龍艷君+++楊小翠+++楊霞+等

[摘要] 目的 探討床旁連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）治療急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的效果。 方法 選取本院2011年5月～2013年5月收治的ARDS患者58例，將其分為對(duì)照組（26例）和CVVH組（32例），對(duì)照組僅應(yīng)用基礎(chǔ)方案治療，CVVH組在基礎(chǔ)方案基礎(chǔ)上，早期介入CVVH治療。觀察兩組患者治療前后的病情變化，監(jiān)測(cè)治療前后血?dú)?、血清C-反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平及APACHE Ⅱ評(píng)分并進(jìn)行分析。 結(jié)果 與對(duì)照組比較，CVVH組治療后血肌酐明顯降低，APACHE Ⅱ評(píng)分下降（P<0.05）；CVVH組治療后血HCO3-、氧飽和度及氧分壓較對(duì)照組增高明顯（P<0.05）；與對(duì)照組比較，CVVH組治療后CRP及TNF-α均顯著下降（P<0.01）；CVVH組半年生存率明顯高于對(duì)照組（65.62% vs 46.15%）（P<0.05）。 結(jié)論 CVVH治療ARDS患者，能有效糾正氧合指數(shù)及APACHE Ⅱ評(píng)分，加強(qiáng)炎癥因子的清除，改善預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過；急性呼吸窘迫綜合征；臨床療效

[中圖分類號(hào)] R563.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）08（c）-0016-03

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是以呼吸窘迫和頑固性低氧血癥為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，發(fā)病急、進(jìn)展迅速，是發(fā)生率及致死率較高的一類危重癥[1]。如伴隨高鈉血癥的發(fā)生，引起滲透壓的變化造成內(nèi)環(huán)境紊亂，更會(huì)加重患者的病情，糾正相當(dāng)困難[2]。迄今為止，還未發(fā)現(xiàn)ARDS的特效治療手段。目前較有效的治療手段是以呼吸機(jī)輔助呼吸為主控制病情惡化。該方法僅限于最小化降低有害通氣的潛在風(fēng)險(xiǎn)而無(wú)法降低病死率的發(fā)生，且難以維持穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境[3-4]。本研究應(yīng)用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（continuous veno-venous hemofiltration，CVVH）治療ARDS伴高鈉血癥患者，收到良好的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年5月～2013年5月于貴州省人民醫(yī)院及貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院各ICU共收治ARDS患者58例，男35例，女23例，年齡35～64歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合1994年歐美會(huì)議共識(shí)（AECC）ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。將58例患者分為對(duì)照組26例和CVVH組32例，對(duì)照組中男17例，女9例，平均年齡（45.3±10.5）歲；CVVH組中男18例，女14例，平均年齡（46.3±8.9）歲；兩組患者的性別、年齡、病情、病程等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組給予ARDS的基礎(chǔ)治療方案：積極控制致病因素，治療原發(fā)疾病；迅速糾正休克、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等危重癥；呼吸支持治療，機(jī)械通氣；有效的抗生素應(yīng)用；維持水電解質(zhì)酸堿平衡；營(yíng)養(yǎng)支持；其他對(duì)癥治療等。CVVH組在基礎(chǔ)治療方案的基礎(chǔ)上，早期介入CVVH治療，CVVH的置換液配方：置換液3000 ml/h，低分子肝素抗凝，使用金寶Prisma Flex及旭化成ACH-10床旁機(jī)，每位患者接受CVVH總次數(shù)為2～5次。治療結(jié)束后，所有患者在第6個(gè)月時(shí)進(jìn)行1次隨訪。

1.3 急性生理和慢性健康評(píng)估系統(tǒng)（APACHE Ⅱ評(píng)分）

對(duì)選取患者進(jìn)入ICU檢查的34項(xiàng)生理參數(shù)中最差值進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)參數(shù)分值0～4分，計(jì)算各項(xiàng)參數(shù)總和。以8 h為1個(gè)治療階段取血標(biāo)本及再次評(píng)估。

1.4 炎癥因子的檢測(cè)

所有患者治療前后于實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)血清C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平，并抽取外周靜脈血5 ml置于非抗凝無(wú)菌試管內(nèi)，3000 r/min離心10 min后（離心半徑25 cm），留取血清，儲(chǔ)存在-70℃冰箱。待樣本采集完成后，利用人腫瘤壞死因子-α（TNF-α）的ELISA試劑盒（深圳市達(dá)科為生物技術(shù)有限公司）進(jìn)行IL-8測(cè)定，操作過程嚴(yán)格按試劑盒說明書進(jìn)行操作。

