王紫儀

摘 要：作為2009年“新醫(yī)改”方案的五項戰(zhàn)略任務之一，公立醫(yī)院之改革較之其他方面顯得步履蹣跚，速度遲緩，甚至被稱為醫(yī)改中“比鐵還要難啃的骨頭”。然而公立醫(yī)院改革的進展與成效直接關系到“新醫(yī)改”的成功與否。自“新醫(yī)改”提出以來，中央政府在一系列相關政策文件中都強調(diào)了對社會辦醫(yī)和公立醫(yī)院改制的重視和支持，但它們在落實上卻陷入困境，無法騰挪，一些地方甚至出現(xiàn)了巨資回購民營醫(yī)院、回歸“全盤公立化”的傾向。在造成此類事實的眾多影響因素當中，所謂“醫(yī)改主流”的思路與觀念起了巨大作用。因此，要順利推進社會辦醫(yī)與公立醫(yī)院改革改制，必須梳理并辨析一些觀念和認識上的偏見與誤區(qū)。以下即為我所總結幾大誤區(qū)所在：

關鍵詞：新醫(yī)改；公立醫(yī)院；公益性；誤區(qū)；醫(yī)院改制

誤區(qū)一：公益性只有通過公立醫(yī)院的公益性方能實現(xiàn)

公益性可以分解為自然公益性與衍生公益性兩方面。自然公益性指的是通過醫(yī)療衛(wèi)生服務提供促進了健康水平。就此而言，任何所有制形式的醫(yī)療機構都具有公益性，這也意味著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性并不必然通過公立醫(yī)院來體現(xiàn)和保障。衍生公益性指向基于投入產(chǎn)出的成本收益原則，即以有限的醫(yī)療服務資源投入達到最大化的醫(yī)療服務績效和公平可及性。公益性的核心是衍生公益性，如果政府增加了醫(yī)療財政投入而沒有提高醫(yī)療服務績效，只是解決了“看病貴”問題而沒有解決“看病難”問題，只是減輕了患者的自付比例而沒有控制總醫(yī)療經(jīng)費的過快增長，仍舊不能視作實現(xiàn)或保障了公益性。

因此，保障公益性不僅要加大政府的醫(yī)療財政投入，更重要的是提高醫(yī)療服務提供系統(tǒng)的整體績效。而要保障衍生公益性，必須構建公平競爭的制度環(huán)境，形成包括公立醫(yī)院之間、民營醫(yī)院之間、公立醫(yī)院與民營醫(yī)院之間的有序競爭格局，通過競爭機制提高整個醫(yī)療衛(wèi)生服務提供系統(tǒng)的績效。概言之，民營醫(yī)院與公立醫(yī)院均具有內(nèi)生的自然公益性，而衍生公益性的實現(xiàn)依賴于兩者的公平競爭。

誤區(qū)二：公立醫(yī)院不盈利，民營醫(yī)院只為逐利

實行“新醫(yī)改”以來，公立醫(yī)院的非營利性色彩得到了前所未有的強調(diào)。從嚴格意義上講，營利性與非營利性的區(qū)別在于收益是否用于投資者的經(jīng)濟回報即盈利是否可以分紅，它與醫(yī)院是盈利還是虧損并無直接關系。但當前我國關于公立醫(yī)院與民營醫(yī)院的非營利性與營利性討論，很大程度上已經(jīng)將“是否分紅”轉化為“是否盈利”，并且先天地將盈利與逐利等同起來?？梢哉f，強調(diào)公立醫(yī)院的非營利性是個偽命題。嚴格根據(jù)收益不能分紅原則來判定，公立醫(yī)院屬于國有資產(chǎn)，它并不需要向國家分紅。因此，當前強調(diào)公立醫(yī)院的非營利性，其實質含義是公立醫(yī)院不能以盈利或追求經(jīng)濟效益為目標，而是為人民群眾提供廉價優(yōu)質的醫(yī)療服務，其內(nèi)在邏輯則是要破除公立醫(yī)院此前長期形成的“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制。

