周家旺

(南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院心臟外科，河南南陽 473058)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

記憶合金胸骨接骨器在預(yù)防冠脈搭橋術(shù)后胸骨哚開中的應(yīng)用

周家旺

(南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院心臟外科，河南南陽 473058)

目的探討記憶合金胸骨接骨器在預(yù)防冠脈搭橋手術(shù)后胸骨哚開的作用。方法選取該院2012年5月至2014年8月實(shí)施全身麻醉低溫體外循環(huán)下冠脈搭橋手術(shù)患者46例。分為鋼絲固定組26例，記憶合金固定組20例。觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間、肺部并發(fā)癥發(fā)生率、數(shù)字評(píng)分法(VAS)疼痛評(píng)分、ICU停留時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、胸骨哚開的發(fā)生率。結(jié)果鋼絲固定組患者出現(xiàn)胸骨哚開6例，發(fā)生率為23.08%。記憶合金固定組患者術(shù)后無胸骨哚開現(xiàn)象。兩組手術(shù)時(shí)間相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.109)。而術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間、肺部并發(fā)癥、VAS疼痛評(píng)分、ICU停留時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間，記憶合金固定組比鋼絲固定組明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論記憶合金胸骨接骨器能降低冠脈搭橋術(shù)后胸骨哚開的概率，對(duì)有高危因素的患者是一種可靠的胸骨固定方法。

冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)；胸骨哚開；記憶合金胸骨接骨器

胸骨哚開是正中開胸心臟直視手術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)生率為0.2%～10.0%，可出現(xiàn)劇烈疼痛、縱隔感染，繼發(fā)多器官功能衰竭，治療不及時(shí)死亡率可達(dá)20%[1-2]。冠心病患者一般年齡偏大，骨質(zhì)疏松，多合并糖尿病、慢性阻塞性肺病等疾病，再加上游離左乳內(nèi)動(dòng)脈后胸骨供血受影響，因此冠脈搭橋術(shù)后更易出現(xiàn)胸骨哚開[3]。記憶合金胸骨接骨器在胸外科胸骨骨折得到臨床應(yīng)用，具有選型容易，安裝簡(jiǎn)便，取出快捷，持續(xù)加壓增加胸骨穩(wěn)定性和促進(jìn)胸骨快速愈合的優(yōu)點(diǎn)，而在冠脈搭橋術(shù)后預(yù)防胸骨哚開方面報(bào)道較少[4]。本研究對(duì)比鋼絲環(huán)形固定，在冠脈搭橋術(shù)后具有胸骨哚開高危因素的患者中應(yīng)用記憶合金胸骨接骨器，觀察其效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年5月至2014年8月本院心臟外科實(shí)施冠脈搭橋手術(shù)的冠心病患者46例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于60歲，體質(zhì)量指數(shù)大于25 kg/m2，冠脈三支病變，合并下列情況中的一種或多種：慢性阻塞性肺病、糖尿病、骨質(zhì)疏松、大于10年的吸煙史。分為鋼絲固定組和記憶合金固定組，兩組患者一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)及胸骨固定方法 全部患者均在全身麻醉低溫體外循環(huán)下行冠脈搭橋術(shù)，采取正中劈開胸骨，游離左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈和大隱靜脈，先行大隱靜脈與后降支和回旋支遠(yuǎn)端吻合，再行左乳內(nèi)動(dòng)脈與前降支遠(yuǎn)端吻合，心臟復(fù)跳后行大隱靜脈與主動(dòng)脈近端吻合。鋼絲固定組患者關(guān)閉胸骨時(shí)采用直徑1 mm的鋼絲，從第1肋間隙至第5肋間隙，間斷環(huán)形固定胸骨。記憶合金固定組患者關(guān)胸時(shí)，先游離出胸骨兩側(cè)的胸骨旁肋間隙，將胸骨復(fù)位，然后選擇合適型號(hào)的記憶合金胸骨接骨器，置于0～5 ℃的冰鹽水中3～5 min，將之浸泡在無菌冰水中，充分冷卻接骨器變軟后，用專用撐開鉗打開加壓環(huán)，使環(huán)抱臂根據(jù)胸骨寬度及肋間隙距離重新塑形，最后將塑形后的接骨器放置于胸骨處，再向接骨器上澆淋45 ℃左右的溫?zé)猁}水，接骨器兩側(cè)的環(huán)抱臂就會(huì)自動(dòng)抓緊肋間隙，抱定胸骨。

