空間，初步清理了患者口腔異物，取出假牙，解開(kāi)了衣扣、皮帶，進(jìn)一步減少了胸外按壓開(kāi)始時(shí)間。

3.3快速除顫

據(jù)研究，心臟驟停最常見(jiàn)和最初發(fā)生的心律失常為室顫，電擊除顫是終止室顫的最有效方法。隨時(shí)間推移，成功除顫的機(jī)會(huì)迅速下降。如能在室顫1 min內(nèi)電擊除顫。存活率近90%，4～6 min內(nèi)存活率為50%，每延長(zhǎng)1 min除顫，除顫成功率降低10%[3]。據(jù)此，培訓(xùn)中對(duì)有心跳呼吸驟?？赡苷邉t第一時(shí)間將除顫器帶至患者身邊，醫(yī)生判斷病情時(shí)，護(hù)士準(zhǔn)備好除顫器，并涂上導(dǎo)電糊，之后立即交由醫(yī)生進(jìn)行除顫器心電示波進(jìn)一步判斷病情，對(duì)室顫者立即除顫。而不是常規(guī)分三次完成除顫工作：先示波，再涂導(dǎo)電糊，之后再示波、除顫，使除顫更早完成。

3.4開(kāi)放氣道，人工通氣

目前心肺復(fù)蘇通氣方式主要包括口對(duì)口人工呼吸法、氣管插管通氣法和氣囊面罩通氣法，其中口對(duì)口人工呼吸法因存在交叉感染的可能，實(shí)際操作中難以實(shí)施。氣管插管通氣法雖然是常規(guī)的搶救治療措施之一，但在實(shí)際搶救實(shí)踐中由于插管過(guò)程較復(fù)雜而處理失當(dāng)，降低了復(fù)蘇成功率[4，5]。使用氣囊面罩通氣法操作便捷，技術(shù)要求較低[6，7]，因此，使用氣囊-面罩通氣法對(duì)心臟驟停患者的復(fù)蘇搶救是最出色的。培訓(xùn)中，我院選擇氣囊面罩通氣法人工通氣，縮短了人工通氣開(kāi)始時(shí)間。

《2005美國(guó)心肺復(fù)蘇與心血管急救指南》指出，除非建立人工氣道或除顫，中斷心臟按壓的時(shí)間不得超過(guò)10秒，檢查脈搏和人工吹氣也應(yīng)在10秒內(nèi)完成，過(guò)多中斷按壓會(huì)致使冠脈和腦血流中斷，復(fù)蘇成功率明顯降低。兩人以上在場(chǎng)時(shí)，應(yīng)相互替換以免因體力下降致心肺復(fù)蘇質(zhì)量下降，每2分鐘或每5個(gè)周期CPR（即5個(gè)30次按壓和兩次人工呼吸）后再更換按壓者，而且應(yīng)在5秒內(nèi)完成[8]。培訓(xùn)中要求醫(yī)生判斷病情時(shí)，護(hù)士完成清除口腔異物開(kāi)放氣道工作。除顫之后，醫(yī)生繼續(xù)胸外心臟按壓，司機(jī)給予球囊面罩給氧。護(hù)士完成連通心電監(jiān)護(hù)、開(kāi)放靜脈通路工作，之后醫(yī)生根據(jù)病情給予相應(yīng)藥物治療以及氣管插管、心電圖記錄。為保證胸外按壓效果，復(fù)蘇中醫(yī)、護(hù)、司交叉進(jìn)行胸外心臟按壓、球囊面罩給氧通氣工作，并注意觀察氣道情況，隨時(shí)清除口腔異物。復(fù)蘇操作中實(shí)施面罩給氧操作者位于患者頭部，另外兩人位于患者左右兩側(cè)。胸部按壓更換人員時(shí)選擇30次胸外心臟按壓后進(jìn)行，與對(duì)面人員面對(duì)面交換而非左右更換，以避免按壓移位及停頓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，保證復(fù)蘇效果。

3.5加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察病情變化

心電監(jiān)護(hù)是了解患者心電情況、指導(dǎo)搶救用藥、決定是否電復(fù)律等不可缺少的措施。弗拉明翰（Framinghan）的一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)26年的前瞻性研究表明，75%的猝死為心臟性猝死（SCD），SCD的原因可能是室性心動(dòng)過(guò)速、室顫、心臟停搏或非心律失常性原因所致。SCD嚴(yán)重威脅著人類(lèi)的健康與生命，是21世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)面臨的最嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)之一，其發(fā)生率一直居高不下，近年來(lái)還有升高的趨勢(shì)[9]。盡早心電監(jiān)護(hù)，可以及時(shí)掌握患者病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常，及時(shí)處理。另外需要注意的是，雖然電擊除顫是心肺復(fù)蘇的有效手段，但對(duì)于心電一機(jī)械分離或心室停頓患者電擊除顫可引起副交感神經(jīng)介質(zhì)釋放，進(jìn)一步降低心臟自動(dòng)恢復(fù)的可能性，減少心臟驟停的成功率。據(jù)此原則，培訓(xùn)中強(qiáng)調(diào)盡早實(shí)施心電監(jiān)護(hù)，為及時(shí)發(fā)現(xiàn)并正確處理心律失常提供了保障。

院前急救的重要性遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出很多人的想象，根據(jù)美國(guó)及我國(guó)的臨床資料，西方國(guó)家猝死目前約占心血管病死亡率的20%，在北美和歐洲每年都有60余萬(wàn)人發(fā)生猝死。我國(guó)每年有180萬(wàn)人發(fā)生猝死，平均每3分鐘有3.4人因各種原因的疾病而猝死。且大量臨床資料表明，因病死于院外者占72%～80%，需要進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)緊急復(fù)蘇的患者大大多于院內(nèi)[10]。目前，我國(guó)的心肺復(fù)蘇生存率很低，現(xiàn)場(chǎng)緊急復(fù)蘇的生存率更低。然而，有調(diào)查表明，基層醫(yī)生心肺復(fù)蘇操作程序正確率只有20.8 %。2010心肺復(fù)蘇指南建議進(jìn)行“培訓(xùn)，實(shí)施，團(tuán)隊(duì)”，考慮心肺復(fù)蘇技能的掌握與定期進(jìn)行培訓(xùn)有關(guān)[11]。應(yīng)每2年甚至更短時(shí)間就要進(jìn)行一次心肺復(fù)蘇培訓(xùn)，以促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員掌握心肺復(fù)蘇知識(shí)并能夠熟練操作[12]。只有不斷提高院前急救人員的心肺復(fù)蘇技能，給予患者高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇，才能及時(shí)有效地?fù)尵刃呐K驟停患者的生命，改善預(yù)后。

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（收稿日期：2013-12-09）