鄭宗美 萊因哈特

王 宇譯

私人部門在滿足醫(yī)療需求方面的作用（下）

鄭宗美 萊因哈特

王 宇譯

本文就私人部門在滿足醫(yī)療需求方面的作用進(jìn)行分析，認(rèn)為如果私人部門能夠得到有效監(jiān)管，并按照社會(huì)道德認(rèn)同的方式進(jìn)行運(yùn)轉(zhuǎn)，一國(guó)醫(yī)療體系就能夠受益于私人部門。本部分探討了私人部門的效率及私人醫(yī)療市場(chǎng)的作用。盡管私人部門效率普遍被認(rèn)為高于公共部門，但私人企業(yè)追求低成本、高價(jià)格，而且有可能要求患者接受過度醫(yī)療。醫(yī)療服務(wù)并不滿足市場(chǎng)運(yùn)行的基本條件；如果社會(huì)成員之間的醫(yī)療服務(wù)分配由市場(chǎng)主導(dǎo)，分配結(jié)果可能與社會(huì)期望實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)不一致。建立社會(huì)醫(yī)保體系是一種行之有效的醫(yī)療服務(wù)再分配方法。

醫(yī)療需求；私人部門；效率；再分配

五、私人企業(yè)的效率總高于政府機(jī)構(gòu)嗎？

經(jīng)濟(jì)學(xué)家總是認(rèn)為，無論何種經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，在私人企業(yè)組織和管理下的生產(chǎn)效率總是要高于在政府機(jī)構(gòu)組織和管理下的生產(chǎn)效率。這里，我們假設(shè)由利潤(rùn)驅(qū)動(dòng)的私人企業(yè)有足夠的動(dòng)力來實(shí)現(xiàn)生產(chǎn)成本的最小化，而政府運(yùn)營(yíng)機(jī)構(gòu)則缺少這種激勵(lì)機(jī)制。此外，政府運(yùn)營(yíng)的機(jī)構(gòu)還常常面臨政府介入的困擾。這一論斷本身是有道理的，但在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，我們必須注意以下兩個(gè)問題：

一是私人企業(yè)不僅有足夠的動(dòng)力降低成本，還有足夠的動(dòng)力最大化其對(duì)GDP的貢獻(xiàn)，即要求盡量高的產(chǎn)品售價(jià)。在討論中，我們通常會(huì)將私人企業(yè)的生產(chǎn)成本與產(chǎn)出價(jià)格混為一談，但實(shí)際上，生產(chǎn)效率的提高并不必然降低產(chǎn)品的價(jià)格。

二是有效率的生產(chǎn)要求產(chǎn)品質(zhì)量和產(chǎn)品結(jié)構(gòu)都要符合需求方的要求。我們通常假定市場(chǎng)中的潛在買方完全掌握所交易產(chǎn)品的質(zhì)量參數(shù)，有足夠的能力與賣方抗衡，并完全支付賣方對(duì)產(chǎn)品的要價(jià)。但是，上述假設(shè)并不適用于醫(yī)療市場(chǎng)，因?yàn)闊o論是盈利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，還是非盈利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，都有足夠的動(dòng)力向患者提供超出臨床需要的醫(yī)療服務(wù)，或出于增加盈利的考慮向患者提供不恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)。這種情況在第三方（醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)）買單時(shí)表現(xiàn)得更明顯。

大多數(shù)發(fā)達(dá)經(jīng)濟(jì)體和新興市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體的政策制定者都認(rèn)為，本國(guó)的醫(yī)療體系在這方面浪費(fèi)了大量的醫(yī)療支出，這是全球醫(yī)療政策制定者面臨的重要挑戰(zhàn)。