新醫(yī)改的重要目標之一就是通過基本藥物制度和藥品零差率來破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”。就此而言，公立醫(yī)院仍然是營利的，只是從過去醫(yī)院與政府共贏而患者方輸轉變?yōu)榛颊吲c醫(yī)院共贏而政府財政方輸?？紤]到財政收入來自于納稅人，那么從根本上說仍是“患者養(yǎng)醫(yī)”。但如果資金未得到有效利用甚至浪費，成本與收益并不相稱，那就是不合理的。

所以，與其拘泥于討論公立醫(yī)院的非營利本質、民營醫(yī)院的逐利本性，還不如強調(diào)如何防范因逐利動機產(chǎn)生的“誘導過度醫(yī)療”（如大處方、大檢查、誘導病人使用醫(yī)保以外的藥品和器材等）。換言之，如果盈利是來自于醫(yī)院的管理績效、成本控制和規(guī)范行醫(yī)而非“誘導過度醫(yī)療”，那么無論是公立醫(yī)院還是民營醫(yī)院，無論是非營利性醫(yī)院還是營利性醫(yī)院，這樣的盈利都值得肯定和鼓勵，反之亦然。

誤區(qū)三：鼓勵民營醫(yī)院發(fā)展，但只能走增量和高端之路

一種比較普遍的觀點認為，社會辦醫(yī)和民營醫(yī)院只是基本醫(yī)療與公立醫(yī)院之外的一種有益補充。他們并不反對政府引導和鼓勵民營醫(yī)院發(fā)展甚至壯大，但認為民營醫(yī)院只能走增量發(fā)展和高端服務之路。事實上，這種主張的潛在意圖是反對在公立醫(yī)院存量中推行改制，而其內(nèi)在邏輯是想繼續(xù)維持公立醫(yī)院的壟斷地位、避免引入競爭和市場機制，維持衛(wèi)生行政部門與公立醫(yī)院整個策略團體的既得利益。但是，如果民營醫(yī)院的發(fā)展只是走增量之路，那么在公立醫(yī)院體系的壟斷地位和絕對優(yōu)勢之下，特別是在公立醫(yī)院與衛(wèi)生行政部門的天然血肉聯(lián)系之下，民營醫(yī)院的生存和發(fā)展事實上舉步維艱。公立醫(yī)院不實現(xiàn)“去行政化”“去編制化”，一方面民營醫(yī)院無法吸引優(yōu)秀人才，其發(fā)展受到人力資源不足的根本制約；另一方面，所謂非公立醫(yī)療機構享有的一系列同等對待政策實際上很難落地。此外，即便有對非公醫(yī)療機構放開服務價格的政策支持，但考慮到對患者可能形成的擠出效應，民營醫(yī)院事實上很難會做出提高服務價格的策略選擇。

進一步說，少數(shù)發(fā)展態(tài)勢良好的民營醫(yī)院也必然更多地定位于提供收費昂貴的高端醫(yī)療服務。而民營醫(yī)院如果都致力于此，勢必會造成民營競爭的惡性后果，如重復投資、搶奪病源，因為高端醫(yī)療服務市場需求畢竟有限，具有較高購買力的患者畢竟少數(shù)，其長期結果反而是壓制了民營醫(yī)院的發(fā)展空間。此外，一些嚴格要求公立醫(yī)院的公益性和定位于提供基本醫(yī)療的醫(yī)改專家認為，大量民營醫(yī)院都應該走向高端服務，從而對公立醫(yī)院形成“倒逼效應”和競爭激勵。這種觀點簡直自相矛盾、不能自洽。第一，既然將公立醫(yī)院定位于提供基本醫(yī)療，那么民營醫(yī)院的優(yōu)質高端服務又如何對公立醫(yī)院構成競爭挑戰(zhàn)，競爭應當是同類服務的競爭；第二，如果公立醫(yī)院因民營醫(yī)院的競爭激勵也走向重點發(fā)展優(yōu)質高端服務，豈不是又與其將公立醫(yī)院定位于提供非營利的基本醫(yī)療相悖。