1.2.2 胸骨哚開處理 鋼絲固定組有2例患者胸骨哚開后胸骨松動(dòng)明顯，行再次胸骨固定手術(shù)，逐層分離暴露胸骨后，發(fā)現(xiàn)左半胸骨被鋼絲勒斷，胸骨后有滲出但無感染征象，拔除松動(dòng)的鋼絲，徹底清除壞死組織及分泌物，刮除胸骨骨髓腔內(nèi)骨蠟，用過氧化氫、稀釋聚維酮碘溶液及抗生素反復(fù)沖洗胸骨及切口，使用鋼絲采用“8”字縫合重新固定胸骨，逐層縫合胸壁組織，外用胸帶固定胸廓。另外4例胸骨哚開的患者采用保守治療，雙胸帶加壓固定，強(qiáng)力鎮(zhèn)咳，積極治療肺部感染及心功能不全等治療4周后，胸廓逐漸穩(wěn)定。

1.2.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間、肺部并發(fā)癥發(fā)生率、數(shù)字評(píng)分法(VAS)疼痛評(píng)分、ICU停留時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、胸骨哚開的發(fā)生率。

2 結(jié) 果

鋼絲固定組術(shù)后有6例患者出現(xiàn)胸骨哚開，發(fā)生率為23.08%。其中2例患者再次手術(shù)固定胸骨，其余4例胸帶加強(qiáng)固定，采取止咳和抗感染治療后治愈。記憶合金固定組患者術(shù)后無胸骨哚開現(xiàn)象。

兩組相比，手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.109)。而術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間、肺部并發(fā)癥、VAS疼痛評(píng)分、ICU停留時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間，記憶合金固定組比鋼絲固定組明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后結(jié)果資料對(duì)比

3 討 論

胸骨正中劈開是心臟外科直視手術(shù)的常規(guī)入路，可使心臟血管達(dá)到最佳的暴露，但對(duì)胸骨損傷大，破壞胸廓的完整性。目前心臟外科最常用的閉合胸骨方法是間斷鋼絲環(huán)形固定，這種鋼絲環(huán)扎固定法應(yīng)用簡(jiǎn)便，費(fèi)用低廉，但穩(wěn)定性較差。當(dāng)術(shù)后出現(xiàn)劇烈咳嗽或過早的不適當(dāng)雙臂用力，鋼絲的張力及剪切力可使胸骨受勒斷裂、鋼絲斷裂等情況發(fā)生，導(dǎo)致劇烈疼痛、胸骨愈合不良、胸骨哚開、縱隔感染等，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，如果處理不及時(shí)，繼發(fā)胸骨及縱隔感染，嚴(yán)重的危及生命[5-6]。

冠脈搭橋術(shù)后引起胸骨哆開有多方面因素[2,7-11]，(1)術(shù)前因素：肥胖的患者脂肪較厚，術(shù)后易發(fā)生脂肪液化，如果感染可蔓延至胸骨和縱隔；合并糖尿病的患者發(fā)生營養(yǎng)障礙，可影響切口及胸骨的愈合，并增加感染的概率；高齡、女性、長(zhǎng)期不從事體力勞動(dòng)或運(yùn)動(dòng)的患者易骨質(zhì)疏松，胸骨本身的堅(jiān)固性降低；合并慢性阻塞性肺病的患者呼吸功能儲(chǔ)備減低，術(shù)后易發(fā)生肺部感染、急性哮喘。(2)術(shù)中因素：胸骨劈開時(shí)電鋸偏離正中線，或扭曲成“S”形，使兩側(cè)胸骨受力不均，合攏時(shí)不能牢固穩(wěn)定；骨質(zhì)疏松的胸骨骨髓腔空，過多填充骨蠟，胸骨合攏時(shí)未清理，出現(xiàn)骨蠟排異；乳內(nèi)動(dòng)脈撐開器容易損傷胸骨，特別是左半側(cè)胸骨易骨折；電刀止血灼骨膜過多，同時(shí)游離乳內(nèi)動(dòng)脈導(dǎo)致胸骨供血受到影響，這影響胸骨骨質(zhì)愈合；固定胸骨的鋼絲過細(xì)過緊、固定不緊、鋼絲數(shù)目不夠等，鋼絲的張力及剪切力可使胸骨受勒斷裂或鋼絲斷裂的情況發(fā)生。(3)術(shù)后因素：胸骨哚開最直接的誘因是劇烈咳嗽。術(shù)后出現(xiàn)肺部感染、心功能不全、急性氣管哮喘、呼吸機(jī)輔助時(shí)間延長(zhǎng)均可導(dǎo)致劇烈咳嗽，加上雙臂過早不適當(dāng)用力，可使胸骨受力過大，鋼絲割裂胸骨，導(dǎo)致胸骨哚開。本組6例胸骨哚開的患者術(shù)后均有劇烈咳嗽病史，術(shù)前有4例合并慢性阻塞性肺病。因此，胸骨哆開是冠脈搭橋術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率各文獻(xiàn)不一，為0.2%～20%[1-2]。由于本研究選取的是術(shù)后有胸骨哚開高危因素患者，且病例數(shù)較少，導(dǎo)致胸骨哚開的發(fā)生率達(dá)到了23.08%。

