鄒勇等

[摘要] 目的 分析改良局部切除術(shù)治療十二指腸乳頭腫瘤的臨床價(jià)值。 方法 2012年9月～2014年3月在本院進(jìn)行治療的十二指腸乳頭部腫瘤患者23例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為改良手術(shù)組（12例）和常規(guī)手術(shù)組（11例），觀察分析改良手術(shù)組和常規(guī)手術(shù)組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、膽瘺、胰瘺、腸瘺、術(shù)后膽胰管梗阻發(fā)生情況、術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、術(shù)后消化功能情況。 結(jié)果 改良手術(shù)組患者的手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均顯著短于常規(guī)手術(shù)組（P<0.05）；改良手術(shù)組患者的膽瘺、胰瘺、腸瘺、膽胰管梗阻、術(shù)后復(fù)發(fā)和術(shù)后轉(zhuǎn)移率均顯著低于常規(guī)手術(shù)組（P<0.05）；改良手術(shù)組患者的胃排空時(shí)間顯著短于常規(guī)手術(shù)組（P<0.05），而改良手術(shù)組患者3個(gè)月體重增加顯著高于常規(guī)手術(shù)組（P<0.05）。 結(jié)論 改良十二指腸局部切除術(shù)能夠更為有效地顯露患者的十二指腸乳頭，降低局部切除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，改善預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 十二指腸乳頭腫瘤；改良局部切除術(shù)；外科治療

[中圖分類號(hào)] R735.3+1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）08（b）-0014-03

[Abstract] Objective To analyze the clinical value of modified local excision in the treatment of major duodenal papilla tumor. Methods 23 major duodenal papilla tumor patients in our hospital from September 2012 to March 2013 were selected，the patients were divided into two improved surgical group （12 cases） and conventional surgery group （11 cases） according to the random number table method.The surgery time，hospital stay，biliary fistula，pancreatic fistula，intestinal fistula，binary duct obstruction，relapse after surgery，metastasis，digestive function of the two groups were observed and analyzed. Results The surgery time and hospital stay in improved surgical group were shorter than those of the conventional surgery group （P<0.05），the biliary fistula，pancreatic fistula，intestinal fistula， binary duct obstruction，relapse after surgery，metastasis and digestive function in improved surgical group were shorter than those of the conventional surgery group （P<0.05），the gastric emptying time in improved surgical group was shorter than that of the conventional surgery group，the weight gain in improved surgical group was higher than that of the conventional surgery group （P<0.05）. Conclusion Modified local excision in the treatment of can expose duodenal papilla effectively，can decrease the complications and improve the prognosis.

[Key words] Major duodenal papilla tumor；Modified local excision；Surgery treatment

十二指腸乳頭部腫瘤在臨床的發(fā)病率較低，是壺腹周圍型惡性腫瘤中的一種[1]，指發(fā)生在十二指腸乳頭區(qū)域的腫瘤，因膽總管、胰管和十二指腸在此處交匯，所以該處的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很高，以往對(duì)于此類腫瘤多采用胰十二指腸切除術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，圍術(shù)期死亡率高[2]，限制了胰十二指腸切除術(shù)的臨床應(yīng)用。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外采用經(jīng)十二指腸局部切除術(shù)治療此區(qū)域的良性腫瘤和早期癌變者，取得了滿意的療效，效果與胰十二指腸切除術(shù)相當(dāng)，在早期惡性腫瘤和年老體弱患者中的療效甚至優(yōu)于胰十二指腸切除術(shù)[3]，但是仍然存在諸多問(wèn)題，本研究在傳統(tǒng)局部切除的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，取得良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究所選取的臨床研究對(duì)象為2012年9月～2014年3月在本院進(jìn)行治療的23例十二指腸乳頭部腫瘤患者，其中男性16例，女性7例，63～81歲，平均（73.29±5.73）歲；23例患者的主要臨床表現(xiàn)：梗阻性黃疸15例，上腹部不適或腹部疼痛11例，食欲不振或消瘦9例，發(fā)熱12例。所有患者均在B超及十二指腸鏡下確診為十二指腸乳頭部腫瘤，其中十二指腸腺癌13例，十二指腸腺瘤8例，家族性腺息肉病2例。手術(shù)適應(yīng)證：①十二指腸乳頭部良性腫瘤或局部惡變者；②70歲以上高齡，有嚴(yán)重合并癥如高血壓、糖尿病等高危因素，估計(jì)難以耐受胰十二指腸切除術(shù)者；③瘤體直徑<3 cm（T0N0M0期腫瘤），分化程度高，無(wú)壺腹乳頭外浸潤(rùn)，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，能做到切緣無(wú)腫瘤組織殘留。有下列情況時(shí)，不宜行局部切除：①腫瘤分化程度低或未分化癌；②已有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；③腫瘤已侵及胰腺；④廣泛侵襲十二指腸乳頭黏膜、黏膜下及肌層；⑤腫瘤擴(kuò)散至膽囊或胰管1 cm以上。將所有患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為為改良手術(shù)組（12例）和常規(guī)手術(shù)組（11例），兩組患者的年齡、性別和臨床表現(xiàn)等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

