應用擴張的顳部瘢痕皮瓣+Medpor耳支架行全耳郭再造

汪 軍, 洪志堅, 于 攀, 袁斯明

耳部修復與再造

應用擴張的顳部瘢痕皮瓣+Medpor耳支架行全耳郭再造

汪 軍, 洪志堅, 于 攀, 袁斯明

目的探討利用擴張的顳部瘢痕軸型皮瓣+Medpor耳支架行全耳郭再造的效果。方法自2005年1月至2010年12月，共收治3例患者，均為男性；年齡22～30歲。頭面部均為火焰嚴重燒傷并遺留顳部萎縮性瘢痕，同側殘耳皺縮、形態(tài)消失。采用Ⅰ期瘢痕頭皮下置入皮膚軟組織擴張器，注水擴張過程完成后，Ⅱ期行攜帶顳淺動靜脈血管的顳部瘢痕軸型皮瓣+Medpor耳支架方法行全耳郭再造。結果3例手術均成功，雖然出院時耳郭臃腫，形態(tài)不明顯，但術后隨訪6～12個月，擴張的瘢痕皮瓣已調整，再造塑形耳外形輪廓良好。結論利用擴張的顳部瘢痕軸型皮瓣+Medpor耳支架行全耳郭再造，效果良好，但遺留瘢痕外觀為其不足。

耳郭再造; Medpor耳支架; 軸型皮瓣; 瘢痕

頭面部深度燒傷后，常導致耳郭缺損及瘢痕禿發(fā)畸形，給患者工作及日常生活帶來嚴重不良影響。目前，應用乳突部皮膚擴張+肋軟骨支架行全耳郭再造術，被公認為最佳的耳郭再造手術方法。當乳突部皮膚損傷嚴重無法利用時，也可利用顳筋膜瓣包裹耳支架+植皮術行Ⅰ期全耳郭再造，由此可見，全耳郭缺損再造已不再是整形再造外科的難題[1-3]。自2005年1月至2010年12月，我們收治3例顳部瘢痕性禿發(fā)伴有同側耳郭缺損需整形的患者。根據(jù)傷情，采用頭皮擴張技術整復瘢痕性禿發(fā)畸形，同時利用擴張的顳部軸型瘢痕皮瓣+Medpor耳支架，行耳郭再造，取得了較滿意的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組共3例男性患者，年齡22～30歲。頭面部均為火焰嚴重燒傷而遺留萎縮性瘢痕，顳部瘢痕面積5 cm×8 cm～7 cm×10 cm，殘耳皺縮、卷曲，形態(tài)消失。同側顳部可見大片瘢痕性禿發(fā)，但同側顳淺動靜脈血管束完好。

2 手術方法

2.1 Ⅰ期擴張器置入術及注水擴張 局部麻醉下，于顳頂部瘢痕緣行弧形切口，長約5 cm，于帽狀筋膜下層分離皮下擴張腔隙，顳部瘢痕區(qū)置入150 ml擴張器，正常頭皮擴張區(qū)置入250 ml長方形擴張器；擴張器導水管經(jīng)切口引出外置，術后第7天拆線并開始注水擴張，隔日注水1次，每次10～20 ml，30～40 d完成注水擴張過程。一般注水總量為擴張器容量1.75倍，皮膚軟組織擴張器注水擴張過程完畢后，即行Ⅱ期手術。

2.2 Ⅱ期擴張的顳部瘢痕軸型皮瓣+Medpor耳支架行全耳郭再造 將耳郭缺損區(qū)原殘存耳軟骨及瘢痕組織切除，保留形態(tài)完整的耳垂組織，參照健側耳郭，用膠片制作耳郭大小模型，按耳郭膠片模型雕塑Medpor耳支架大小，并將耳支架底座用粗絲線與缺損側筋膜或骨膜縫合固定于原耳郭位置。取出皮膚擴張器，設計顳淺動靜脈血管為蒂且位于耳輪平面的軸型擴張瘢痕皮瓣，大小為10 cm×13 cm～13 cm×16 cm，顳淺血管蒂長5 cm，以瘢痕皮瓣能無張力轉移覆蓋耳支架為宜，防止瘢痕瓣缺血壞死，瘢痕瓣下置引流管負壓引流；局部妥善包扎。瘢痕瓣供瓣區(qū)利用有毛發(fā)的擴張頭皮瓣，滑行轉移修復禿發(fā)畸形。

