杜江+++趙敏

摘 要 苯丙胺類物質(zhì)以損害認(rèn)知功能為主，使用者主要表現(xiàn)為幻覺、妄想、記憶力下降等精神癥狀和認(rèn)知功能障礙，并且在上述精神癥狀影響下可能出現(xiàn)一系列的沖動(dòng)、傷人及自傷行為。本文就苯丙胺類物質(zhì)在我國的濫用趨勢、作用機(jī)制、相關(guān)危害、治療和干預(yù)措施進(jìn)行介紹，以提高公眾對(duì)其認(rèn)識(shí)，降低苯丙胺類物質(zhì)濫用對(duì)患者自身和社會(huì)的危害。

關(guān)鍵詞 苯丙胺 藥物濫用 干預(yù)措施

中圖分類號(hào)：R971+.7/R595.4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2014）22-0007-03

毒品是指鴉片、海洛因、甲基苯丙胺、嗎啡、大麻、可卡因以及國家規(guī)定管制的其他能夠使人成癮的麻醉藥品和精神藥品。毒品種類繁多，范圍較廣，分類方法也不盡相同。通常根據(jù)毒品來源不同，將其分為天然毒品、半合成毒品和合成毒品。天然毒品主要是指直接從原植物中提取的毒品（如鴉片）。半合成毒品是指天然毒品與化學(xué)物質(zhì)合成而得，包括嗎啡、海洛因。合成毒品則是完全由化學(xué)物質(zhì)合成的毒品（如冰毒）。隨著我國禁毒工作的全面展開，傳統(tǒng)毒品濫用的趨勢已逐漸得到控制，而以苯丙胺類物質(zhì)為主的合成毒品濫用卻呈逐漸蔓延的趨勢。與傳統(tǒng)毒品相比，合成毒品由于其認(rèn)知功能損害明顯，因此具有更大的社會(huì)危害性。由于苯丙胺類物質(zhì)濫用在我國出現(xiàn)較晚，導(dǎo)致多數(shù)人對(duì)其作用機(jī)制、相關(guān)危害及治療措施缺乏了解，最終延誤治療，給患者自身和社會(huì)帶來極大危害。針對(duì)此現(xiàn)狀，本文就苯丙胺類物質(zhì)在我國的濫用趨勢、作用機(jī)制、相關(guān)危害、治療和干預(yù)措施進(jìn)行介紹，以提高公眾對(duì)其認(rèn)識(shí)，降低苯丙胺類物質(zhì)濫用對(duì)患者自身和社會(huì)的危害。

苯丙胺類物質(zhì)的歷史和濫用趨勢

苯丙胺是苯丙胺類興奮劑的代表藥物，系麻黃素（phedrine）類似物。1887年德國化學(xué)家Edeleano首次合成了麻黃素的類似物苯丙胺，后來逐漸用于臨床治療鼻黏膜充血、鼻塞以及急性乙醇中毒、嗜睡癥、抑郁癥、肥胖癥、兒童注意缺陷障礙等，但當(dāng)時(shí)并未關(guān)注其濫用及依賴問題。第二次世界大戰(zhàn)期間，苯丙胺類物質(zhì)開始廣泛用于戰(zhàn)爭中以減少士兵的疲勞感、提高戰(zhàn)斗力。戰(zhàn)爭結(jié)束后，大量苯丙胺從軍隊(duì)流入民間，導(dǎo)致苯丙胺類物質(zhì)在日本民眾中的濫用。20世紀(jì)60年代，苯丙胺類物質(zhì)開始在北美地區(qū)流行，造成一系列不良后果。據(jù)聯(lián)合國毒品與犯罪問題辦事處（UNODC）發(fā)布的《2010世界毒品報(bào)告》[1]顯示，目前全球約有4 000萬人濫用苯丙胺類興奮劑，僅次于大麻濫用，濫用人群更趨低齡化、女性化，許多學(xué)生、公司白領(lǐng)等開始使用甲基苯丙胺。因此，苯丙胺類物質(zhì)濫用成為亟待解決的又一嚴(yán)重問題。據(jù)2012年世界毒品報(bào)告，苯丙胺類興奮劑（主要是甲基苯丙胺、苯丙胺）已經(jīng)成為繼大麻之后世界第二流行毒品，其在2010年的年度流行率達(dá)0.3%～1.2%[2]。在中國，登記在冊的毒品使用者數(shù)量逐年增加，并且合成毒品使用者（主要是冰毒、搖頭丸、K粉）占吸毒人群的比例由2008年的19%增至2010的28%[3]。