六、私人醫(yī)療市場(chǎng)的潛在作用

比較各國(guó)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展史可以發(fā)現(xiàn)，在20世紀(jì)，如果一個(gè)國(guó)家產(chǎn)權(quán)明晰、逐利的商品和服務(wù)生產(chǎn)者在“有監(jiān)管”的市場(chǎng)上進(jìn)行充分競(jìng)爭(zhēng)、私人主體之間的合約可信并能夠在法律的有效保護(hù)下公平執(zhí)行，那么，與其他經(jīng)濟(jì)體相比，該國(guó)社會(huì)成員得到的商品、服務(wù)以及個(gè)人財(cái)富就會(huì)更多。受此思潮影響，人們認(rèn)為，全部或者大多數(shù)社會(huì)問題都可以通過建立自由競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)予以解決，醫(yī)療服務(wù)的生產(chǎn)和分配也不例外。但是，即使我們動(dòng)用了人類所有的能量和想象力，運(yùn)用市場(chǎng)方式解決社會(huì)問題至少還面臨以下兩方面的局限：一是有些經(jīng)濟(jì)活動(dòng)并不滿足市場(chǎng)運(yùn)行的基本條件，大部分醫(yī)療服務(wù)都是這樣的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)。二是社會(huì)成員之間產(chǎn)品和服務(wù)的分配如果由市場(chǎng)主導(dǎo)，分配結(jié)果可能與社會(huì)期望實(shí)現(xiàn)的倫理目標(biāo)不一致。接下來，我們將進(jìn)一步討論市場(chǎng)的上述兩大局限。

1.市場(chǎng)健康運(yùn)行的條件。交易商品和服務(wù)的市場(chǎng)有效運(yùn)行并在最大程度上符合社會(huì)利益的條件如下：一是買方必須有足夠的技術(shù)和智力來鑒別賣方提供的產(chǎn)品和服務(wù)的價(jià)值。即買方必須充分理解產(chǎn)品和服務(wù)的質(zhì)量及其可以從中獲得的效用。二是潛在買方在做出購(gòu)買決策前必須完全知曉每單位產(chǎn)品和服務(wù)的價(jià)格。三是買方必須向生產(chǎn)者完全支付購(gòu)買產(chǎn)品和服務(wù)所需的資金，生產(chǎn)者負(fù)責(zé)決定產(chǎn)品和服務(wù)的售價(jià)，并承擔(dān)產(chǎn)品和服務(wù)的全部成本。四是產(chǎn)品和服務(wù)的買方和賣方都不是壟斷組織。五是市場(chǎng)的買賣雙方都無法控制、操控價(jià)格和其他交易條件。六是買賣雙方可以自由進(jìn)入市場(chǎng)。

接下來，我們看一看醫(yī)療市場(chǎng)是否滿足上述條件。

（1）關(guān)于信息不對(duì)稱問題。在現(xiàn)代社會(huì)，醫(yī)療市場(chǎng)中的買方通常無法完全了解賣方向其出售的產(chǎn)品和服務(wù)，這主要是因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)的科技含量較高。正因?yàn)獒t(yī)生通過多年的積累，掌握了比普通大眾更多的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，患者才去找醫(yī)生進(jìn)行診斷。經(jīng)濟(jì)學(xué)家將其稱為“信息不對(duì)稱”。市場(chǎng)在信息不對(duì)稱的條件下難以正常運(yùn)行。如果市場(chǎng)上買賣雙方存在信息不對(duì)稱，那么擁有信息優(yōu)勢(shì)的一方將很容易占有先機(jī)。

從原理上講，醫(yī)生是患者出錢雇傭的代理人，理應(yīng)向患者提供恰當(dāng)?shù)漠a(chǎn)品和服務(wù)，即醫(yī)療診治方案。但實(shí)際上，醫(yī)生由于種種原因不能稱職地履行代理人職能，在醫(yī)療市場(chǎng)中普遍存在。