因此，在公立醫(yī)院的壟斷與強勢地位下，倡導民營醫(yī)院走增量和高端之路，反對公立醫(yī)院改制和存量退出，實際上是對社會辦醫(yī)的釜底抽薪之計。

誤區(qū)四：公立醫(yī)院改制就是一賣了之，改制將導致國有資產(chǎn)流失

首先，公立醫(yī)院改制既包括產(chǎn)權變更重組意義上的民營化改革，也包括所有權與經(jīng)營權分離意義上的民營化改革。民營化改制不等于簡單的政府退出或“一賣了之”，更不是將所有的公立醫(yī)院全盤改為民營醫(yī)院（如宿遷模式）。民營化的目標在于更多依靠民間機構、更少依靠公共機構來滿足醫(yī)療服務需求，政府主要依靠醫(yī)保基金來購買醫(yī)療服務或簽訂公共醫(yī)療合同，通過醫(yī)保支付方式改革（如總額預算為主，按病種付費相結合）來控制成本、引導和規(guī)范醫(yī)療行為，并且仍需要一定比重的公立醫(yī)院來維持公平競爭環(huán)境、避免民營壟斷風險。

民營化包括兩種途徑：一是純民營化即產(chǎn)權整體轉讓模式，如出售、兼并、管理層收購，這種模式較具爭議，特別是對國有資產(chǎn)流失的擔憂，也會遭到改制醫(yī)院職工的強烈反對，并且在總體環(huán)境仍是公立醫(yī)院為主體的背景下，單個或少量的純民營化改制容易失敗或走回頭路；二是公私伙伴合作，強調(diào)的是政府與社會的多種形式合資、合作而非簡單的政府撤資，如產(chǎn)權不變更情況下的托管經(jīng)營（公辦民營）、一院兩制，如產(chǎn)權變更情況下的混合所有制、股份合作制。

其次，對于國有資產(chǎn)流失問題，不能只看表面而要看宏觀效應。必須堅決反對任何因腐敗尋租、以權謀私、暗箱操作等導致的國有資產(chǎn)流失，但偏激到認為國有資產(chǎn)被社會資本贖買就是流失則顯然不足取。如果國有資產(chǎn)評估是公開、公正、科學的，那么國有資產(chǎn)流失原則上是可以避免的。公立醫(yī)院改制中可能導致的國有資產(chǎn)流失主要分為兩個方面。一是未將國有資產(chǎn)未來可能的增值收益納入評估測算。但此種流失實際上應稱作流動，因為政府撤資的出讓收益和回籠資金被用于其他領域，國有資產(chǎn)只是改變了投入方向，并從其他方向獲得資產(chǎn)增值收益。二是未將公立醫(yī)院的無形資產(chǎn)納入評估。與國有企業(yè)相比，醫(yī)療服務的特殊性使得醫(yī)院無法像企業(yè)一樣進行流水線生產(chǎn)運作，相反以知名專家、先進技術和社會品牌為核心的無形資產(chǎn)是醫(yī)院經(jīng)營與發(fā)展的根本。因此，無形資產(chǎn)的未納入評估或嚴重低估，才是真正需要警惕的國有資產(chǎn)流失。進一步說，“運行效率的低下是最大的國有資產(chǎn)流失”。相比于改制可能造成的國有資產(chǎn)流失，公立醫(yī)院長期使用國有資產(chǎn)，卻無法有效提高醫(yī)療服務績效，這才是規(guī)模更大、程度更嚴重的國有資產(chǎn)流失。

結束語

綜上所述，可見公立醫(yī)院在公益性回歸上仍有非常艱難的道路要走，但只要改變舊有的陳腐觀念，與新的思潮保持一致，積極響應黨和國家的號召，努力消解醫(yī)改誤區(qū)，那么公立醫(yī)院自身固有的公益性便會逐步回歸，進而造福于廣大民眾。

參考文獻

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