張超紀(jì) 劉劍州 李曉鳳 黃 卓 馬國(guó)濤 劉興榮 苗 齊

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院心臟外科，北京 100730

胸骨前正中切口是心臟外科最常用的手術(shù)入路，心臟及大血管術(shù)后深部胸骨傷口感染發(fā)生率雖然較低（0.5%～8.0%）[1-4]，但深部胸骨傷口感染的處理較為困難，不僅住院時(shí)間長(zhǎng)，花費(fèi)大，感染可累及縱隔內(nèi)重要臟器，處理不當(dāng)，病死率可達(dá)14%～47%[5-6]。 自2003年1 月～2014 年7 月，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）經(jīng)前正中胸骨切開(kāi)心臟手術(shù)2936例中28 例出現(xiàn)深部胸骨傷口感染， 并對(duì)其進(jìn)行了外科處理，本研究結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，將深部胸骨傷口感染的治療原則與方法探討如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院經(jīng)胸骨切開(kāi)共完成心臟外科手術(shù)2936 例，其中28 例出現(xiàn)深部胸骨傷口感染并進(jìn)行了外科處理，2936 例手術(shù)患者中，男1782 例，女1154 例，年齡1～86 歲。其中心臟瓣膜手術(shù)853 例，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)1002 例，大血管手術(shù)137 例，先天性心臟病477例，心包剝脫術(shù)257 例，其他心臟手術(shù)210 例；合并糖尿病348 例，高血壓709 例；≥60 歲880 例。 在28 例深部胸骨傷口感染患者中，男16 例，女12 例，年齡1～78 歲，其中實(shí)施心臟瓣膜手術(shù)8 例，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)20 例，包括瓣膜手術(shù)并搭橋手術(shù)1 例，大血管手術(shù)3 例，先天性心臟病1 例；合并糖尿病14 例，高血壓19 例，同時(shí)合并高血壓糖尿病者12 例；≥60 歲12 例；術(shù)前腎功能不全2 例，術(shù)前需要常規(guī)透析1 例，肥胖5 例，2 例因免疫性疾病長(zhǎng)期服用激素。

1.2 處理方法

深部胸骨傷口感染一旦診斷明確，應(yīng)盡早敞開(kāi)傷口，引流出感染滲出物，以免感染向縱隔深部擴(kuò)散，另外合理應(yīng)用抗生素，控制血糖，補(bǔ)充蛋白，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持等治療。外科處理以感染傷口為中心，向上、向下延長(zhǎng)切開(kāi)后清創(chuàng)，清除壞死皮下組織、線頭及異物，并進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，用雙氧水、碘伏、生理鹽水反復(fù)沖洗清創(chuàng)區(qū)，觀察鋼絲松動(dòng)、胸骨裂開(kāi)及斷裂情況，判斷胸骨骨髓炎嚴(yán)重程度，決定是否咬除胸骨及咬除感染胸骨的多少：①如胸骨裂開(kāi)，鋼絲松動(dòng)，而胸骨切割斷裂少于二處，用抗生素、生理鹽水沖洗后，擰緊鋼絲，如胸骨穩(wěn)定，間斷全層垂直褥式縫合皮膚及皮下組織，胸骨前及皮下組織后放置有多個(gè)側(cè)孔的細(xì)引流管一根，負(fù)壓引流，1～3 d 后根據(jù)情況可拔除引流管。 ②如鋼絲松動(dòng)明顯，胸骨切割斷裂3～4 處，擰緊鋼絲后胸骨仍不穩(wěn)定，或CT 提示胸骨后膿腔，剪斷并取出全部鋼絲，清除壞死軟組織，咬除感染胸骨及肋骨至正常骨質(zhì)，鋼絲孔處胸骨一并咬除。