首先，當(dāng)患者就醫(yī)時(shí)，醫(yī)生自己也不知道何種治療方案才是最佳的，但患者并沒有意識(shí)到這一點(diǎn)，他們認(rèn)為醫(yī)生能治百病。實(shí)際上，醫(yī)生的知識(shí)結(jié)構(gòu)可能已過時(shí)，或者其專業(yè)背景并不擅長(zhǎng)治療患者所患的疾病。這就解釋了為什么在美國(guó)的不同地區(qū)，即使人口數(shù)量相當(dāng)，醫(yī)療支出的結(jié)構(gòu)和人均醫(yī)療支出也存在較大差異。事實(shí)上，無論是何種醫(yī)療體系，醫(yī)療支出結(jié)構(gòu)和人均醫(yī)療支出的地區(qū)差異都是存在的，只是在美國(guó)表現(xiàn)得尤為突出。例如，美國(guó)專門針對(duì)老年人設(shè)立的聯(lián)邦醫(yī)療項(xiàng)目的醫(yī)療支出成本（用被保險(xiǎn)老年人在其生命最后兩年里的醫(yī)療支出來衡量）在哪怕是一個(gè)面積很小的州內(nèi)不同地區(qū)間的差異都可以高達(dá)3倍。

第二，如果醫(yī)生的收入與其向患者提供的醫(yī)療服務(wù)掛鉤（例如按項(xiàng)目支付的情形），而且醫(yī)生從某些醫(yī)療服務(wù)中獲得更大的好處時(shí)，醫(yī)生可能會(huì)說服患者接受其并不需要的醫(yī)療服務(wù)并為之付費(fèi)。經(jīng)濟(jì)學(xué)家將此稱為“供給者誘導(dǎo)需求”。

第三，在某些情況下，醫(yī)生可能會(huì)收到醫(yī)院、制藥商、醫(yī)療器械公司等醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)商給予的一些經(jīng)濟(jì)上的好處（回扣或賄賂）。由于醫(yī)生擁有誘導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)需求的能力，醫(yī)生可能會(huì)誘導(dǎo)患者接受其并不需要的醫(yī)療服務(wù)并為之付費(fèi)。

（2）關(guān)于價(jià)格透明度。市場(chǎng)運(yùn)行的第二個(gè)條件是價(jià)格包含完備的信息。在醫(yī)療市場(chǎng)中，這一條件也很難得到滿足，即使在經(jīng)濟(jì)最發(fā)達(dá)的國(guó)家也是如此。事實(shí)上，在美國(guó)，單個(gè)私人醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和單個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的議價(jià)是自主進(jìn)行的，并被認(rèn)為是交易秘密。社會(huì)公眾很少獲知具體的價(jià)格，即使是研究人員也知之甚少。

在美國(guó)，醫(yī)生的收費(fèi)項(xiàng)目多達(dá)9000多項(xiàng)，醫(yī)院的收費(fèi)項(xiàng)目更是超過20000項(xiàng)（萊因哈特，2006）。由于存在太多患者難以理解的項(xiàng)目，即使有公開的收費(fèi)項(xiàng)目單，對(duì)患者的幫助作用也非常有限。要發(fā)揮競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的作用，就必須提前知道其接受的每一項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格。

（3）關(guān)于壟斷與合謀。醫(yī)療保險(xiǎn)的出現(xiàn)違背了市場(chǎng)正常運(yùn)轉(zhuǎn)的第三個(gè)條件。醫(yī)院的整合以及醫(yī)生通過加入專業(yè)協(xié)會(huì)實(shí)現(xiàn)的合謀違背了上述第四個(gè)條件。醫(yī)師執(zhí)業(yè)執(zhí)照以及與之相關(guān)的限制（例如，禁止護(hù)士與醫(yī)生爭(zhēng)奪病人，禁止護(hù)士開處方）違背了第六個(gè)條件。