改良手術(shù)組：該組12例患者采用改良局部切除術(shù)治療。手術(shù)在全身麻醉下進(jìn)行，麻醉成功后，患者取平臥位，取右上腹經(jīng)腹直肌切口進(jìn)腹，探查腹腔后，在十二指腸外側(cè)行Koher切口，充分游離十二指腸降部，術(shù)者以左手拇指及食指、中指于十二指腸降部前、后壁探查十二指腸乳頭，輕輕觸摸乳頭部腫物，明確腫瘤的質(zhì)地、大小和活動(dòng)度。于乳頭對(duì)應(yīng)的十二指腸前壁作約5 cm縱形切口，在切口兩端各縫1針，便于牽引，切開(kāi)后進(jìn)一步明確病變情況，自乳頭逆行插一導(dǎo)尿管于膽總管，插入困難時(shí)可以用膽管探子進(jìn)行輕度擴(kuò)張，之后再插導(dǎo)尿管，術(shù)者左手指自十二指腸后壁向前頂住膽總管內(nèi)的導(dǎo)尿管，接著在腸腔內(nèi)距乳頭良性腫瘤1 cm、惡性腫瘤2 cm處將膽總管前外側(cè)壁及腸壁、導(dǎo)尿管縫扎一針（可以避開(kāi)膽總管內(nèi)側(cè)3～5點(diǎn)位置的胰管開(kāi)口，膽腸、膽胰、胰腸吻合完成后再拆除），牽引導(dǎo)尿管，此時(shí)腫瘤沒(méi)有受到壓力并能將腫瘤提上來(lái)甚至提至腸腔外，顯露良好，在距十二指腸乳頭良性腫瘤0.5～1.0 cm、惡性腫瘤1.0～1.5 cm處，用0號(hào)絲線邊切邊縫，此時(shí)應(yīng)用威力電刀電切除，兩側(cè)迂回切開(kāi)十二指腸后壁和遠(yuǎn)端膽總管前壁，直至3～5點(diǎn)胰管開(kāi)口處，將胰管內(nèi)壁與膽總管縫合成共同開(kāi)口，縫合胰管外側(cè)壁與十二指腸壁，完整切除乳頭部腫瘤，也同時(shí)完成膽胰管成形術(shù)。成形后的膽總管下端胰管開(kāi)口與十二指腸內(nèi)膜之間應(yīng)完全黏膜化，特別是不能裸露胰腺組織。術(shù)中膽總管、胰管內(nèi)放置塑料支架，其遠(yuǎn)端越過(guò)十二指腸降部前壁切口。在十二指腸前壁創(chuàng)口處分兩層縫合，即用3-0可吸收線縱形連續(xù)縫合黏膜層，用1號(hào)絲線或3-0可吸收線間斷縫合漿肌層。常規(guī)切除膽囊，在十二指腸降部后方、右側(cè)各放1個(gè)引流管引流。

常規(guī)手術(shù)組：該組11例患者采用常規(guī)局部切除術(shù)，參照張宗久等[4]的手術(shù)方法。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察分析兩組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、膽瘺、胰瘺、腸瘺、術(shù)后膽胰管梗阻發(fā)生情況、術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移情況、術(shù)后消化功能情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間的比較

改良手術(shù)組患者的手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均顯著短于常規(guī)手術(shù)組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組患者術(shù)后情況的比較

