陳 艷 王俊華

山東萊蕪市人民醫(yī)院干部保健科 萊蕪 271100

自發(fā)性硬脊膜外出血（spontaneous spinal epidural hematoma，SSEH）是一種非醫(yī)源性或外傷性所導(dǎo)致的硬膜外血液聚集，它是一種較為罕見但致殘率極高的急癥［1］。由于該病較為罕見，且早期無特異性癥狀，因此，此病的及時診斷非常困難，常造成治療的延誤，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)永久性的脊髓神經(jīng)功能障礙，甚至喪失，對患者的生活質(zhì)量造成嚴重的影響［2］。本研究探討SSEH對患者神經(jīng)功能預(yù)后的影響，并提出相應(yīng)的干預(yù)對策，為SSEH的早期防治工作提供可靠的理論依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2005-01—2013-05我院收治的接受手術(shù)治療的SSEH患者29例，男17例，女12例，年齡24～71歲，平均38.29歲。其中3例患者患有高血壓史，6例有用力病史，包括舞蹈、彎腰以及抬重物等。22例患者首發(fā)癥狀為頸部以及背部的疼痛，疼痛沿著神經(jīng)根放射，疼痛的原因不明，患者在數(shù)小時或數(shù)天后出現(xiàn)運動或感覺障礙，其中10例患者出現(xiàn)大、小便功能障礙；5例為頸背部的反復(fù)疼痛；2例為截癱癥狀。

本組患者均行MRI檢查，29例患者中25例血腫范圍在2個椎體水平以上，其余4例在1個椎體水平內(nèi)；胸段血腫患者13例，頸段血腫患者8例，腰段血腫患者5例，胸腰段血腫患者3例。用血腫的最大直徑以及椎管直徑之間的關(guān)系對脊髓的受壓情況進行評估，本組患者脊髓壓迫的程度在25.8%～83.2%，平均壓迫程度為（53.5±13.6）%。

1.2 手術(shù)方法 患者取仰臥位，手術(shù)采用后正中入路。根據(jù)患者MRI檢查結(jié)果確定血腫的位置，并定位相應(yīng)的椎體階段，充分暴露血腫，打開硬膜，將硬膜下的血腫消除，以對脊髓進行充分減壓。術(shù)后患者均未發(fā)生死亡。

1.3 研究方法 對本組患者的臨床資料進行回顧性分析，主要分析患者的一般資料（包括性別、年齡、手術(shù)前后的神經(jīng)功能狀況、血腫的位置、脊髓受壓程度以及手術(shù)間隔）、臨床癥狀、影像學(xué)檢查資料以及手術(shù)方法。

1.4 神經(jīng)功能恢復(fù)率 對患者神經(jīng)功能狀況的評價采用日本骨科科學(xué)協(xié)會（JOA）［3］的脊髓功能評分?；謴?fù)率＝（術(shù)后評分-術(shù)前評分）／（總分-術(shù)前評分）×100%。

1.5 分組情況 術(shù)前按照JOA評分，將JOA評分＝0分的患者劃分為神經(jīng)功能完全喪失組，其余劃分為神經(jīng)功能未完全喪失組，術(shù)后按照恢復(fù)率計算公式計算患者神經(jīng)功能的恢復(fù)率。按照不同手術(shù)間隔將患者分為3組：間隔時間＜12h為A組，間隔時間12～24h為B組，間隔時間＞24h為C組，比較3組患者神經(jīng)功能的恢復(fù)率。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 19.0對數(shù)據(jù)進行分析處理，計量資料采用（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同神經(jīng)功能狀況患者比較 按照分組標準，神經(jīng)功能完全喪失組患者11例，神經(jīng)功能未完全喪失組患者18例。2組患者神經(jīng)功能及恢復(fù)率比較見表1，神經(jīng)功能未完全喪失組術(shù)前、術(shù)后JOA評分均顯著高于神經(jīng)功能完全喪失組（P＜0.05），且神經(jīng)功能未完全喪失組平均恢復(fù)率顯著高于神經(jīng)功能完全喪失組（P＜0.05）；同組內(nèi)比較，2組患者術(shù)后JOA評分均顯著高于術(shù)前JOA評分（P＜0.05）。