在信息不對(duì)稱、缺乏易于被患者理解的有關(guān)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和價(jià)格的信息以及醫(yī)療服務(wù)供給方擁有壟斷地位的情況下，要使醫(yī)療市場(chǎng)接近理想的完全競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)，還需要監(jiān)管機(jī)構(gòu)付出更大的努力。事實(shí)上，醫(yī)療體系“更加市場(chǎng)化”的過程總是與一系列政府監(jiān)管措施（包括價(jià)格管制）的出臺(tái)相伴而行，這與自由市場(chǎng)精神背道而馳。

2006年，荷蘭政府進(jìn)行了一項(xiàng)大膽的試驗(yàn)，即摒棄以往的醫(yī)保體系，不再?gòu)?qiáng)制要求60%的人口參加社保，轉(zhuǎn)而由競(jìng)爭(zhēng)性的私人保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為其國(guó)民提供醫(yī)保服務(wù)，并使私人保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在“有管理的競(jìng)爭(zhēng)”機(jī)制下相互競(jìng)爭(zhēng)?；恕W克瑪、西奧多·馬默和喬納森·奧伯倫德爾（Kieke G.H.Okma、Theodore R.Marmor和 Jonathan Oberlander，2011） 在《新英格蘭醫(yī)學(xué)期刊（The New England Journal of Medicine）》上發(fā)表的一篇論文對(duì)改革的效果進(jìn)行了初步評(píng)估。他們認(rèn)為，荷蘭的醫(yī)保改革在控制醫(yī)療支出攀升方面的成效不明顯。2006年以來，荷蘭的醫(yī)療支出快速攀升。而且，為了使“有管理的競(jìng)爭(zhēng)”不影響社會(huì)穩(wěn)定，荷蘭政府對(duì)新醫(yī)保體系的監(jiān)管力度仍然較大。

瑞士政府也對(duì)私人醫(yī)保體系進(jìn)行了嚴(yán)格監(jiān)管。瑞士有84家私人醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，但沒有政府運(yùn)營(yíng)的醫(yī)保計(jì)劃。1996年，瑞士實(shí)行了醫(yī)保改革。改革后，每一位瑞士國(guó)民都被強(qiáng)制要求加入一個(gè)私人醫(yī)保計(jì)劃，無論投保人之前的身體狀況如何，都可以獲得相同的保障。私人醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不再有意挑選那些身體狀況較好的投保人。私人醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過設(shè)置不同的免賠額吸引投保人。但是，瑞士前聯(lián)邦公共衛(wèi)生大臣托馬斯·澤爾特納表示，“每家醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的醫(yī)保收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)必須相同，不應(yīng)因投保人的健康狀況和年齡而區(qū)別對(duì)待”。

2.醫(yī)療市場(chǎng)中的“競(jìng)爭(zhēng)”意味著什么？在討論醫(yī)療政策并談到競(jìng)爭(zhēng)時(shí)，人們通常會(huì)問誰要參與競(jìng)爭(zhēng)，他們運(yùn)用什么工具進(jìn)行競(jìng)爭(zhēng)。這擴(kuò)大了人們對(duì)醫(yī)保政策的混淆。因?yàn)槿藗儫o法清楚地知道，競(jìng)爭(zhēng)主體究竟是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，還是醫(yī)療服務(wù)提供者，又或兩者兼而有之；他們進(jìn)行競(jìng)爭(zhēng)的工具是價(jià)格還是質(zhì)量，或者同時(shí)進(jìn)行價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)和質(zhì)量競(jìng)爭(zhēng)。

人們通常認(rèn)為，競(jìng)爭(zhēng)一般是指價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)。但是，醫(yī)療機(jī)構(gòu)完全可以在價(jià)格固定的情況下競(jìng)爭(zhēng)服務(wù)質(zhì)量。其中，固定的價(jià)格可能是因?yàn)槭艿搅苏苤疲ɡ纾绹?guó)的醫(yī)保體系或中國(guó)臺(tái)灣的單一國(guó)家醫(yī)保），或是由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)會(huì)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)會(huì)談判確定（例如德國(guó)和瑞士）。