苯丙胺類物質(zhì)的病理生理機(jī)制

苯丙胺類物質(zhì)具有強(qiáng)烈的中樞神經(jīng)興奮作用和致欣快作用，研究表明該類物質(zhì)主要作用于兒茶酚胺神經(jīng)細(xì)胞的突觸前膜，通過促進(jìn)突觸前膜內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)（如去甲腎上腺素、多巴胺、5-羥色胺）的釋放、阻止遞質(zhì)再攝取、抑制單胺氧化酶活性而間接發(fā)揮藥理或毒性作用[4]。

苯丙胺類物質(zhì)進(jìn)入血液后，20%～25%與蛋白質(zhì)結(jié)合，在生物體內(nèi)的代謝方式主要是苯環(huán)的β羥基化、側(cè)鏈的氫氧化、N-脫烷基化以及水解脫氨基化，其在不同種屬動(dòng)物中的代謝具有明顯差異。在人類，以甲基苯丙胺為例，主要代謝途徑是羥基化和N-去甲基化，在體內(nèi)主要經(jīng)肝臟代謝，約20%經(jīng)N-去甲基化反應(yīng)生成苯丙胺和麻黃素衍生物。有研究表明，約10%的個(gè)體由于體內(nèi)肝酶CYP2D6缺乏，使藥物在體內(nèi)代謝減慢，導(dǎo)致急性中毒。苯丙胺類興奮劑的清除主要通過原形排泄和生物轉(zhuǎn)化代謝兩種方式，絕大部分苯丙胺類興奮劑及其代謝產(chǎn)物由腎臟排泄。苯丙胺與甲基苯丙胺可于服用后20 min內(nèi)在尿中出現(xiàn)，改變尿液酸堿度可能會(huì)影響其排泄速度和原型藥的排出量。平時(shí)針對(duì)苯丙胺類興奮劑濫用者進(jìn)行尿液檢測時(shí)，主要分析物為排泄的藥物原型。通常情況下，2～3 d后尿中藥物濃度幾乎難以檢測到，故需引起臨床醫(yī)務(wù)人員的注意。

苯丙胺類物質(zhì)戒斷及中毒的臨床表現(xiàn)

苯丙胺類物質(zhì)的戒斷癥狀與使用方式和使用頻率相關(guān)，多數(shù)人對(duì)于苯丙胺類物質(zhì)有錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，認(rèn)為該類物質(zhì)不易成癮。事實(shí)上，有部分個(gè)體在第一次嘗試使用后就可以體會(huì)到欣快感，使用數(shù)天后出現(xiàn)強(qiáng)迫性的覓藥行為。停用后的戒斷癥狀主要以精神和行為問題為主，而軀體反應(yīng)相對(duì)較弱，主要癥狀為焦慮、全身倦怠感、情緒低落或抑郁、失眠或睡眠增多、精神運(yùn)動(dòng)性遲滯、激越等，快感缺失是苯丙胺類興奮劑戒斷的核心癥狀[5-6]。從病情發(fā)展趨勢來看，戒斷癥狀可以分為早、中、晚三個(gè)階段。

早期戒斷階段

早期戒斷階段（early withdrawal phase）又稱“崩潰階段”，通常在停用濫用藥物后出現(xiàn)，與藥物濫用導(dǎo)致的相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)耗竭有關(guān)，此階段又被進(jìn)一步分為三個(gè)時(shí)期。早期“崩潰階段”主要表現(xiàn)為抑郁、焦慮不安、筋疲力盡和強(qiáng)烈的藥物渴求感，這種狀態(tài)一般發(fā)生在娛樂集會(huì)結(jié)束時(shí)。隨后進(jìn)入中期“崩潰階段”，主要表現(xiàn)為對(duì)藥物的強(qiáng)烈渴求，對(duì)藥物的渴求替代了疲乏、抑郁等癥狀，此時(shí)濫用者可能用飲酒、苯二氮?類鎮(zhèn)靜催眠藥或阿片類物質(zhì)幫助睡眠。晚期“崩潰階段”主要表現(xiàn)為極度困倦和呈嗜睡狀態(tài)，此期常伴食欲亢進(jìn)。