表1 不同神經(jīng)功能狀況患者恢復(fù)率比較 （±s）

表1 不同神經(jīng)功能狀況患者恢復(fù)率比較 （±s）

注：與完全喪失組比較，＊P＜0.05；與同組術(shù)前評分比較，＃P＜0.05

組別 n 術(shù)前評分（分）術(shù)后評分（分）平均恢復(fù)率／%完全喪失組 11 0 6.5±1.2＃31.6 ±12.9未完全喪失組18 7.4±0.8＊ 14.9±2.4＊＃74.8 ±21.5＊

2.2 不同手術(shù)間隔患者神經(jīng)功能恢復(fù)率比較 按照不同手術(shù)間隔進行分組，A組11例，神經(jīng)功能恢復(fù)率（84.8±20.3）%；B組6例，神經(jīng)功能恢復(fù)率（89.7±25.4）%；C組12例，神經(jīng)功能恢復(fù)率（26.2±10.8）%。3組比較，F(xiàn)＝19.284，P＝0.000＜0.01。A組與B組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t＝0.281，P＝0.853＞0.05）；A組與C組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝107.372，P＝0.000＜0.01）；B組與C組間行t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝120.491，P＝0.000＜0.01）。見表2。

表2 不同手術(shù)間隔患者經(jīng)功能恢復(fù)率比較 （±s）

表2 不同手術(shù)間隔患者經(jīng)功能恢復(fù)率比較 （±s）

注：與C組比較，＊P＜0.05

組別 n 恢復(fù)率／%A組（＜12h） 11 84.8±20.3＊B組（12～24h） 6 89.7±25.4＊C組（＞24h）12 26.2±10.8

3 討論

SSEH是神經(jīng)科一種較為罕見的急癥，我院8年間收治SSEH患者29例，且文獻對其報道也較少。SSEH可繼發(fā)于高血壓、硬膜外血管的畸形、妊高癥、抗凝藥物的使用以及血液性疾病等，但大部分病例仍無法找出明顯的誘因。一般認為老年人的發(fā)病原因主要與高血壓、動脈硬化有關(guān)，而發(fā)生在青少年則可能與硬脊膜外隱匿性的血管畸形有關(guān)。特別是當腹內(nèi)的壓力升高時，可能使得異常血管內(nèi)的血流量增加，使壓力升高，從而造成血管破裂出血［4］。但由于隱匿性的血管畸形非常微小，中難以辨認，常與凝血塊一同被手術(shù)吸除［5］。SSEH初期臨床表現(xiàn)通常為急性局部劇烈疼痛并伴神經(jīng)根性的感覺異常?；颊呖稍跀?shù)分鐘或數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)脊髓受壓的癥狀，出現(xiàn)深淺感染喪失、進行性肢體癱瘓以及大小便功能障礙［6］。突發(fā)性頸背部疼痛以及隨之出現(xiàn)的神經(jīng)功能障礙是該病的一個特點，但對SSEH及時正確的診斷仍然具有一定的困難。通過MRI能夠及時對該病進行診斷，有著必不可少的作用，通過MRI能夠非常清晰地觀察患者血腫的位置以及范圍，并對脊髓受壓的程度進行評估，這對于手術(shù)確定非常有幫助［7-8］。雖然SSEH在術(shù)前能夠有較為充分的認識和判斷，但SSEH患者術(shù)后神經(jīng)功能的預(yù)后卻仍不容樂觀，因此了解影響患者神經(jīng)功能預(yù)后的因素非常重要。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)前神經(jīng)功能完全喪失患者術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)率顯著低于術(shù)前神經(jīng)功能未完全喪失患者（P＜0.05）。表明術(shù)前神經(jīng)功能的損傷程度與神經(jīng)功能的預(yù)后有密切關(guān)系，這與文獻報道相似。國外學(xué)者Lo等［9］研究報道表明，術(shù)前神經(jīng)功能是影響SSEH患者神經(jīng)功能預(yù)后的一個重要因素。本研究對不同手術(shù)時間比較，24h內(nèi)患者術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)率顯著高于＞24h的患者（P＜0.05）。提示手術(shù)時間對患者神經(jīng)功能預(yù)后也有重要的影響，若想取得良好預(yù)后，則需在24h內(nèi)手術(shù)，特別對于神經(jīng)功能未完全喪失的患者，及早手術(shù)能夠有助于術(shù)后神經(jīng)功能完全恢復(fù)。