關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間的競(jìng)爭(zhēng)。我們必須了解私人醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)如何設(shè)定保費(fèi)，除非政府規(guī)定無論投保人的性別、年齡和健康狀況如何，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)只能向其收取相同的保費(fèi)（“社區(qū)評(píng)級(jí)”）。如果政府沒有這樣的規(guī)定，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)就需要根據(jù)投保人的年齡、性別、收入和歷年的醫(yī)療支出等數(shù)據(jù)了解其健康狀況。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的精算師能夠根據(jù)歷年醫(yī)療服務(wù)使用情況的大數(shù)據(jù)進(jìn)行精算分析，以計(jì)算出特定年齡、性別和健康狀況的投保人要獲得既定的保險(xiǎn)保障需要付出的期望成本。該期望成本即為投保人“精算意義上合理”的保費(fèi)。

在上述“精算意義上合理”保費(fèi)的基礎(chǔ)上，再加上一定的市場(chǎng)營(yíng)銷成本和行政管理費(fèi)用（例如索賠處理、成本控制等費(fèi)用）以及一定比例的期望利潤(rùn)，就是最終確定的投保人保費(fèi)。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)把“精算意義上合理”的保費(fèi)以外的費(fèi)用占保費(fèi)收入的比例稱為“醫(yī)療損失率（medical loss ratio）”，這部分保費(fèi)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的損失。

舉例來講，對(duì)美國(guó)大型私人醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)而言，市場(chǎng)營(yíng)銷成本、行政管理支出和私人醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的利潤(rùn)大約占保費(fèi)收入的15%—25%。對(duì)面向個(gè)人或小型雇主的雇員的小型醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)而言，其營(yíng)銷成本、行政支出及利潤(rùn)占保費(fèi)收入的35%—45%。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過保費(fèi)高低競(jìng)爭(zhēng)客戶群，這意味著其有足夠的動(dòng)力控制營(yíng)銷和行政成本及利潤(rùn)率。不過，醫(yī)保保費(fèi)的大部分仍然是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的要價(jià)決定的。

通常認(rèn)為，在既定的市場(chǎng)范圍內(nèi)，競(jìng)爭(zhēng)性醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的數(shù)量越多，投保人需要支付的保費(fèi)就越低。如果保費(fèi)是外部設(shè)定的（例如，受政府管制，或由地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)會(huì)和地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)會(huì)協(xié)商確定），那么，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的數(shù)量越多，其向投保人收取的保費(fèi)就越低。這是因?yàn)椋t(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)迫于競(jìng)爭(zhēng)壓力會(huì)通過“管理式醫(yī)療”盡量減少醫(yī)療服務(wù)，并盡可能降低營(yíng)銷和行政成本及利潤(rùn)率。

另一方面，如果醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須單獨(dú)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐一進(jìn)行價(jià)格談判（美國(guó)的私人商業(yè)保險(xiǎn)部門就屬于這種情況），那么，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)越多，單個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)相對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)（特別是醫(yī)院）的議價(jià)能力就越弱。因?yàn)?，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)越多，來自單個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的收入在醫(yī)療機(jī)構(gòu)總收入中的平均占比就越低，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)單個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的影響就越大，進(jìn)而引起醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的快速上漲（萊因哈特，2010）。

此外，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與各醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別議價(jià)，會(huì)導(dǎo)致不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供相同的醫(yī)療服務(wù)，卻收取不同的價(jià)格。以美國(guó)為例，一家醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可能需要向不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為相同的診療程序或相同的醫(yī)療服務(wù)支付幾十種不同的價(jià)格。最近的一項(xiàng)研究表明，2007年，加利福尼亞一家大型商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)向不同醫(yī)院支付的闌尾切除術(shù)手術(shù)費(fèi)從1300美元到13700美元不等，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)手術(shù)費(fèi)從33000美元到99800美元不等；新澤西一家大型非盈利性醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為結(jié)腸鏡檢查配件支付的費(fèi)用從716美元到3717美元不等，向進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查的醫(yī)生支付的費(fèi)用從178美元到431美元不等?？偝杀纠碚摵瓦呺H成本理論都無法解釋為什么不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)會(huì)有如此大的差距（新澤西委員會(huì)，2008）。