改良手術(shù)組患者的膽瘺、胰瘺、腸瘺、膽胰管梗阻、術(shù)后復(fù)發(fā)和術(shù)后轉(zhuǎn)移率均顯著低于常規(guī)手術(shù)組（P<0.05）（表2）。

2.3 兩組患者術(shù)后消化功能的比較

改良手術(shù)組患者的胃排空時(shí)間顯著短于常規(guī)手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而改良手術(shù)組患者3個(gè)月體重增加顯著高于常規(guī)手術(shù)組（P<0.05）（表3）。

3 討論

十二指腸乳頭部腫瘤在臨床較為少見(jiàn)，傳統(tǒng)的十二指腸乳頭部腫瘤治療術(shù)式為胰十二指腸切除術(shù)[5]，但是胰十二指腸切除術(shù)是涉及多器官的大范圍手術(shù)，對(duì)于機(jī)體的影響較大，患者術(shù)后生活質(zhì)量較差[6]。鑒于患者對(duì)于術(shù)后生活質(zhì)量的要求，手術(shù)范圍的縮小成為了十二指腸乳頭部腫瘤治療的關(guān)鍵。1899年Halsted首次應(yīng)用局部切除術(shù)成功治療壺腹癌[7]，但是因?yàn)闊o(wú)法準(zhǔn)確把握手術(shù)適應(yīng)證和操作規(guī)范，限制了局部切除術(shù)的應(yīng)用[8]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，十二指腸腫瘤一般血供較少，生長(zhǎng)速度較緩慢，局部切除得到了快速發(fā)展。

十二指腸切除術(shù)臨床療效的判定標(biāo)準(zhǔn)之一是在患者十二指腸局部是否復(fù)發(fā)[9]，這就需要能夠盡量擴(kuò)大手術(shù)視野，完整切除腫瘤[10]。傳統(tǒng)的十二指腸乳頭部腫瘤局部切除術(shù)乳頭顯露差，給切除、止血、吻合帶來(lái)困難，因此常切開(kāi)膽總管，用膽管探子從上往下將乳頭及腫瘤頂出，此時(shí)腫瘤受壓較大，容易出現(xiàn)破碎、轉(zhuǎn)移，即便如此顯露仍然較差[11]；或者邊切邊縫時(shí)提拉縫合的絲線增加顯露，但易出現(xiàn)撕裂、出血，且在切除腫瘤時(shí)切除位置不易精準(zhǔn)，易出現(xiàn)腫瘤殘留[12]。本研究中，常規(guī)十二指腸乳頭部腫瘤切除膽瘺、胰瘺、腸瘺、膽胰管梗阻、術(shù)后復(fù)發(fā)和術(shù)后轉(zhuǎn)移率均較高，而改良局部切除自乳頭逆行插一個(gè)導(dǎo)尿管于膽總管，插入困難時(shí)可以用膽管探子輕度擴(kuò)張，之后再插導(dǎo)尿管，在距乳頭良性腫瘤1 cm、惡性腫瘤2 cm處將膽總管前外側(cè)壁及腸壁、導(dǎo)尿管縫扎一針（膽腸、膽胰、胰腸吻合完成后再拆除），牽引導(dǎo)尿管，此時(shí)腫瘤沒(méi)有受到壓力并能將腫瘤提上來(lái)甚至提至腸腔外，顯露良好，切除位置精準(zhǔn)，可以清楚地確定切線與腫瘤的距離，不易殘留腫瘤，同時(shí)局部張力低，膽總管、腸壁不回縮，有利于精細(xì)的吻合及止血，有利于降低膽瘺、胰瘺、腸瘺的發(fā)生率，且術(shù)中膽總管不放置T型管，吻合完畢后，拆除膽總管前外側(cè)壁及腸壁、導(dǎo)尿管縫扎線，拔出導(dǎo)尿管，膽總管、胰管內(nèi)分別放置塑料支架，其遠(yuǎn)端于腸腔內(nèi)均越過(guò)十二指腸前壁切口，減少了膽汁、胰液對(duì)膽腸、膽胰、胰腸吻合口及腸切口的影響，有利于各吻合口、腸切口愈合，并減少膽瘺、胰瘺等并發(fā)癥的發(fā)生，本研究也發(fā)現(xiàn)，改良局部切除術(shù)患者的消化功能顯著優(yōu)于未改良局部切除術(shù)者，說(shuō)明改良手術(shù)對(duì)于消化功能影響較小，避免了對(duì)胃腸道產(chǎn)生過(guò)度刺激，同時(shí)因?yàn)槭中g(shù)視野較佳，手術(shù)操作更加順利，手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間均縮短。