根據(jù)局部感染輕重、清創(chuàng)徹底程度、皮膚軟組織多少及患者的自身體質(zhì)選擇不同的消滅殘腔方法：①如患者健康皮下脂肪組織豐富，皮膚無(wú)缺損，可采用一期全層間斷垂直褥式縫合皮膚皮下組織，用自身皮下組織充填殘腔，可達(dá)一期愈合。②如缺損較大，清創(chuàng)徹底，可一期肌肉瓣填塞胸骨缺損后縫合傷口，一期愈合。③如感染嚴(yán)重，清創(chuàng)范圍大，估計(jì)局部感染灶難以一次性清除徹底，咬除胸骨后，采用閉式負(fù)壓吸引技術(shù)，促進(jìn)局部肉芽生長(zhǎng)，觀察清創(chuàng)是否徹底，根據(jù)創(chuàng)面情況可進(jìn)行多次清創(chuàng)，1～2 周后， 如連續(xù)3 次細(xì)菌培養(yǎng)陰性，用組織瓣轉(zhuǎn)移至前縱隔，然后再縫合傷口。

2 結(jié)果

2936 例患者中28 例出現(xiàn)深部胸骨傷口感染，感染率為0.95%，術(shù)后感染發(fā)生時(shí)間為第7 天～12 個(gè)月，術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)發(fā)生感染24 例，根據(jù)臨床資料觀察，術(shù)后14 d 內(nèi)是感染高發(fā)期，共22 例。 28 例感染患者中接受閉式負(fù)壓吸引技術(shù)9 例；12 例保留胸骨，其中9例，清創(chuàng)+鋼絲再固定胸骨術(shù)+間斷縫合皮膚及皮下組織，達(dá)到一期愈合，其他3 例清創(chuàng)后先行3～5 d 負(fù)壓吸引術(shù)后， 行鋼絲再固定胸骨術(shù)+間斷縫合皮膚及皮下組織，傷口達(dá)到二期愈合。 4 例清創(chuàng)+切除部分胸骨+自體皮下組織充填缺損后+間斷縫合皮膚及皮下， 傷口達(dá)一期愈合。 2 例清創(chuàng)+切除胸骨+胸大肌充填缺損+間斷縫合皮膚及皮下，切口一期愈合。 7 例清創(chuàng)+咬除胸骨+負(fù)壓吸引（1～2 周）+腹直肌肌皮瓣充填缺損+間斷縫合皮膚及皮下， 其中死亡2 例，2 例均是一期清創(chuàng)肌皮瓣移植后局部感染復(fù)發(fā)，出現(xiàn)心肺功能不全而導(dǎo)致死亡。 另外未及手術(shù)而病死者3 例，其中1 例清創(chuàng)+咬除胸骨+負(fù)壓吸引等治療過(guò)程中出現(xiàn)心肺功能不全死亡，1 例敞開(kāi)傷口后1 個(gè)月出現(xiàn)心肝腎功能衰竭死亡，1 例敞開(kāi)傷口后2 周因感染腐蝕主動(dòng)脈出血死亡，其余深部胸骨傷口感染無(wú)復(fù)發(fā)，均恢復(fù)正常生活或工作。

3 討論

心外科術(shù)后胸部正中切口感染，一般分為淺表傷口感染及深部傷口感染，淺表傷口感染是感染累及了局部皮膚及皮下組織，深部切口感染是感染不但累及皮膚及皮下組織，而且局部肌肉、筋膜、胸骨及縱隔也發(fā)生了感染。 本文所涉及的病例是指后者，深部胸骨傷口感染的基本病理表現(xiàn)常為胸骨裂開(kāi)、胸骨骨髓炎和（或）縱隔炎，常伴有皮下及皮膚感染及裂開(kāi)。

深部胸骨傷口感染是心臟術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，在我院的發(fā)生率 （0.95%） 與相關(guān)報(bào)道基本中的0.4～8.0%的發(fā)生率[1]一致。有關(guān)臨床資料顯示，深部胸骨感染的發(fā)生不但影響患者的住院死亡率，對(duì)患者長(zhǎng)期生存也有顯著影響，Risens 等[7]報(bào)道與未發(fā)生深部胸骨傷口感染患者相比較，發(fā)生深部胸骨傷口感染的患者10年生存明顯下降[（49.5±5.0）%]其中對(duì)照組為（71.0±2.2）%，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）。