3 結果

3例患者手術順利，瘢痕皮瓣無缺血壞死，切口于術后第7天拆線，但出院時再造耳郭均有明顯臃腫，形態(tài)結構不明顯。因患者顳部瘢痕性禿發(fā)畸形得到了修復，并利用擬廢棄的瘢痕組織瓣同期完成了耳郭再造，且后期擴張的瘢痕瓣有再塑形好轉的可能，故對手術效果仍感到滿意。術后隨訪：3個月時再造耳郭形態(tài)顯露，耳輪、對耳輪顯現(xiàn)；6個月時再造耳郭形態(tài)顯示較好，耳輪、對耳輪明顯；12個月時再造耳郭形態(tài)顯示良好且穩(wěn)定，但耳郭外被皮膚呈瘢痕外觀為其不足。

4 典型病例

患者男性，25歲。10年前因左側頭面部被火焰嚴重燒傷，致左側顳部瘢痕性禿發(fā)及左耳郭卷曲、皺縮畸形。瘢痕禿發(fā)區(qū)大小為7 cm×10 cm，外觀丑陋，影響日常工作及生活，故強烈要求整形恢復容貌。術前超聲多普勒血流儀探測顳淺動脈存在，其頂支走行于顳部瘢痕皮膚內并標記其走向。于局部麻醉下，行左側顳部瘢痕頭皮及枕部頭皮帽狀筋膜下皮膚軟組織擴張器埋植術，顳部瘢痕頭皮下置入150 ml長方形擴張器，頭枕部置入250 ml長方形擴張器，顳部瘢痕區(qū)置入擴張器時，防止損傷顳淺血管進入頭皮的分支；術中每只擴張器內注水25～50 ml，以利壓于迫皮下腔隙，減少出血；擴張器注水管經(jīng)切口外置，方便術后注水完成擴張過程。自術后第7天切口拆線始，每只擴張器內注水10～20 ml，隔日注水1次，30～40 d完成注水擴張過程，注意擴張器注水管出口處的無菌消毒處理，防止因皮下腔隙逆行感染而致手術失敗。Ⅱ期手術在全身麻醉下完成，先將左側殘耳區(qū)不平坦的瘢痕皮膚及卷縮的耳軟骨切除，保留形態(tài)完整的耳垂組織，同時參照健側耳郭大小制作膠片模型，雕塑Medpor耳支架，并用粗絲線將其固定于乳突區(qū)殘耳窩相應部位的深筋膜或骨膜上。調整顱耳角使之與健耳相對稱；再取出顳部瘢痕下的擴張器，并設計顳淺血管為蒂擴張的軸型瘢痕皮瓣，大小約為13 cm×16 cm，血管蒂長5 cm，顳部供瓣區(qū)缺損通過頭枕部擴張頭皮瓣，滑行轉移修復。將顳部擴張的瘢痕軸型皮瓣轉移至受區(qū)，完全包裹Medpor耳支架，多余組織給予修剪去除；注意保留顳淺血管筋膜蒂部的寬度不小于2 cm，瘢痕瓣下置負壓引流管引流，在負壓狀態(tài)下，再造耳郭形態(tài)的結構清晰顯露。術后第3天拔除負壓引流管，但耳郭微結構耳輪腳、耳甲、耳甲腔、對耳輪上下腳、對耳輪下部形態(tài)不明顯；術后第7天切口拆線，再造耳郭臃腫，形態(tài)不明顯。術后隨訪，3個月時再造耳郭形態(tài)顯露，耳輪、對耳輪顯現(xiàn)；術后6個月時耳郭微結構耳輪及耳輪腳、耳甲、耳甲腔、對耳輪下腳顯露較好；12個月時再造耳外形輪廓顯示良好，微結構較清晰?；颊邔κ中g效果非常滿意(圖1～3)。