綜上所述，改良十二指腸局部切除術(shù)能更為有效地顯露患者的乳頭，降低局部切除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、改善預(yù)后。

[參考文獻(xiàn)]

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[12] 許軍，趙磊，關(guān)英輝，等.腹腔鏡十二指腸乳頭腫瘤局部切除術(shù)（附2例報(bào)告）[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2013，13（10）：934-937.

（收稿日期：2014-06-24 本文編輯：林利利）

1.2 方法

改良手術(shù)組：該組12例患者采用改良局部切除術(shù)治療。手術(shù)在全身麻醉下進(jìn)行，麻醉成功后，患者取平臥位，取右上腹經(jīng)腹直肌切口進(jìn)腹，探查腹腔后，在十二指腸外側(cè)行Koher切口，充分游離十二指腸降部，術(shù)者以左手拇指及食指、中指于十二指腸降部前、后壁探查十二指腸乳頭，輕輕觸摸乳頭部腫物，明確腫瘤的質(zhì)地、大小和活動(dòng)度。于乳頭對(duì)應(yīng)的十二指腸前壁作約5 cm縱形切口，在切口兩端各縫1針，便于牽引，切開(kāi)后進(jìn)一步明確病變情況，自乳頭逆行插一導(dǎo)尿管于膽總管，插入困難時(shí)可以用膽管探子進(jìn)行輕度擴(kuò)張，之后再插導(dǎo)尿管，術(shù)者左手指自十二指腸后壁向前頂住膽總管內(nèi)的導(dǎo)尿管，接著在腸腔內(nèi)距乳頭良性腫瘤1 cm、惡性腫瘤2 cm處將膽總管前外側(cè)壁及腸壁、導(dǎo)尿管縫扎一針（可以避開(kāi)膽總管內(nèi)側(cè)3～5點(diǎn)位置的胰管開(kāi)口，膽腸、膽胰、胰腸吻合完成后再拆除），牽引導(dǎo)尿管，此時(shí)腫瘤沒(méi)有受到壓力并能將腫瘤提上來(lái)甚至提至腸腔外，顯露良好，在距十二指腸乳頭良性腫瘤0.5～1.0 cm、惡性腫瘤1.0～1.5 cm處，用0號(hào)絲線邊切邊縫，此時(shí)應(yīng)用威力電刀電切除，兩側(cè)迂回切開(kāi)十二指腸后壁和遠(yuǎn)端膽總管前壁，直至3～5點(diǎn)胰管開(kāi)口處，將胰管內(nèi)壁與膽總管縫合成共同開(kāi)口，縫合胰管外側(cè)壁與十二指腸壁，完整切除乳頭部腫瘤，也同時(shí)完成膽胰管成形術(shù)。成形后的膽總管下端胰管開(kāi)口與十二指腸內(nèi)膜之間應(yīng)完全黏膜化，特別是不能裸露胰腺組織。術(shù)中膽總管、胰管內(nèi)放置塑料支架，其遠(yuǎn)端越過(guò)十二指腸降部前壁切口。在十二指腸前壁創(chuàng)口處分兩層縫合，即用3-0可吸收線縱形連續(xù)縫合黏膜層，用1號(hào)絲線或3-0可吸收線間斷縫合漿肌層。常規(guī)切除膽囊，在十二指腸降部后方、右側(cè)各放1個(gè)引流管引流。

常規(guī)手術(shù)組：該組11例患者采用常規(guī)局部切除術(shù)，參照張宗久等[4]的手術(shù)方法。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察分析兩組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、膽瘺、胰瘺、腸瘺、術(shù)后膽胰管梗阻發(fā)生情況、術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移情況、術(shù)后消化功能情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間的比較

改良手術(shù)組患者的手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均顯著短于常規(guī)手術(shù)組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組患者術(shù)后情況的比較