深部胸骨傷口感染往往發(fā)生在術(shù)后14 d 左右，但有報(bào)道顯示，部分病例胸骨感染可以發(fā)生在心臟術(shù)后數(shù)月甚至數(shù)年后[8]，本研究中有1 例術(shù)后12 個(gè)月出現(xiàn)深部胸骨感染。 在臨床中對(duì)有免疫系統(tǒng)疾病病史、反復(fù)胸部皮膚傷口感染長(zhǎng)期不愈體質(zhì)差的患者，要考慮到有深部胸骨感染的可能， 然后進(jìn)一步完善檢查，做到盡早診斷及處理。

目前深部胸骨傷口感染的外科處理基本原則是胸骨傷口的清創(chuàng)及合理的創(chuàng)面修復(fù)。具體來(lái)說(shuō)有開(kāi)放換藥、清創(chuàng)、鋼絲再固定、閉式的創(chuàng)面持續(xù)沖洗、閉式負(fù)壓吸引及組織瓣的移植等措施[9]，雖然這些措施的應(yīng)用大大降低了深部胸骨傷口感染的病死率，但具體應(yīng)用的時(shí)機(jī)及組合仍有爭(zhēng)議。對(duì)于這些患者來(lái)說(shuō)開(kāi)放式局部傷口的換藥是一常用的治療手段，但大大延長(zhǎng)了患者的住院時(shí)間[10]；胸骨鋼絲再固定可以減短住院時(shí)間，但鋼絲及鋼絲孔是一潛在的感染灶。 以往的臨床病例資料研究表明感染胸骨的徹底清除及肌皮瓣移植充填缺損治療嚴(yán)重深部胸骨傷口感染，是治療深部胸骨傷口感染的有效措施，但呼吸時(shí)胸廓的矛盾運(yùn)動(dòng)及美容問(wèn)題長(zhǎng)期影響患者的生活質(zhì)量[11]。Immer 等[9]認(rèn)為， 對(duì)那些年老體弱胸骨感染損毀嚴(yán)重的患者，胸骨的徹底清創(chuàng)及肌皮瓣移植充填缺損處理胸骨感染是必要的，可以降低感染復(fù)發(fā)率及病死率，但總體來(lái)說(shuō)在保留胸骨情況下控制感染是基本目標(biāo)，保留胸骨及鋼絲再固定胸骨對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)或早期的患者是一個(gè)理想的治療方法， 可以提高患者長(zhǎng)期的生活質(zhì)量，本研究28 例感染患者中，12 例患者接受了保留胸骨及鋼絲再固定胸骨術(shù)，患者痊愈出院，未出現(xiàn)感染復(fù)發(fā)現(xiàn)象，均恢復(fù)正常生活或工作。本研究12 例保留胸骨及鋼絲再固定胸骨術(shù)的患者中，3 例由于胸骨破壞感染較重，創(chuàng)面較為復(fù)雜，局部傷口清創(chuàng)（未切除胸骨）后負(fù)壓吸引3～7 d，再行鋼絲再固定胸骨，皮膚皮下組織間斷縫合后愈合。閉式負(fù)壓吸引可以促進(jìn)局部健康肉芽的形成[6]，限制胸骨裂開(kāi)引起的反常呼吸運(yùn)動(dòng)，避免了頻繁換藥等，負(fù)壓吸引在治療深部胸骨傷口感染的臨床應(yīng)用中顯示了它的可靠性、安全性，可降低手術(shù)的失敗率，改善患者的預(yù)后[12-16]。本研究7 例患者出現(xiàn)胸骨感染損毀嚴(yán)重，徹底清除感染胸骨后，創(chuàng)面復(fù)雜，5 例接受了閉式負(fù)壓吸引（1～2 周），然后行腹直肌皮瓣充填缺損，患者痊愈出院，另外2 例早期患者，未接受閉式負(fù)壓吸引，均是腹直肌皮瓣充填缺損術(shù)后局部感染復(fù)發(fā)后出現(xiàn)心肺功能不全而死亡。