5 討論

目前耳郭缺失畸形分類方法尚未統(tǒng)一。Nagata[4]根據(jù)殘耳的結構，將其分為耳垂型、小耳甲腔型、耳甲腔型和無耳型，其分類方法對耳再造手術具體操作方法具有一定指導意義。本組3例耳郭缺失均存在耳垂及耳甲腔，故介于耳垂耳甲腔混合型。正常耳郭以彈性軟骨為支架，外覆以皮下組織和皮膚，外形呈現(xiàn)凹凸不平的復雜立體結構，皮下組織極薄，皮膚與軟骨緊密相貼。這種獨特的組織學與解剖學特點，使得耳郭的修復再造具有較高的難度。目前，利用乳突后皮膚擴張+自體肋軟骨支架方法行耳郭再造術，被認為是耳郭再造的最好方法，但需另取肋軟骨，同時因乳突部擴張皮瓣面積小，不能完全覆蓋耳支架，需應用耳后筋膜瓣覆蓋耳支架后，再植皮修復，均增加了機體創(chuàng)傷。Medpor支架因其良好的組織相容性和良好的輪廓形態(tài)，已成為耳郭再造的支架材料的選擇之一[5-7]，且是目前一種較為理想的材料，完全可以取代自體肋軟骨作為支架[8]。利用擴張的顳部軸型瘢痕皮瓣+Medpor耳支架方法再造耳郭能減少機體創(chuàng)傷及術后并發(fā)癥，具有如下優(yōu)點。

圖1 術前耳郭缺失，顳部瘢痕性脫發(fā)圖2 顳部瘢痕皮瓣擴張過程中圖3 顳部擴張瘢痕皮瓣+Medpor耳支架耳郭再造術后12個月

Fig1 Preview of auricle absence and temporal scarring alopeciae.Fig2 Expansion of temporal scar flap.Fig3 Postview at 12 months of the auricle reconstruction with expanded temporal scar flap and Medpor scaffold.

5.1 可利用的組織瓣面積大 顳部瘢痕皮瓣范圍較耳后乳突區(qū)皮瓣面積大，皮膚軟組織擴張術具有皮瓣延遲功能，瘢痕組織瓣的毛細血管數(shù)量增加，側支循環(huán)豐富，能增加瘢痕組織瓣的抗缺血能力；擴張的瘢痕瓣主要由顳淺動脈頂支供血，由于頂支與靜脈多呈緊密伴行，組織瓣的靜脈回流通暢，血供可靠，旋轉弧度較大[9-10]，攜帶顳淺動靜脈血管束的軸型瘢痕皮瓣轉移能保證組織瓣良好的血供，同時較大面積的擴張瘢痕組織瓣轉移后能無張力完全覆蓋耳郭支架，能防止術后瘢痕皮瓣出現(xiàn)血供障礙及支架表面局部張力過大而導致皮瓣壞死支架外露風險。本治療組患者在顳部瘢痕組織瓣注水擴張過程中，其表面瘢痕皮膚未發(fā)生破潰及糜爛，其原因可能為：①顳部頭皮瘢痕已萎縮穩(wěn)定，具有一定彈性，加之有顳淺筋膜存在，使組織瓣具有一定的抗擴張耐受性；②瘢痕組織瓣血供較豐富，而注水擴張有一定時間間隔，有利于被擴張瘢痕瓣組織的延長及修復，故而不發(fā)生被擴張瘢痕頭皮瓣的缺血壞死。