改良手術(shù)組患者的膽瘺、胰瘺、腸瘺、膽胰管梗阻、術(shù)后復(fù)發(fā)和術(shù)后轉(zhuǎn)移率均顯著低于常規(guī)手術(shù)組（P<0.05）（表2）。

2.3 兩組患者術(shù)后消化功能的比較

改良手術(shù)組患者的胃排空時(shí)間顯著短于常規(guī)手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而改良手術(shù)組患者3個(gè)月體重增加顯著高于常規(guī)手術(shù)組（P<0.05）（表3）。

3 討論

十二指腸乳頭部腫瘤在臨床較為少見(jiàn)，傳統(tǒng)的十二指腸乳頭部腫瘤治療術(shù)式為胰十二指腸切除術(shù)[5]，但是胰十二指腸切除術(shù)是涉及多器官的大范圍手術(shù)，對(duì)于機(jī)體的影響較大，患者術(shù)后生活質(zhì)量較差[6]。鑒于患者對(duì)于術(shù)后生活質(zhì)量的要求，手術(shù)范圍的縮小成為了十二指腸乳頭部腫瘤治療的關(guān)鍵。1899年Halsted首次應(yīng)用局部切除術(shù)成功治療壺腹癌[7]，但是因?yàn)闊o(wú)法準(zhǔn)確把握手術(shù)適應(yīng)證和操作規(guī)范，限制了局部切除術(shù)的應(yīng)用[8]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，十二指腸腫瘤一般血供較少，生長(zhǎng)速度較緩慢，局部切除得到了快速發(fā)展。

十二指腸切除術(shù)臨床療效的判定標(biāo)準(zhǔn)之一是在患者十二指腸局部是否復(fù)發(fā)[9]，這就需要能夠盡量擴(kuò)大手術(shù)視野，完整切除腫瘤[10]。傳統(tǒng)的十二指腸乳頭部腫瘤局部切除術(shù)乳頭顯露差，給切除、止血、吻合帶來(lái)困難，因此常切開(kāi)膽總管，用膽管探子從上往下將乳頭及腫瘤頂出，此時(shí)腫瘤受壓較大，容易出現(xiàn)破碎、轉(zhuǎn)移，即便如此顯露仍然較差[11]；或者邊切邊縫時(shí)提拉縫合的絲線增加顯露，但易出現(xiàn)撕裂、出血，且在切除腫瘤時(shí)切除位置不易精準(zhǔn)，易出現(xiàn)腫瘤殘留[12]。本研究中，常規(guī)十二指腸乳頭部腫瘤切除膽瘺、胰瘺、腸瘺、膽胰管梗阻、術(shù)后復(fù)發(fā)和術(shù)后轉(zhuǎn)移率均較高，而改良局部切除自乳頭逆行插一個(gè)導(dǎo)尿管于膽總管，插入困難時(shí)可以用膽管探子輕度擴(kuò)張，之后再插導(dǎo)尿管，在距乳頭良性腫瘤1 cm、惡性腫瘤2 cm處將膽總管前外側(cè)壁及腸壁、導(dǎo)尿管縫扎一針（膽腸、膽胰、胰腸吻合完成后再拆除），牽引導(dǎo)尿管，此時(shí)腫瘤沒(méi)有受到壓力并能將腫瘤提上來(lái)甚至提至腸腔外，顯露良好，切除位置精準(zhǔn)，可以清楚地確定切線與腫瘤的距離，不易殘留腫瘤，同時(shí)局部張力低，膽總管、腸壁不回縮，有利于精細(xì)的吻合及止血，有利于降低膽瘺、胰瘺、腸瘺的發(fā)生率，且術(shù)中膽總管不放置T型管，吻合完畢后，拆除膽總管前外側(cè)壁及腸壁、導(dǎo)尿管縫扎線，拔出導(dǎo)尿管，膽總管、胰管內(nèi)分別放置塑料支架，其遠(yuǎn)端于腸腔內(nèi)均越過(guò)十二指腸前壁切口，減少了膽汁、胰液對(duì)膽腸、膽胰、胰腸吻合口及腸切口的影響，有利于各吻合口、腸切口愈合，并減少膽瘺、胰瘺等并發(fā)癥的發(fā)生，本研究也發(fā)現(xiàn)，改良局部切除術(shù)患者的消化功能顯著優(yōu)于未改良局部切除術(shù)者，說(shuō)明改良手術(shù)對(duì)于消化功能影響較小，避免了對(duì)胃腸道產(chǎn)生過(guò)度刺激，同時(shí)因?yàn)槭中g(shù)視野較佳，手術(shù)操作更加順利，手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間均縮短。