胸骨哆開表現(xiàn)主要是胸骨切口處疼痛明顯，尤以咳嗽時(shí)加?。缓粑盎顒?dòng)時(shí)可聞及“咔咔”骨擦音，可觸及胸骨分離感或浮動(dòng)感；皮膚紅腫滲液，擴(kuò)大切口排出積液看到鋼絲松動(dòng)，胸骨隨呼吸呈開閉運(yùn)動(dòng)，胸骨哆開；合并縱隔感染時(shí)可出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞增高等全身中毒癥狀。行X線胸片或 CT 檢查可以確診[12]。

目前國內(nèi)外心臟術(shù)后胸骨固定的方法很多，采用鋼絲的除了應(yīng)用間斷鋼絲環(huán)形固定外，還有連鎖“8”字縫合固定、Robicsek法胸骨固定、改良Robicsek法胸骨固定[13]。由于鋼絲的受力面積小，這些方法仍然無法完全避免胸骨哆開及縱隔感染。Pai等[14]采用鈦板胸骨內(nèi)固定技術(shù)取得了一定效果，胸骨的穩(wěn)定性明顯提高，減少了術(shù)后疼痛，加速胸骨愈合，但也有不足之處，例如，胸骨寬度小于鈦板的最小規(guī)格，導(dǎo)致無法使用鈦板內(nèi)固定；骨質(zhì)疏松患者不適合在胸骨上多處鉆孔，限制了其應(yīng)用。Mitra等[15]使用鈦固定板支撐胸骨與周圍的不銹鋼絲復(fù)合關(guān)閉胸骨，取得良好效果，但費(fèi)時(shí)費(fèi)力，在需緊急二次開胸時(shí)耽擱搶救時(shí)間。

記憶合金胸骨接骨器是一種新型的胸骨骨折的內(nèi)固定器材，具有良好的組織相容性，較強(qiáng)的抗腐蝕性和獨(dú)特的持續(xù)自加壓功能[3]。使用過程操作簡(jiǎn)便快捷，無需進(jìn)行大范圍的游離，無需游離胸骨后組織，不用骨鉆鉆孔破壞骨質(zhì)，避免了傳統(tǒng)鋼絲固定時(shí)損傷胸骨旁血管導(dǎo)致出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。利用環(huán)抱臂對(duì)兩側(cè)肋間隙的握持力，起到固定胸骨的作用，具有持續(xù)加壓不會(huì)松動(dòng)的特點(diǎn)，不干擾骨膜和髓腔血供。記憶合金材料強(qiáng)度大，無斷裂風(fēng)險(xiǎn)，具有良好的生物力學(xué)和組織相容性好，無需二次取出，不含鐵離子，不影響患者進(jìn)行核磁共振檢查。即使需要緊急二次開胸時(shí)也易于去除。

本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)存在高齡、骨質(zhì)疏松、糖尿病、肥胖、合并慢性阻塞性肺病等不利因素的冠心病患者在冠脈搭橋術(shù)中應(yīng)用記憶合金胸骨接骨器固定胸骨，胸骨切口縫隙較鋼絲環(huán)扎更加緊密，尤其對(duì)于骨質(zhì)疏松患者，可以避免由于鋼絲切割導(dǎo)致的胸骨橫斷骨折，又能增加胸骨的穩(wěn)固性，避免疏松骨質(zhì)壞死，可使骨骼通過一期骨愈合達(dá)到早期愈合，縮短胸骨愈合時(shí)間，從而降低了胸骨哚開的概率，顯示出明顯的優(yōu)勢(shì)。并且患者術(shù)后胸骨更加穩(wěn)固，傷口疼痛程度較使用鋼絲患者明顯降低，能進(jìn)行有效的咳嗽，促進(jìn)肺功能恢復(fù)，能較早的下床活動(dòng)，有利于術(shù)后康復(fù)，并且記憶合金組織相容性很好，避免了二次手術(shù)取出的痛苦?？s短了監(jiān)護(hù)室及住院時(shí)間，從而降低了總住院費(fèi)用。

因此，基于胸骨的穩(wěn)定性對(duì)于心臟手術(shù)術(shù)后恢復(fù)的重要性，對(duì)于冠脈搭橋術(shù)后可能出現(xiàn)胸骨哚開的高?；颊邞?yīng)用記憶合金胸骨接骨器，可取得良好的臨床效果。遠(yuǎn)期療效需要進(jìn)一步的隨訪。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2015.28.036

周家旺(1979-)，碩士，主治醫(yī)師，主要從事心胸外科的工作。

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1671-8348(2015)28-3998-03

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