近年來(lái)，閉式負(fù)壓吸引技術(shù)在治療胸骨感染方面得到了廣泛應(yīng)用，創(chuàng)面的閉式負(fù)壓吸引技術(shù)可以用于術(shù)前的創(chuàng)面準(zhǔn)備， 也可用于清創(chuàng)后開(kāi)放創(chuàng)面的處理，為二期創(chuàng)面修復(fù)、組織瓣轉(zhuǎn)移創(chuàng)造條件，目前負(fù)壓吸引技術(shù)被認(rèn)為是治療深部胸骨感染的一線治療措施，是胸骨再固定或肌皮瓣移植術(shù)之前的必要的過(guò)渡性治療方法[15-18]。 對(duì)于胸骨感染嚴(yán)重或伴有縱隔嚴(yán)重的患者，胸骨傷口清創(chuàng)后需要組織瓣充填缺損，但對(duì)移植組織瓣的選擇及時(shí)機(jī)目前尚存爭(zhēng)議。常用的組織瓣有胸大肌、腹直肌、背闊肌及大網(wǎng)膜等。 肌肉瓣血供好，抗感染能力強(qiáng)，腹直肌肌皮瓣是較好的材料，但制取起來(lái)較為困難，遠(yuǎn)端易發(fā)生壞死，導(dǎo)致手術(shù)失敗，搭橋患者乳內(nèi)動(dòng)脈的應(yīng)用也限制了它的應(yīng)用；胸大肌肌瓣較容易制取，但對(duì)于胸大肌發(fā)育欠佳，清創(chuàng)后缺損大的患者，顯得材料不足；大網(wǎng)膜雖然有豐富的血運(yùn)及抗感染能力，但對(duì)體質(zhì)弱的患者應(yīng)用時(shí)，易出現(xiàn)疝及腹腔內(nèi)并發(fā)癥，由于需要開(kāi)腹，筆者認(rèn)為大網(wǎng)膜移植應(yīng)作為最后的手段，盡量選取肌瓣或肌皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，消滅死腔。 Greig 等[18]依據(jù)胸骨感染的位置對(duì)胸骨感染進(jìn)行了分型：胸骨上半部、胸骨下半部及全胸骨型，建議胸骨上半部型選用胸大肌，胸骨下半部型選用胸大肌或腹直肌，全胸骨型選用胸大肌和腹直肌聯(lián)合移植。 對(duì)于胸骨清創(chuàng)范圍較小的，用胸大肌肌瓣移植即可，尤其是下半部清創(chuàng)后缺損小的，較為適宜用胸大肌肌瓣填塞缺損。 對(duì)于缺損大的，可以利用胸廓內(nèi)動(dòng)脈完好的一側(cè)的腹直肌肌皮瓣充填缺損，充填組織瓣材料是足夠的， 對(duì)于兩側(cè)均無(wú)胸廓內(nèi)動(dòng)脈的患者，利用胸大肌腹直肌聯(lián)合移植的方法較為理想。

本研究中住院病死率為17.9%（5/28）， 與國(guó)外大宗報(bào)道相一致[5]，死亡往往發(fā)生在胸骨毀損嚴(yán)重、有復(fù)雜縱隔炎的患者中， 最終死亡原因是多器官功能衰竭。 根據(jù)以往的文獻(xiàn)及我院的臨床資料，筆者認(rèn)為早期診斷、積極的外科處理可以避免多器官功能衰竭的發(fā)生，降低深部胸骨傷口感染并發(fā)癥及病死率。 為減少胸骨切除后對(duì)患者生活質(zhì)量的影響，首選保留胸骨再固定術(shù)作為治療深部胸骨傷口感染的基本原則，早期診斷，積極清創(chuàng)，并給予負(fù)壓吸引可以使大部患者受益，另外胸骨切除及肌皮瓣移植術(shù)在一些高風(fēng)險(xiǎn)患者中及在負(fù)壓吸引技術(shù)支持下，是一種有效的治療深部胸骨傷口感染的手段。

[1] Matros EL，Aranki SF，Bayer LR，et al.Reduction in incidence of deep sternal wound infections：random or real?[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2010，139（3）：680-568.

