劉艷+韓陽麗

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2014.14.13

摘 要 目的：探討剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的分娩方式。方法：回顧性分析130例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦的分娩方式。結(jié)果：130例孕婦中陰道分娩13例，再次剖宮產(chǎn)117例。結(jié)論：剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩符合試產(chǎn)條件者應(yīng)給予試產(chǎn)，以降低剖宮產(chǎn)率。

關(guān)鍵詞 剖宮產(chǎn) 再次妊娠 分娩方式

Analysis of the delivery mode in 130 cases with subsequent pregnancy after cesarean surgery

Liu Yan1，Han Yangli2

Departments of Obstetrics and Gynecology of the First People's Hospital of Huocheng country in Yili，Xinjiang，8300001

Women and Children Health Care Hospital of Huocheng country in Yili，Xinjiang2

Abstract Objective：To investigate the delivery mode of subsequent pregnancy after cesarean.Methods：A retrospective analysis of 130 cases of delivery mode of subsequent pregnancy after cesarean.Results：In 130 cases of pregnant women，13 cases of vaginal delivery，117 cases had cesarean section again.Conclusion：If the subsequent pregnancy puerpera after cesarean meets the trial production conditions ，they should be given trial production，in order to reduce the rate of cesarean section.

Key words Cesarean section；Subsequent pregnancy；Delivery mode

近年來國(guó)內(nèi)剖宮產(chǎn)率不斷上升，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠也不斷增加。據(jù)報(bào)告，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠剖宮產(chǎn)率為85.7%～92.5%[1]。如何恰當(dāng)處理剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的孕婦越來越受到產(chǎn)科醫(yī)生的關(guān)注。本文對(duì)我院產(chǎn)科130例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩孕婦的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以探討剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的分娩方式，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2010年1月-2012年1月收治分娩產(chǎn)婦1 273例，其中陰道分娩617例（48.5%），剖宮產(chǎn)656例（51.5%），剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠130例占同期分娩總數(shù)10.2%（130/1 273），均為子宮下段橫切口，剖宮產(chǎn)后再次妊娠中陰道分娩10%（13/130），再次剖宮產(chǎn)90%（117/130），再次剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮不完全破裂9.4%（11/117），發(fā)現(xiàn)子宮破裂1.7%（2/117）。

方法：所有孕婦入院時(shí)嚴(yán)格進(jìn)行各項(xiàng)產(chǎn)前檢查，對(duì)臨產(chǎn)、宮頸評(píng)分>5分、超聲提示瘢痕厚度>35mm孕婦及家屬愿意承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)且無陰道分娩禁忌的孕婦進(jìn)行陰道試產(chǎn)，在試產(chǎn)過程中密切觀察產(chǎn)程，產(chǎn)程中采用胎心監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行全程式監(jiān)護(hù)，一旦發(fā)生頭盆不稱、先兆子宮破裂等影響分娩的緊急情況，則立即行剖宮產(chǎn)術(shù)。不同意試產(chǎn)或無陰道試產(chǎn)指征者均擇期再次剖宮產(chǎn)。

結(jié) 果

陰道分娩13例，年齡19～44歲，孕周36～40周，孕次2～5次，產(chǎn)次1～3次，距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間3～8年，出血量100～400ml。再次剖宮產(chǎn)117例，年齡19～44歲，孕周36～42+1周，孕次2～5次，產(chǎn)次1～3次，距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間1～13年，出血量300～400ml。

新生兒情況：陰道分娩組新生兒體重2 300～3 500g，再次剖宮產(chǎn)組體重2 500～4 200g，出生Apgar評(píng)分組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

