王超司馬國旗

內(nèi)鏡下輔助導尿管氣囊擴張治療慢性上頜竇炎

王超1司馬國旗1

目的探討鼻內(nèi)鏡下輔助導尿管氣囊擴張治療慢性上頜竇炎的療效。方法對23例鼻內(nèi)鏡手術(shù)中輔助導尿管氣囊擴張上頜竇竇口，并內(nèi)鏡下隨訪、觀察竇口情況及療效。結(jié)果術(shù)后隨訪12個月，上頜竇口大小0.5～1.2cm，無粘連、閉鎖及肉芽生長，引流通暢，竇內(nèi)無膿。結(jié)論鼻內(nèi)鏡下輔助導尿管氣囊擴張治療慢性上頜竇炎的療效較好，可在適合病例中運用。

慢性上頜竇炎;鼻內(nèi)鏡術(shù);氣囊擴張

目前對保守治療無效的慢性鼻-鼻竇炎一般建議鼻內(nèi)鏡手術(shù)，其最主要的目的是通過暢通鼻竇開口、重建鼻竇的通氣和引流，使病變的鼻竇黏膜恢復正常的形態(tài)和功能。目前FESS手術(shù)的發(fā)展已30余年，在手術(shù)技術(shù)提高，手術(shù)理念的改進，手術(shù)器械的不斷得以改進大環(huán)境下，仍不能完全達到真正意義上的“功能性”鼻竇開放術(shù)，其主要原因術(shù)后竇腔結(jié)構(gòu)部分被破壞，尤其是竇口纖毛功能破壞，導致上頜竇引流功能減弱、喪失，癥狀不改善或復發(fā)。我們對部分病例采用切除鉤突及其病變組織，找到上頜竇自然開口，輔助氣囊擴張法治療慢性上頜竇炎，手術(shù)創(chuàng)傷對竇口的影響更小，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 一般資料

23例患者中，男15例，女8例，其中11例患者雙側(cè)，年齡20～71歲，平均46歲，病程1～30年，平均11年；鼻內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)中鼻道有膿，無息肉11例，分泌物較多，多為乳白色；中鼻甲息肉樣變5例；中鼻道鼻息肉7例，所有病例均行鼻竇冠狀位+軸位CT掃描，發(fā)現(xiàn)病變基本局限在上頜竇及竇口復合體處，可見上頜竇內(nèi)密度普遍均勻增高同時無云霧狀改變或點狀強化，排除霉菌性上頜竇炎及上頜竇息肉可能，其他鼻竇炎癥輕微無需手術(shù)干預。

2 手術(shù)方法

常規(guī)麻醉下手術(shù)。在0度鏡（必要時30度鏡）下手術(shù)，先將鉤突及若有息肉需中鼻道息肉一并切除，切除鉤突過程中注意保護好上頜竇開口下緣及上頜竇開口弧形黏膜形態(tài)（圖1），探針找到上頜竇竇口(圖2)，將“8”號帶氣囊導尿管，由上頜竇自然開口置入（圖3），使導尿管氣囊末端在上頜竇口并充氣至1.0～1.2cm，持續(xù)擴張20秒（圖4），并擴張狀態(tài)下緩慢拖出氣囊，使上頜竇竇口充分鈍性擴大，必要時上述步驟重復2～3次，檢查上頜竇腔，沖洗，可見竇口開放良好，竇口黏膜均給予保留（圖5）。止血防粘連紗布中鼻道、竇口貼敷保護，并高膨脹海綿填塞止血（圖6）。

圖1

圖2

圖3

圖4

圖5

圖6

結(jié)果

術(shù)后隨訪12個月，依據(jù)慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南（2012年，昆明）療效評定標準[1]，本組23例患者34側(cè)，21例31側(cè)癥狀完全消退，竇口開放好，竇腔黏膜無水腫及異常分泌物，達到病情完全控制；2例3側(cè)癥狀基本消退，竇口開放好，無狹窄、閉鎖，竇腔黏膜局部稍水腫及竇腔少量分泌物，達到病情部分控制。