還沒有人研究過如此大的醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差異是否確實(shí)對(duì)應(yīng)著醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的不同。事實(shí)上，我們很難相信，醫(yī)院或醫(yī)生會(huì)按照不同的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)向不同的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)收費(fèi)，甚至向同一醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不同種類保單的收費(fèi)也不一致。

由于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的差異僅取決于醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)市場(chǎng)勢(shì)力（market power）的相對(duì)大小，我們很難看到社會(huì)能從如此巨大的價(jià)格差異中獲得多少好處。同時(shí)，這種巨大的價(jià)格差異也無助于控制美國(guó)醫(yī)療支出的增長(zhǎng)。正如邁克爾·波特（Michael E.Porter）和伊麗莎白·奧姆斯特德·蒂茲伯格（Elizabeth Olmsted Teisberg）（2006）所指出的，“（美國(guó)）醫(yī)療體系中存在的價(jià)格歧視，使市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制失靈，這一副作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過該體系內(nèi)任何參與者可以獲得的短期優(yōu)勢(shì)，即使對(duì)于正在享受最大的價(jià)格折扣的參與者也是如此?！?/p>

我們承認(rèn)美國(guó)醫(yī)療體系當(dāng)前存在價(jià)格歧視，但我們并不建議其他國(guó)家也搞價(jià)格歧視。相反，我們認(rèn)為像德國(guó)和瑞士那樣執(zhí)行統(tǒng)一的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（allpayer system）更好。在這種醫(yī)療體系下，價(jià)格由地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)會(huì)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)會(huì)協(xié)商確定，并受政府基于宏觀經(jīng)濟(jì)情況設(shè)定的預(yù)算上限的約束。

關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的競(jìng)爭(zhēng)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)相互競(jìng)爭(zhēng)的效果還取決于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由誰設(shè)定。如果價(jià)格由外部設(shè)定，且區(qū)域內(nèi)所有參與競(jìng)爭(zhēng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都執(zhí)行相同的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的競(jìng)爭(zhēng)就將主要取決于患者對(duì)各醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)?；颊叩脑u(píng)價(jià)可能是口頭評(píng)價(jià)，也可能是根據(jù)公開的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)做出的。例如，最近一篇關(guān)于英國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)競(jìng)爭(zhēng)的論文認(rèn)為，當(dāng)價(jià)格由外部設(shè)定且為固定價(jià)格時(shí)，醫(yī)院為爭(zhēng)取患者開展的競(jìng)爭(zhēng)帶來了這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的提高（庫(kù)珀、吉本斯和麥圭爾，2011）。類似地，在中國(guó)臺(tái)灣，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由政府設(shè)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間競(jìng)爭(zhēng)的是服務(wù)質(zhì)量而非價(jià)格（張，2009）。需要再次強(qiáng)調(diào)的是，如果醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格由單個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與單個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)逐一協(xié)商，最終結(jié)果必然是價(jià)格歧視泛濫。