1.5 觀察指標(biāo)

治療前后腎功能指標(biāo)、氧合指數(shù)、血?dú)夥治龅淖兓浑S訪6個(gè)月，統(tǒng)計(jì)半年生存率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用x±s表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，比較前行方差齊性分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后APACHE Ⅱ評(píng)分及血肌酐的比較

2.2 兩組治療前后血?dú)庵笜?biāo)的比較

2.3 兩組治療前后炎癥因子的比較

2.4 兩組生存率的比較

CVVH組病情改善較快。對(duì)照組26例患者成功救治12例，半年生存率為46.15%；CVVH組32例患者成功救治21例，半年生存率為65.62%；兩組半年生存率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

ARDS伴高鈉血癥是臨床上較為棘手的急危重癥，主要的發(fā)病機(jī)制是以通氣-血流障礙引起的血流動(dòng)力學(xué)改變及內(nèi)環(huán)境的紊亂導(dǎo)致大量炎癥因子釋放，進(jìn)而引起全身炎癥反應(yīng)[6]。其中，肺部炎癥因子（如TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8等）的釋放及瀑布效應(yīng)的發(fā)生是ARDS伴高鈉血癥的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[7-8]。有效的治療手段除了利用呼吸機(jī)輔助呼吸，維持肺部的通氣、換氣功能外，如何有效地清除體內(nèi)的炎癥因子，避免瀑布效應(yīng)的發(fā)生成為治療ARDS伴高鈉血癥的新思路。

本研究在ARDS的傳統(tǒng)治療方案中及早地介入了CVVH干預(yù)，發(fā)現(xiàn)盡早進(jìn)行CVVH臨床干預(yù)的患者，一般生理狀況較好，APACHE Ⅱ評(píng)分及血肌酐都較對(duì)照組明顯降低，改善了酸中毒，明顯增加了SaO2，提示采用CVVH早期、及時(shí)的干預(yù)可明顯改善ARDS的臨床癥狀。Burns等[9]研究發(fā)現(xiàn)，CVVH可直接減少肺血管外液體，減輕肺間質(zhì)水腫，明顯改善肺氧合，對(duì)于改善通氣功能和控制肺部感染，提高組織細(xì)胞攝氧、用氧的能力，降低患者對(duì)機(jī)械通氣的需求是很有必要的。CVVH能夠緩慢地、等滲地清除體內(nèi)多余的水分和溶質(zhì)，符合人體的正常生理情況，及早達(dá)到水、電解質(zhì)及酸堿平衡等內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)。CVVH還可以通過減少置換液中的碳酸氫鹽直接降低CO2的產(chǎn)生及低溫CVVH降低氧耗的方式，以糾正代謝性酸中毒[10]。由于CVVH強(qiáng)大的對(duì)流功能，具有能夠清除大量中、大分子物質(zhì)的特點(diǎn)，提示CVVH可能是通過有效地清除體內(nèi)釋放的大量炎癥因子，避免炎癥因子的級(jí)聯(lián)放大反應(yīng)，改善炎癥介導(dǎo)的白細(xì)胞失活或免疫麻痹，從而減輕器官功能損傷[11]，改善了ARDS患者的臨床癥狀。因此，本研究監(jiān)測(cè)了治療前后CRP、TNF-α細(xì)胞因子的變化，結(jié)果證實(shí)CVVH顯著降低了上述炎癥因子水平。通過對(duì)患者的半年隨訪可看出，早期介入CVVH治療還能有效降低ARDS的病死率。

綜上所述，隨著ARDS發(fā)生發(fā)展的病理機(jī)制及CVVH作用機(jī)制的不斷發(fā)現(xiàn)，CVVH早期及時(shí)的干預(yù)，對(duì)治療ARDS將具有更廣闊的應(yīng)用前景。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2014-06-10 本文編輯：郭靜娟）

綜上所述，隨著ARDS發(fā)生發(fā)展的病理機(jī)制及CVVH作用機(jī)制的不斷發(fā)現(xiàn)，CVVH早期及時(shí)的干預(yù)，對(duì)治療ARDS將具有更廣闊的應(yīng)用前景。

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（收稿日期：2014-06-10 本文編輯：郭靜娟）

綜上所述，隨著ARDS發(fā)生發(fā)展的病理機(jī)制及CVVH作用機(jī)制的不斷發(fā)現(xiàn)，CVVH早期及時(shí)的干預(yù)，對(duì)治療ARDS將具有更廣闊的應(yīng)用前景。

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（收稿日期：2014-06-10 本文編輯：郭靜娟）