5.2 能減輕機體繼發(fā)性損傷與術后并發(fā)癥 在顳部頭皮禿發(fā)的整復過程中，最終需將顳部瘢痕組織切除。利用擬廢棄的顳部瘢痕組織瓣先行皮膚擴張術以增加皮瓣面積，再結合Medpor耳支架再造耳郭，具有“廢物再利用”的優(yōu)點，故能減少組織供瓣區(qū)的損傷和瘢痕形成；雖然可利用自體肋軟骨雕刻耳郭支架行耳郭再造，能減少支架外露的發(fā)生率，但因燒傷患者耳郭缺失畸形后，會產(chǎn)生一定的自卑心理，常以長發(fā)遮掩耳郭缺損區(qū)，懼怕手術創(chuàng)傷及疼痛，不愿再在軀體上增加切取肋軟骨的創(chuàng)傷，所以在術前選擇耳支架時，愿意接受采用Medpor支架行耳郭再造術。應用Medpor耳支架方法再造耳郭，無需切取肋軟骨雕刻耳支架，避免了胸部肋弓區(qū)取肋軟骨術后繼發(fā)塌陷畸形、疼痛不適、感染及并發(fā)氣胸等并發(fā)癥風險。Medpor是一種醫(yī)用多孔聚乙烯生物材料，因其與組織間可以發(fā)生一定的血管化,組織相容性較其他生物合成材料為優(yōu), 特別是耳輪、耳基已基本成形，無需過多雕刻術后即可塑造較理想的耳郭形態(tài)。但Medpor支架因硬度較高，再造耳缺乏彈性，且對被覆組織瓣的要求較高，支架外露比例高，且一旦外露，修復困難是其缺點[11]。耳再造部位皮膚張力過大、皮瓣過薄或外力的作用是Medpor耳支架外露的主要原因[12]。有學者研究表明，大于18歲的成人，采用Medpor支架再造耳郭能減少耳支架外露的風險[13]。頭皮瘢痕組織瓣雖然經(jīng)過組織擴張過程，但擴張瘢痕瓣的厚度仍大于耳后乳突部擴張皮瓣，故有一定抗張力及耐磨性，加之無張力覆蓋耳支架，故術后軟組織調整塑形過程中，出現(xiàn)耳支架外露的機率明顯減少。本組無一例發(fā)生Medpor耳支架外露并發(fā)癥，其原因可能為：①頭皮組織韌厚，擴張的瘢痕組織瓣平均厚度明顯大于耳后乳突部擴張皮瓣，故有一定抗張力及耐磨性；②擴張的頭皮瘢痕瓣無張力覆蓋耳支架，在術后軟組織回縮、調整及塑形過程中，突立的耳支架與擴張的瘢痕瓣回縮力之間，易達到平衡狀態(tài)，故術后不易出現(xiàn)耳支架外露。

5.3 皮瓣血管蒂易于處理 術前以多普勒超聲探查顳淺動脈血管，并標記出顳淺動脈血管及其分支走向，有利于術中軸型皮瓣的形成。同時,由于顳淺血管有筋膜保護，可充分延長筋膜血管蒂的長度，有利于皮瓣的旋轉移位。但顳淺血管蒂應位于再造耳郭耳輪前腳平面，如此，則既有利于軸型瘢痕組織瓣轉移覆蓋耳支架，又能將血管束置于顱耳溝處避免血管束被壓迫致瘢痕皮瓣缺血壞死；過低則瘢痕瓣血管蒂位于耳支架前側，局部隆起，影響再造耳郭的輪廓顯露和外觀，且術后敷料包扎如果壓力過大，易卡壓血管蒂，影響皮瓣的血運，造成皮瓣局部壞死，繼而發(fā)生Medpor耳支架外露。

利用擴張的顳部軸型瘢痕皮瓣+Medpor耳支架行耳郭再造，術后瘢痕皮瓣與周邊正常皮膚尚有色澤差異，故其外觀尚有一定欠缺。但如果同側面部亦為燒傷后瘢痕外觀，則較為匹配。

[1] 莊洪興, 蔣海越, 潘 博, 等. 先天性小耳畸形的皮膚軟組織擴張器法外耳再造術[J]. 中華整形外科雜志, 2006,22(4):286-289.