討 論

首次剖宮產(chǎn)指征的改變及再次剖宮產(chǎn)率的增加是剖宮產(chǎn)率上升的重要原因。剖宮產(chǎn)后再次妊娠時(shí)應(yīng)該進(jìn)行陰道分娩還是剖宮產(chǎn)，這一爭(zhēng)論長(zhǎng)期以來未得出統(tǒng)一的定論。現(xiàn)代剖宮產(chǎn)方法的不斷改進(jìn)，無菌技術(shù)的日益發(fā)展，先進(jìn)的監(jiān)護(hù)手段，產(chǎn)科醫(yī)師技術(shù)的提高，逐漸放寬的剖宮產(chǎn)指征以及不斷擴(kuò)大的相對(duì)指征，都是導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率升高的原因。另外，剖宮產(chǎn)后的婦女進(jìn)行再次妊娠和分娩時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)子宮瘢痕破裂的嚴(yán)重并發(fā)癥。而人們對(duì)于分娩的結(jié)局期望值通常過高，醫(yī)務(wù)人員為了降低產(chǎn)婦發(fā)生子宮瘢痕破裂的風(fēng)險(xiǎn)率，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，而將瘢痕子宮作為再次剖宮產(chǎn)的指征，向孕婦及其家屬交代病情時(shí)，充分尊重患者的選擇權(quán)益，對(duì)孕婦及家屬的剖宮產(chǎn)要求均接受，所以增加了剖宮產(chǎn)率。

剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠時(shí)，分娩方式的選擇應(yīng)慎重，只要掌握適應(yīng)證，應(yīng)提倡陰道試產(chǎn)。有研究結(jié)果顯示，存在剖宮產(chǎn)史的孕婦，如果已不存在前次剖宮產(chǎn)的指征，并且是子宮下段橫切口，應(yīng)采用與正常孕婦相似的方式，對(duì)此次妊娠給予陰道試產(chǎn)的機(jī)會(huì)[2]。剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩的適應(yīng)證：①與前次剖宮產(chǎn)的時(shí)間間隔>2年；②不存在前次剖宮產(chǎn)指征，并且未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征；③無妊娠并發(fā)癥；④前次的剖宮產(chǎn)術(shù)采用的是子宮下段切口，并且子宮切口愈合好，未發(fā)生產(chǎn)后感染，B超檢測(cè)顯示子宮下段前壁完好無損，瘢痕厚度>3mm；⑤宮頸成熟好，無頭盆不稱；⑥有較好的醫(yī)療監(jiān)護(hù)設(shè)備，具備隨時(shí)手術(shù)、輸血和搶救條件。具備上訴適應(yīng)證者，應(yīng)給予陰道試產(chǎn)。由此可見，過度害怕子宮破裂而選擇再次剖宮產(chǎn)并沒有必要。

嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征是降低再次剖宮產(chǎn)率的關(guān)鍵。本組研究中，再次剖宮產(chǎn)占瘢痕子宮的90%，占同期剖宮產(chǎn)的17.8%，改變這種結(jié)局首先產(chǎn)前詳盡個(gè)體化評(píng)估，評(píng)估包括詳細(xì)了解前次剖宮產(chǎn)的具體指征、手術(shù)切口、子宮切口縫合情況、既往妊娠及分娩經(jīng)歷、兩次分娩間隔時(shí)間、前一次分娩的新生兒體重，此次孕程經(jīng)過、入院時(shí)的宮頸條件、胎頭入盆條件等。對(duì)于此次無手術(shù)指征以及有過陰道分娩經(jīng)歷的孕婦，都應(yīng)在胎心監(jiān)護(hù)下盡量試產(chǎn)。耐心開導(dǎo)孕婦，鼓勵(lì)她們?cè)黾雨幍涝嚠a(chǎn)的信心；積極處理產(chǎn)程，積極的處理仍是陰道試產(chǎn)成功的必要因素之一，通過積極的技術(shù)支持，盡量縮短孕婦產(chǎn)程中的疼痛時(shí)間，降低剖宮產(chǎn)率。

參考文獻(xiàn)

1 陳麗，王歡華，鐘穎，等.剖宮產(chǎn)指征分析與思考[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2009，7（7）：706-707.

2 Rosen MG，Dickinson JC，Westhoff CL.Vaginal after cesarean：a meta-analysis of morbidity and mortality[J].Obstet Gynecol，1991，77（3）：465-470.