綜上所述，改良十二指腸局部切除術(shù)能更為有效地顯露患者的乳頭，降低局部切除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、改善預(yù)后。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 覃華，趙秋，李德民，等.經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭切除術(shù)治療乳頭部腫瘤的臨床價(jià)值[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2012， 29（8）：437-440.

[2] 劉占兵，楊尹默，高嵩，等.胰十二指腸切除術(shù)后外科相關(guān)并發(fā)癥的分析與處理[J].中華外科雜志，2010，48（18）：1392-1397.

[3] 封光華，賈忠，沈偉敏，等.十二指腸乳頭部良性腫瘤局部切除12例臨床分析[J].中華普通外科雜志，2011，26（2）：158-159.

[4] 張宗久，劉美洲，張陽(yáng)德，等.十二指腸乳頭腺瘤患者行局部切除的療效分析（附6例報(bào)告）[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2011，21（32）：4087-4090.

[5] 劉巍，花榮，孫勇偉，等.胰十二指腸切除術(shù)胰腸吻合方式的選擇及術(shù)后胰漏危險(xiǎn)因素分析[J].中華外科雜志，2014，52（1）：16-19.

[6] 苗毅，陳建敏.胰十二指腸切除術(shù)的陷阱與對(duì)策[J].中華消化外科雜志，2012，11（1）：15-18.

[7] 黃錦山，李建平，巢琳.十二指腸乳頭腫瘤治療進(jìn)展[J].中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2009，13（5）：391-395.

[8] 陳寧，張同琳.130例原發(fā)性十二指腸腫瘤的臨床分析[J].中華普通外科雜志，2012，27（9）：697-700.

[9] 張春立，王毅軍.老年胰十二指腸切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥分析[J].中華肝膽外科雜志，2011，17（1）：23-25.

[10] 王堅(jiān)，楊林華.十二指腸乳頭腫瘤局部切除術(shù)[J].中華消化外科雜志，2013，12（7）：520-523.

[11] 李德旭，王揚(yáng)，金俊碩，等.十二指腸乳頭腫瘤局部切除術(shù)臨床療效觀察與應(yīng)用體會(huì)[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012， 28（8）：1317-1319.

[12] 許軍，趙磊，關(guān)英輝，等.腹腔鏡十二指腸乳頭腫瘤局部切除術(shù)（附2例報(bào)告）[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2013，13（10）：934-937.