[2] 張如鴻, 曹誼林. 全耳再造的過去、現(xiàn)在和將來[J]. 組織工程與重建外科, 2005,1(2):109-114.

[3] Park C. Subfascial expansion and expanded two-flap method for microtia reconstruction[J]. Plast Reconstr Surg, 2000,106(7):1473-1487.

[4] Nagata S. A new method of total reconstruction of the auricle for microtia[J]. Plast Reconstr Surg, 1993,92(2):187-201.

[5] 林子豪. 先天性小耳畸形的MEDPOR支架耳再造術[J]. 第二軍醫(yī)大學學報, 2005,26(1):4-6.

[6] 吳建明, 林子豪, 劉 麒, 等. 顳淺筋膜蒂耳后擴展皮瓣全耳再造術[J]. 實用美容整形外科雜志, 2001,12(5):227-229.

[7] 吳建明, 林子豪, 江 華, 等. 多孔高密度聚己烯耳廓支架在全耳再造術的應用[J]. 實用美容整形外科雜志, 2002,13(1):19-21.

[8] 錢云良, 范志宏, 楊 群, 等. Medpor外科種植體在顱面整形中的應用[J]. 中國修復重建外科雜志, 1998,12(1):71-72.

[9] Menderes A, Yilmaz M, Vayvada H, et al. Reverse temporalis muscle flap for the recon struction of orbital exenteration defects[J]. Ann Plast Surg, 2002,48(5):521-526.

[10] Menon NG, Girotto JA, Goldberg NH, et al. Orbital reconstruction after exenteration: use of a transorbital temporal muscle flap[J]. Ann Plast Surg, 2003,50(1):38-42.

[11] 林子豪, 吳建明, 趙耀忠, 等. 多孔高密度聚乙烯支架耳廓再造術[J]. 中華醫(yī)學美學美容雜志, 2003,9(1):15-17.

[12] 趙守琴, 戴海江, 郭繼周, 等. Medpor支架全耳郭再造術及支架外露原因分析[J]. 首都醫(yī)科大學學報, 2005,26(3):253-254.

[13] 唐泓波, 陳 雪, 侯 楷, 等. 三種全耳再造手術方式支架外露情況的比較研究[J]. 中國美容醫(yī)學, 2012,21(6):925-928.

ReconstructionoftotalauricularwithexpandedtemporalscarflapandMedporearscaffold

WANGJun,HONGZhi-jian,YUPan,etal.

(DepartmentofBurnandPlasticSurgery,NanjingGeneralHospitalofNanjingMilitaryCommand,Nanjing210002,China)

ObjectiveTo study the effect of the expanded temporal scar flap and Medpor ear scaffold on total auricular reconstruction.MethodsFrom Jannary 2005 to December 2010, the heads and faces on 3 male patients aged 22 to 30 years old were badly burned by flame leading to temporal atrophic scar, ipsilateral residual ear shrinkage and morphology disappearance. The skin soft tissue expander was placed under the scalp with scar primarily. Phase two, after the expansion process was completed by water injection, the Medpor support and the temporal scar axial-pattern flap pediceled superficial temporal artery and vein were used to perform the whole auricle reconstruction.ResultsAll three cases were successful. Although the auricle was bloated and its morphology was not obvious at the time of discharge, but after 6 to 12 months following up, the expended scar skin flap had been adjusted with good reshaped auricle.ConclusionIt showed that using the expanded temporal scar axial-pattern flap and Medpor support to make the whole auricle reconstruction could achieve good results, but the remaining scar appearance was its shortcoming.

Auricle reconstruction; Medpor ear scaffold; Axial-pattern flap; Scar

210002 江蘇 南京，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 燒傷整形科

汪 軍(1964-)，男，江蘇如皋人，副主任醫(yī)師，副教授,碩士.

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.08.004

R622

A

1673-7040(2014)08-0457-04

2014-04-21)