討論

現(xiàn)代手術(shù)治療慢性鼻竇炎的原則要求在清除病灶的同時，盡量保留鼻腔鼻竇正常黏膜，保持鼻竇引流通暢，促進鼻腔鼻竇功能恢復。鼻內(nèi)鏡手術(shù)即是在這一原則基礎(chǔ)上發(fā)展而來的。與常規(guī)鼻竇手術(shù)相比，內(nèi)鏡手術(shù)可稱為微創(chuàng)手術(shù)；但在開放鼻竇過程中，仍需使用鉗、剪或切削器等器械，對組織結(jié)構(gòu)造成一定程度的損傷。鼻竇竇口擴張系統(tǒng)的手術(shù)目的是開放阻塞的鼻竇口，在內(nèi)鏡直視下，導入擴張球囊，擴張鼻竇口，整個過程基本無鉗夾、撕扯及剪切等動作，對組織損傷很小，達到了進一步微創(chuàng)化處理。目前采用導管引導下鼻竇自然開口氣囊擴張技術(shù)治療鼻竇炎的報道較多[2～4]，但由于目前該套導管主要依靠進口，費用較大，器械不易普及，我科嘗試選擇“8”號小兒帶導尿管氣囊充氣擴張上頜竇自然開口，基本也能達到臨床目的。另外有學者認為骨炎在鼻竇炎發(fā)病中起一定的作用，而鼻竇竇口球囊擴張術(shù)僅是擴張竇口，而沒有將病變的骨組織去除，這將影響療效。本組患者中有4例竇口周圍有較厚骨質(zhì)增生，單純擴張效果不理想，也可能導尿管氣囊擴張壓力不夠，術(shù)中黏膜下解剖、剔除部分竇口周圍骨質(zhì)，再行擴張。

從初步臨床觀察看，導尿管氣囊充氣擴張治療慢性上頜竇炎在內(nèi)鏡手術(shù)中基本可替代鼻竇竇口擴張系統(tǒng)，達到較好療效，進一步減輕損傷，減少術(shù)中出血，可降低患者的手術(shù)費用。鼻竇竇口擴張系統(tǒng)目前一般使用氣囊壓力可以控制，一般在10個大氣壓左右，最高不超過14個大氣壓[4]，目前導尿管水囊目前壓力一般無明確數(shù)值可測量，故需臨床醫(yī)生經(jīng)驗控制，目前術(shù)中一般注水逐步至最大可達到療效。從安全性與有效性上看，值得在合適病例內(nèi)鏡手術(shù)中臨床推廣。因病例數(shù)有限，以及遠期隨訪不夠，導尿管氣囊擴張僅作為鼻內(nèi)鏡手術(shù)中的一種補充技術(shù)，聯(lián)合常規(guī)鼻內(nèi)鏡手術(shù)應用，發(fā)揮各自優(yōu)勢，達到更好的治療效果。

1 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會鼻科組，中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會鼻科學組.慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南（2012年，昆明）.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013,48(2)：92-94.

2 張建華,徐穎,朱華斌，等.鼻竇球囊擴張術(shù)治療慢性鼻竇炎的臨床觀察 [J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2013, (5):427-429.

3 蕭建新,于青青,唐雋,等.鼻竇球囊導管擴張術(shù)治療慢性額竇炎[J].山東大學耳鼻喉眼學報,2011,25(4):53-55,58.

4 賴銀妍,許庚,史劍波.鼻竇球囊擴張術(shù)治療慢性鼻-鼻竇炎[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2009;44(1):73-75.

（收稿:2014-09-29 修回：2014-12-16）

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2015.06.016

1 浙江嘉興市第一醫(yī)院耳鼻咽喉科（314000)

王超，主治醫(yī)師.Email:438048620@qq.com