本研究表明，術(shù)前神經(jīng)功能嚴重程度以及手術(shù)時間影響術(shù)后神經(jīng)功能的預(yù)后。這可能是因脊髓受壓導(dǎo)致出血，受壓的時間越長則造成的損傷范圍則越大，發(fā)生繼發(fā)性損傷［10］，可能在脊髓受壓的前12h內(nèi)，及早脊髓減壓可降低脊髓缺血的發(fā)生，因此有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)，但持續(xù)受壓超過24 h，受壓的范圍不斷增大，發(fā)生繼發(fā)性損傷，從而使神經(jīng)功能難以恢復(fù)到正常水平。

針對以上2個影響神經(jīng)功能預(yù)后的重要因素，提出以下干預(yù)對策：首先通過MRI對患者進行診斷及評估，一旦確定手術(shù)治療，應(yīng)對患者及早手術(shù)，在24h內(nèi)進行，特別對于術(shù)前神經(jīng)功能完全喪失的患者，盡早手術(shù)治療同時配合后期護理對其神經(jīng)功能的恢復(fù)有重要作用。

［1］羅丹，李芳芳，王嘯，等.自發(fā)性腦出血患者并發(fā)癥的相關(guān)危險因素分析［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2012，34（14）：1 438-1 441.

［2］Roth C，K?stner S，Salehi M，et al.Comparison of spontaneous intracerebral hemorrhage treatment in germany between 1999and 2009results of a survey［J］.Stroke，2012，43（12）：3 212-3 217.

［3］陳蘭蘭，萬琪，陳蓓蕾，等.青年自發(fā)性腦出血預(yù)后的相關(guān)因素分析［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2013，22（9）：1 016-1 020.

［4］吳悅欣，周成業(yè)，王小同.甘露醇療程對自發(fā)性腦出血患者血腫周圍水腫程度的影響［J］.溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，42（2）：140-142.

［5］賴智勇，李光勤，付敏，等.微創(chuàng)穿刺術(shù)治療大量腦出血的臨床效果研究［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15（3）：996.

［6］Gregson BA，Broderick JP，Auer LM，et al.Individual patient data subgroup meta-analysis of surgery for spontaneous supratentorial intracerebral hemorrhage［J］.Stroke，2012，43（6）：1 496-1 504.

［7］Romero JM，Heit JJ，Almandoz JED，et al.Spot sign score predicts rapid bleeding in spontaneous intracerebral hemorrhage［J］.Emergency Radiology，2012，19（3）：195-202.

［8］許化致，曹國全，王美豪，等.CT灌注成像在急性自發(fā)性高血壓性腦出血中的應(yīng)用［J］.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2012，22（12）：1 978-1 981.

［9］Lo MD.Spinal cord injury from spontaneous epidural hematoma：report of 2cases［J］.Pediatr Emerg Care，2010，26（6）：445-447.

［10］Chiu CC，Li YN，Lin LJ，et al.Serum D-dimer as a predictor of mortality in patients with acute spontaneous intracerebral hemorrhage［J］.Journal of Clinical Neuroscience，2012，19（6）：810-813.