（收稿日期：2014-06-24 本文編輯：林利利）

1.2 方法

改良手術(shù)組：該組12例患者采用改良局部切除術(shù)治療。手術(shù)在全身麻醉下進(jìn)行，麻醉成功后，患者取平臥位，取右上腹經(jīng)腹直肌切口進(jìn)腹，探查腹腔后，在十二指腸外側(cè)行Koher切口，充分游離十二指腸降部，術(shù)者以左手拇指及食指、中指于十二指腸降部前、后壁探查十二指腸乳頭，輕輕觸摸乳頭部腫物，明確腫瘤的質(zhì)地、大小和活動(dòng)度。于乳頭對(duì)應(yīng)的十二指腸前壁作約5 cm縱形切口，在切口兩端各縫1針，便于牽引，切開(kāi)后進(jìn)一步明確病變情況，自乳頭逆行插一導(dǎo)尿管于膽總管，插入困難時(shí)可以用膽管探子進(jìn)行輕度擴(kuò)張，之后再插導(dǎo)尿管，術(shù)者左手指自十二指腸后壁向前頂住膽總管內(nèi)的導(dǎo)尿管，接著在腸腔內(nèi)距乳頭良性腫瘤1 cm、惡性腫瘤2 cm處將膽總管前外側(cè)壁及腸壁、導(dǎo)尿管縫扎一針（可以避開(kāi)膽總管內(nèi)側(cè)3～5點(diǎn)位置的胰管開(kāi)口，膽腸、膽胰、胰腸吻合完成后再拆除），牽引導(dǎo)尿管，此時(shí)腫瘤沒(méi)有受到壓力并能將腫瘤提上來(lái)甚至提至腸腔外，顯露良好，在距十二指腸乳頭良性腫瘤0.5～1.0 cm、惡性腫瘤1.0～1.5 cm處，用0號(hào)絲線邊切邊縫，此時(shí)應(yīng)用威力電刀電切除，兩側(cè)迂回切開(kāi)十二指腸后壁和遠(yuǎn)端膽總管前壁，直至3～5點(diǎn)胰管開(kāi)口處，將胰管內(nèi)壁與膽總管縫合成共同開(kāi)口，縫合胰管外側(cè)壁與十二指腸壁，完整切除乳頭部腫瘤，也同時(shí)完成膽胰管成形術(shù)。成形后的膽總管下端胰管開(kāi)口與十二指腸內(nèi)膜之間應(yīng)完全黏膜化，特別是不能裸露胰腺組織。術(shù)中膽總管、胰管內(nèi)放置塑料支架，其遠(yuǎn)端越過(guò)十二指腸降部前壁切口。在十二指腸前壁創(chuàng)口處分兩層縫合，即用3-0可吸收線縱形連續(xù)縫合黏膜層，用1號(hào)絲線或3-0可吸收線間斷縫合漿肌層。常規(guī)切除膽囊，在十二指腸降部后方、右側(cè)各放1個(gè)引流管引流。

常規(guī)手術(shù)組：該組11例患者采用常規(guī)局部切除術(shù)，參照張宗久等[4]的手術(shù)方法。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察分析兩組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、膽瘺、胰瘺、腸瘺、術(shù)后膽胰管梗阻發(fā)生情況、術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移情況、術(shù)后消化功能情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間的比較

改良手術(shù)組患者的手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均顯著短于常規(guī)手術(shù)組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組患者術(shù)后情況的比較

改良手術(shù)組患者的膽瘺、胰瘺、腸瘺、膽胰管梗阻、術(shù)后復(fù)發(fā)和術(shù)后轉(zhuǎn)移率均顯著低于常規(guī)手術(shù)組（P<0.05）（表2）。

2.3 兩組患者術(shù)后消化功能的比較

改良手術(shù)組患者的胃排空時(shí)間顯著短于常規(guī)手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而改良手術(shù)組患者3個(gè)月體重增加顯著高于常規(guī)手術(shù)組（P<0.05）（表3）。

3 討論

十二指腸乳頭部腫瘤在臨床較為少見(jiàn)，傳統(tǒng)的十二指腸乳頭部腫瘤治療術(shù)式為胰十二指腸切除術(shù)[5]，但是胰十二指腸切除術(shù)是涉及多器官的大范圍手術(shù)，對(duì)于機(jī)體的影響較大，患者術(shù)后生活質(zhì)量較差[6]。鑒于患者對(duì)于術(shù)后生活質(zhì)量的要求，手術(shù)范圍的縮小成為了十二指腸乳頭部腫瘤治療的關(guān)鍵。1899年Halsted首次應(yīng)用局部切除術(shù)成功治療壺腹癌[7]，但是因?yàn)闊o(wú)法準(zhǔn)確把握手術(shù)適應(yīng)證和操作規(guī)范，限制了局部切除術(shù)的應(yīng)用[8]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，十二指腸腫瘤一般血供較少，生長(zhǎng)速度較緩慢，局部切除得到了快速發(fā)展。