中期戒斷階段

在“崩潰階段”后，如果濫用者保持戒斷狀態(tài)，未繼續(xù)使用成癮藥物，便進(jìn)入與苯丙胺類興奮劑藥理作用相反的中期戒斷階段（intermedial withdrawal phase），主要表現(xiàn)為對(duì)周圍事物喪失興趣、快感缺失等，這些癥狀在“崩潰階段”后12～96 h最為嚴(yán)重，濫用者這時(shí)很容易重新進(jìn)入新一輪藥物濫用循環(huán)，再次濫用藥物。

晚期戒斷階段

晚期戒斷階段（late withdrawal phase）指戒斷癥狀逐步衰減，此時(shí)可出現(xiàn)短暫的藥物渴求及其他條件反應(yīng)，如果此期能夠保持操守不再使用，復(fù)吸的可能性會(huì)顯著降低。

一次大劑量濫用苯丙胺類物質(zhì)可導(dǎo)致急性中毒，可表現(xiàn)為意識(shí)障礙、譫妄、精神運(yùn)動(dòng)性興奮。軀體表現(xiàn)主要為交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮癥狀，如血壓升高、脈搏加快或減慢、頭痛、惡心、嘔吐、出汗、口渴、發(fā)熱、瞳孔擴(kuò)大、睡眠障礙等；行為方面主要表現(xiàn)為興奮話多、易激越、沖動(dòng)、自我感覺良好、刻板動(dòng)作等。部分濫用者可出現(xiàn)咬牙、共濟(jì)失調(diào)，嚴(yán)重者出現(xiàn)心律失常、驚厥、循環(huán)衰竭、出血或凝血功能障礙、昏迷甚至死亡。

長期大量濫用苯丙胺類物質(zhì)可以對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)造成損害，包括破壞多巴胺神經(jīng)末梢及腎上腺素能神經(jīng)元，因此長期濫用者常會(huì)出現(xiàn)肌腱反射亢進(jìn)、運(yùn)動(dòng)困難和步態(tài)不穩(wěn)等，此外還可導(dǎo)致厭食和長期消耗，體重下降是長期濫用者的一個(gè)明顯標(biāo)志。長期濫用苯丙胺類物質(zhì)還對(duì)精神活動(dòng)造成影響，典型的慢性中毒癥狀有幻覺、偏執(zhí)意念、妄想，伴有注意力和記憶力下降等認(rèn)知功能障礙。此外，長期濫用者還可見磨牙動(dòng)作、口腔黏膜損傷和潰瘍、較多軀體不適主訴等。

苯丙胺類物質(zhì)所致精神障礙

苯丙胺類物質(zhì)的神經(jīng)毒性作用及對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害，可影響心理及精神狀態(tài)。長期濫用或突然增大苯丙胺類興奮劑使用劑量很容易導(dǎo)致精神障礙，主要表現(xiàn)為意識(shí)清晰狀態(tài)下出現(xiàn)幻覺（以幻聽多見）、妄想（被害妄想、關(guān)系妄想多見）等感知、思維障礙。由于患者對(duì)癥狀缺乏自知力，在精神癥狀的影響下可出現(xiàn)明顯的攻擊行為，睡眠剝奪也使精神癥狀進(jìn)一步惡化。

苯丙胺類物質(zhì)所致精神障礙中的大部分陽性癥狀與精神分裂癥的臨床表現(xiàn)很難從癥狀上鑒別，需要考慮病史、治療后隨訪才能作出診斷。苯丙胺類物質(zhì)所致精神障礙一般病程較短，通過治療，大部分患者的精神癥狀在10 d內(nèi)逐漸緩解消失，大約1/3的患者精神癥狀持續(xù)時(shí)間超過1個(gè)月，將近1/3的患者精神癥狀持續(xù)時(shí)間超過3個(gè)月。對(duì)于精神癥狀長期持續(xù)存在者，究竟屬于苯丙胺類物質(zhì)誘發(fā)的精神分裂癥還是由苯丙胺類物質(zhì)造成的持久損害表現(xiàn)所致，目前觀點(diǎn)不一。