[2] Borger MA，Rao V，Weisel RD，et al.Deep sternal wound infection：risk factors and outcomes[J].Ann Thorac Surg，1998，65：1050-1056.

[3] Gardlund B，Bitkover CY，Vaage J.Postoperative mediastinitis in cardiac surgery—microbiology and pathogenesis [J].Eur J Cardiothorac Surg，2002，21：825-830.

[4] Badawy MA，F(xiàn)ahad AL，Shammari FA，et al. Deep sternal wound infection after coronary artery bypass：How to manage [J]. Asian Cardiovascular & Thoracic Annals，2014，22（6）：649-654.

[5] Kubota H，Miyata H，Motomura N，et al.Deep sterna wound infection after cardiac surgery [J]. J Car diothorac Surg，2013，8：132.

[6] Abboud CS，Wey SB，Baltar VT.Risk factors for mediastinitis after cardiac surgery[J].Ann Thorac Surg，2004，77：676-683.

[7] Risnes II，Abdelnoor M，Almdahl SM，et al. Mediastinitis after coronary artery bypass grafting risk factors and longterm survival[J].Ann Thorac Surg，2010，89（5）：1502-1509.

[8] Bor DH，Rose RM，Modlin JF，et al. Mediastinitis after cardiovascular surgery[J].Rev Infect Dis，1983，5（5）：885-897.

[9] ImmerFF，DurrerM，MühlemannKS，etal.Deepsternalwound infection after cardiac surgery： modality of treatment and outcome [J]. Ann Thorac Surg，2005，80（3）：957-961.

[10] Fuchs U，Zittermann A，Stuettgen B，et al. Clinical outcome of patients with deep sternal wound infection managed by vacuum-assisted closure compared to conventional therapy with open packing： a retrospective analysis [J]. Ann Thorac Surg，2005，79（2）：526-531.

[11] Wettstein R，Erni D，Berdat P，et al. Radical sternectomy and primary musculocutaneous flap reconstruction to control sternal osteitis[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2002，123（6）：1185-1190.

[12] Steingrimsson SL，Gottfredsson M，Gudmundsdottir I，et al.Negative-pressure wound therapy for deep sternal wound infections reduces the rate of surgical interventions for early re-infections [J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg，2012，15（3）：406-410.

[13] Baillot R，Cloutier D，Montalin L，et al.Impact of deep sternal wound infection management with vacuum-assisted closure therapy followed by sternal osteosynthesis： a 15-year review of 23499 sternotomies [J]. Eur J Cardiothorac Surg，2010，37（4）：880-887.

[14] Yu AW，Rippel RA，Smock E，et al.In patients with poststernotomy mediastinitis is vacuum-assisted closure superior to conventional therapy?[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg，2013，17（5）：861-865.

[15] Tarzia V，Carrozzini M，Bortolussi G，et al. Impact of vacuum-assisted closure therapy on outcomes of sternal wound dehiscence[J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg，2014，19（1）：70-75.

[16] Steingrimsson S1，Gottfredsson M，Gudmundsdottir I，et al.Negative-pressure wound therapy for deep sternal wound infections reduces the rate of surgical interventions for early re-infections [J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg，2012，15（3）：406-410.

[17] Karangelis D，Velissaris T，Tsilimingas N. Update on reducing the risks of deep sternal wound complications [J].Expert Rev Cardiovasc Ther，2013，11（5）：529-531.

[18] Greig AV，Geh JL，Khanduja V，et al. Choice of flap for the management of deep sternal wound infection—an anatomical classification[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg，2007，60（4）：372-378.