十二指腸切除術(shù)臨床療效的判定標(biāo)準(zhǔn)之一是在患者十二指腸局部是否復(fù)發(fā)[9]，這就需要能夠盡量擴(kuò)大手術(shù)視野，完整切除腫瘤[10]。傳統(tǒng)的十二指腸乳頭部腫瘤局部切除術(shù)乳頭顯露差，給切除、止血、吻合帶來(lái)困難，因此常切開(kāi)膽總管，用膽管探子從上往下將乳頭及腫瘤頂出，此時(shí)腫瘤受壓較大，容易出現(xiàn)破碎、轉(zhuǎn)移，即便如此顯露仍然較差[11]；或者邊切邊縫時(shí)提拉縫合的絲線增加顯露，但易出現(xiàn)撕裂、出血，且在切除腫瘤時(shí)切除位置不易精準(zhǔn)，易出現(xiàn)腫瘤殘留[12]。本研究中，常規(guī)十二指腸乳頭部腫瘤切除膽瘺、胰瘺、腸瘺、膽胰管梗阻、術(shù)后復(fù)發(fā)和術(shù)后轉(zhuǎn)移率均較高，而改良局部切除自乳頭逆行插一個(gè)導(dǎo)尿管于膽總管，插入困難時(shí)可以用膽管探子輕度擴(kuò)張，之后再插導(dǎo)尿管，在距乳頭良性腫瘤1 cm、惡性腫瘤2 cm處將膽總管前外側(cè)壁及腸壁、導(dǎo)尿管縫扎一針（膽腸、膽胰、胰腸吻合完成后再拆除），牽引導(dǎo)尿管，此時(shí)腫瘤沒(méi)有受到壓力并能將腫瘤提上來(lái)甚至提至腸腔外，顯露良好，切除位置精準(zhǔn)，可以清楚地確定切線與腫瘤的距離，不易殘留腫瘤，同時(shí)局部張力低，膽總管、腸壁不回縮，有利于精細(xì)的吻合及止血，有利于降低膽瘺、胰瘺、腸瘺的發(fā)生率，且術(shù)中膽總管不放置T型管，吻合完畢后，拆除膽總管前外側(cè)壁及腸壁、導(dǎo)尿管縫扎線，拔出導(dǎo)尿管，膽總管、胰管內(nèi)分別放置塑料支架，其遠(yuǎn)端于腸腔內(nèi)均越過(guò)十二指腸前壁切口，減少了膽汁、胰液對(duì)膽腸、膽胰、胰腸吻合口及腸切口的影響，有利于各吻合口、腸切口愈合，并減少膽瘺、胰瘺等并發(fā)癥的發(fā)生，本研究也發(fā)現(xiàn)，改良局部切除術(shù)患者的消化功能顯著優(yōu)于未改良局部切除術(shù)者，說(shuō)明改良手術(shù)對(duì)于消化功能影響較小，避免了對(duì)胃腸道產(chǎn)生過(guò)度刺激，同時(shí)因?yàn)槭中g(shù)視野較佳，手術(shù)操作更加順利，手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間均縮短。

綜上所述，改良十二指腸局部切除術(shù)能更為有效地顯露患者的乳頭，降低局部切除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、改善預(yù)后。

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[2] 劉占兵，楊尹默，高嵩，等.胰十二指腸切除術(shù)后外科相關(guān)并發(fā)癥的分析與處理[J].中華外科雜志，2010，48（18）：1392-1397.

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[5] 劉巍，花榮，孫勇偉，等.胰十二指腸切除術(shù)胰腸吻合方式的選擇及術(shù)后胰漏危險(xiǎn)因素分析[J].中華外科雜志，2014，52（1）：16-19.

[6] 苗毅，陳建敏.胰十二指腸切除術(shù)的陷阱與對(duì)策[J].中華消化外科雜志，2012，11（1）：15-18.

[7] 黃錦山，李建平，巢琳.十二指腸乳頭腫瘤治療進(jìn)展[J].中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2009，13（5）：391-395.

[8] 陳寧，張同琳.130例原發(fā)性十二指腸腫瘤的臨床分析[J].中華普通外科雜志，2012，27（9）：697-700.

[9] 張春立，王毅軍.老年胰十二指腸切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥分析[J].中華肝膽外科雜志，2011，17（1）：23-25.

[10] 王堅(jiān)，楊林華.十二指腸乳頭腫瘤局部切除術(shù)[J].中華消化外科雜志，2013，12（7）：520-523.

[11] 李德旭，王揚(yáng)，金俊碩，等.十二指腸乳頭腫瘤局部切除術(shù)臨床療效觀察與應(yīng)用體會(huì)[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012， 28（8）：1317-1319.

[12] 許軍，趙磊，關(guān)英輝，等.腹腔鏡十二指腸乳頭腫瘤局部切除術(shù)（附2例報(bào)告）[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2013，13（10）：934-937.

（收稿日期：2014-06-24 本文編輯：林利利）