3.醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)與社會(huì)分配倫理。從根本上講，討論私人醫(yī)療市場(chǎng)時(shí)，我們必須認(rèn)識(shí)到以下兩個(gè)問題：一是那些能使醫(yī)療體系按市場(chǎng)機(jī)制正常運(yùn)轉(zhuǎn)的條件必須得到滿足，二是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的引入將在很大程度上影響對(duì)社會(huì)中經(jīng)濟(jì)特權(quán)的分配倫理和分配結(jié)果。正如經(jīng)濟(jì)學(xué)初學(xué)者所知道的那樣，當(dāng)市場(chǎng)正常運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)，社會(huì)中的稀缺資源將被配置給那些愿意并能夠出價(jià)高于其他人的群體。這是私人市場(chǎng)在社會(huì)成員之間配置稀缺資源的方式。有些主張醫(yī)療體系市場(chǎng)化的人提出，市場(chǎng)化的醫(yī)療體系并不配置醫(yī)療服務(wù)，這一觀點(diǎn)是荒謬的。根據(jù)市場(chǎng)配置資源的方式，我們不難理解，為什么即使是在像美國(guó)那樣富有的自由市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)國(guó)家，仍然會(huì)既有成千上萬的無家可歸者，也有擁有兩到三套住房的家庭；為什么有人饑腸轆轆而另外一些人卻吃得過飽；以及為什么許多窮人無法獲得及時(shí)的醫(yī)療診治而少數(shù)富人卻享受了過多的醫(yī)療服務(wù)。

我們認(rèn)為，鼓吹醫(yī)療體系市場(chǎng)化的人過度抽象化了社會(huì)分配倫理。事實(shí)上，他們討論市場(chǎng)“效率”時(shí)并沒有認(rèn)識(shí)到，如果沒有事先界定社會(huì)目標(biāo)，“效率”一詞是沒有任何實(shí)際意義的（萊因哈特，2001）。

1963年，著名的諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)獲得者肯尼思·約瑟夫·阿羅（Kenneth J.Arrow）發(fā)表了一篇關(guān)于醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)的文章。他指出，理論上，如果我們先將財(cái)富在社會(huì)成員間再分配，然后在市場(chǎng)機(jī)制的作用下就可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的平均分配；但現(xiàn)實(shí)中，這一理想方法存在兩大障礙。一方面由于醫(yī)療服務(wù)存在極大的不確定性，以及本節(jié)前面提到的醫(yī)生的委托代理問題，醫(yī)療市場(chǎng)還不具備市場(chǎng)化運(yùn)行的條件。另一方面，在目前條件下，大多數(shù)國(guó)家要實(shí)現(xiàn)收入的平均分配會(huì)受到政治上的阻力。

然而，建立社會(huì)醫(yī)保體系是一種行之有效的醫(yī)療服務(wù)再分配方法。如果將所有社會(huì)成員都納入一個(gè)巨大的安全網(wǎng)中，并根據(jù)他們的總體支付能力（基于總收入水平）來確定保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，那么，每一個(gè)社會(huì)成員使用醫(yī)?？ň歪t(yī)時(shí)，其購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)的支付能力就是均等的。

The Role of Private Sector in Meeting Health Care Demand（PartⅡ）

Tsung-Mei Cheng Uwe E.Reinhardt Translated by Wang Yu

This paper analyzes the role of private sector in meeting health care demand and believes that national health care system will be able to benefit from the private sector if the private sector can be effectively regulated and operates according to the social moral.This part discusses the efficiency of private sector and the role of private medical market.Although the efficiency of private sector is generally considered to be higher than the public sector，the pursuit of low cost and high prices may cover overtreatment.Medical service does not meet the basic condition of market operation;if the distribution of medical services among social members is dominated by the market，the results may not be consistent with the goal of social expectations.The establishment of social health insurance system is a kind of effective method for medical service redistribution.

health care demand，private sector，efficiency，redistribution

F830

：B

：1674-2265（2015）07-0042-05

（責(zé)任編輯 耿 欣；校對(duì) GQ，GX）

2015-5-25

作者鄭宗美（Tsung-Mei Cheng）、萊因哈特（Uwe E.Reinhardt）為美國(guó)經(jīng)濟(jì)學(xué)家；譯者為中國(guó)人民銀行研究局研究員王宇博士；因本文篇幅較長(zhǎng)，分兩次刊出，本期為第二部分。