苯丙胺類物質(zhì)濫用（依賴）的診斷及治療

苯丙胺類物質(zhì)濫用（依賴）的診斷需結(jié)合藥物濫用史、臨床檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行綜合判斷，必要時(shí)需經(jīng)尿液或血液確診。目前，常用的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)包括中國精神障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3）、國際疾病分類診斷標(biāo)準(zhǔn)（ICD-10）和美國精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊第四版（DSM-Ⅳ），都對(duì)苯丙胺類物質(zhì)濫用（依賴）有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

實(shí)驗(yàn)室檢查以尿液檢測最為常用，主要測定方法有放射免疫測定、酶免疫測定、熒光偏振免疫測定等。由于可與苯丙胺或甲基苯丙胺抗體形成交叉反應(yīng)的類似物質(zhì)很多，常出現(xiàn)假陽性，有時(shí)須用特異性更高的方法（如氣相層析質(zhì)譜儀分析法）檢測樣本中具體成癮藥物的化學(xué)成分。除了使用尿液進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢測外，還可對(duì)全血、血漿、汗液或頭發(fā)等進(jìn)行藥物檢測，可供選擇的方法有免疫測定法、氣相層析質(zhì)譜儀分析法等。

對(duì)于苯丙胺類物質(zhì)濫用（依賴）患者，國際上尚無成熟的治療指導(dǎo)方案，與所有成癮性疾病一樣，目前以生物、心理、社會(huì)相結(jié)合的綜合干預(yù)方案為主。

針對(duì)急性中毒，主要措施為酸化尿液促進(jìn)苯丙胺類物質(zhì)排泄，可以選擇維生素C、氯化銨、雙氫磷酸鈉等藥物。興奮躁動(dòng)者可使用苯二氮?類藥物或抗精神病藥物，如肌肉注射小劑量氟哌啶醇。

對(duì)于苯丙胺類物質(zhì)所致精神障礙，藥物治療主要以苯二氮卓類藥物和抗精神病性藥物為主。在治療前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，包括意識(shí)狀態(tài)、生命體征、精神癥狀、精神病史、用藥史等，如患者無明顯興奮、沖動(dòng)及行為紊亂，首選苯二氮?類鎮(zhèn)靜藥物治療；如出現(xiàn)明顯興奮激越行為，可選擇抗精神病性藥物，許多臨床研究證實(shí)氟哌啶醇2～5 mg肌肉注射效果較好，但需依病情嚴(yán)重程度調(diào)整劑量。由于典型抗精神病性藥物易引起大量不良反應(yīng)，因此推薦首選非典型抗精神病性藥物治療。

針對(duì)苯丙胺類物質(zhì)成癮，目前尚未發(fā)現(xiàn)有效的治療藥物。相關(guān)研究人員也在進(jìn)行一系列有意義的探索，例如通過藥物治療重建或加強(qiáng)前額葉對(duì)腦邊緣系統(tǒng)的控制作用、改善患者認(rèn)知功能以減少復(fù)吸的可能性等。此外，治療苯丙胺類物質(zhì)濫用的相關(guān)疫苗的研發(fā)已經(jīng)開始，疫苗的作用機(jī)制在于阻礙苯丙胺類興奮劑與腦內(nèi)受體結(jié)合，以治療苯丙胺類興奮劑急性中毒，疫苗還可通過降低苯丙胺類興奮劑正性強(qiáng)化作用而達(dá)到預(yù)防復(fù)發(fā)的目的。

苯丙胺類物質(zhì)依賴的心理治療主要是通過糾正成癮者思維及行為模式、培訓(xùn)生活技能等方式，達(dá)到提高治療依從性，保持操守的目的，主要包括認(rèn)知行為治療（cognitive behavioral treatment，CBT）、行為列聯(lián)管理（contingency management，CM）及動(dòng)機(jī)性促談（motivation interview，MI）等。盡管心理行為治療對(duì)于患者的康復(fù)與預(yù)防復(fù)發(fā)起著非常重要的作用，但由于物質(zhì)成癮的特殊性，在臨床工作中，應(yīng)采用藥物治療與心理行為治療相結(jié)合的綜合策略提高治療效果。

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（收稿日期：2014-09-11）