朱雅琴 趙延泉 戰(zhàn)麗艷 張?zhí)鹛?/p>

疾病治療過(guò)程中心理干預(yù)的效果評(píng)價(jià)方式與指標(biāo)的選擇

朱雅琴 趙延泉 戰(zhàn)麗艷 張?zhí)鹛?/p>

目前疾病治療過(guò)程中心理干預(yù)的作用日益受到重視，研究者對(duì)多種疾病都開(kāi)展了心理干預(yù)效果的研究，但心理干預(yù)效果的評(píng)價(jià)方式和評(píng)價(jià)指標(biāo)的選擇都不盡相同，如何選擇更為有效且準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)方式還不明確，這給進(jìn)一步改善心理干預(yù)效果造成了阻礙，為此我們通過(guò)查閱近年來(lái)的相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)了相關(guān)研究常用的量表分析、滿意度評(píng)定和目標(biāo)評(píng)定三個(gè)維度各自的特點(diǎn)及適用范圍，重點(diǎn)比較分析了量表評(píng)定時(shí)常用的自評(píng)量表、他評(píng)量表以及針對(duì)特殊疾病的專用量表的性質(zhì)、適用人群以及各自的優(yōu)點(diǎn)和局限性，以期為臨床研究中更有效地評(píng)價(jià)心理干預(yù)的效果帶來(lái)一點(diǎn)啟示。

心理干預(yù)；量表評(píng)定；效果

心理健康與否直接關(guān)系到人的身體健康，在疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中心理狀態(tài)是否良好也直接影響疾病的轉(zhuǎn)歸與發(fā)展，許多臨床研究證明[1-3]：心理干預(yù)能較好地解決患者住院過(guò)程中出現(xiàn)的各種負(fù)性情緒及心理問(wèn)題，心理干預(yù)和藥物治療相結(jié)合，可以達(dá)到對(duì)疾病全面的治療，有效避免負(fù)性情緒和疾病癥狀互相加強(qiáng)，惡性發(fā)展的過(guò)程。目前，研究者對(duì)臨床上多種疾病患者都開(kāi)展了心理干預(yù)效果的研究，但心理干預(yù)的效果的評(píng)價(jià)方式和評(píng)價(jià)指標(biāo)的選擇都不盡相同，如何選擇更為有效且準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)方式還不明確，這給進(jìn)一步改善心理干預(yù)工作帶來(lái)了難題，為此我們通過(guò)查閱近年來(lái)的相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)了心理干預(yù)效果的評(píng)價(jià)方式的種類以及各自的優(yōu)缺點(diǎn)，以期為臨床上能更好地開(kāi)展心理干預(yù)工作帶來(lái)一點(diǎn)啟示。

在心理干預(yù)效果評(píng)價(jià)中，研究者常常通過(guò)設(shè)立研究組和對(duì)照組、心理干預(yù)前后對(duì)照等方法來(lái)開(kāi)展工作，由于通常疾病引起結(jié)果都是焦慮、抑郁，進(jìn)而生存質(zhì)量下降，生活滿意度下降等等，不良的情緒還可能引起疾病軀體癥狀的加重，因此心理干預(yù)的效果評(píng)價(jià)方式或指標(biāo)的選擇也常常從這幾個(gè)方面入手，心理干預(yù)效果的評(píng)估方式或指標(biāo)主要有以下幾類。

1 量表評(píng)定

心理量表作為一種標(biāo)準(zhǔn)化了的量化工具，可以在心理干預(yù)前后對(duì)療效進(jìn)行客觀的評(píng)估。通過(guò)查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，心理量表引進(jìn)初期，在國(guó)內(nèi)綜合性醫(yī)院應(yīng)用率不高，但1999—2010年顯著增加，其中癥狀自評(píng)量表(SCL-90)居首位，其次為焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)[4]。

1.1 自評(píng)量表 SCL-90即癥狀自評(píng)量表，由于其使用簡(jiǎn)便、測(cè)查角度全面，在臨床上常常作為診斷參考以及用于心理干預(yù)的效果評(píng)定，目前應(yīng)用最為廣泛。該量表把90個(gè)項(xiàng)目分成9個(gè)因子分(軀體化、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對(duì)、恐怖、偏執(zhí)、精神病性)和1個(gè)附加項(xiàng)目，根據(jù)靶癥狀組成的因子分用輪廓圖分析可以了解各因子的分布趨勢(shì)和評(píng)定結(jié)果特征，可較全面和詳細(xì)地反映患者的各種癥狀。楊慧、侯蓉等[5]對(duì)白血病患兒進(jìn)行的心理干預(yù)即采用SCL-90進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，王鳳娟[6]對(duì)CT增強(qiáng)掃描患者以及滕霞蓉等[7]對(duì)宮頸環(huán)形電切術(shù)患者實(shí)施心理護(hù)理也采用SCL-90來(lái)評(píng)價(jià)效果。但SCL-90填寫用時(shí)較長(zhǎng)，需要大約20 min，且必須采用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法評(píng)分，結(jié)果分析也較復(fù)雜，不具備精神科專業(yè)資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員很難掌握。

SAS/SDS為焦慮自評(píng)量表和抑郁自評(píng)量表，由Zung分別于1971年和1965年編制，又稱Zung量表，也是應(yīng)用相當(dāng)廣泛的自評(píng)量表。SAS/SDS分別含有20個(gè)反映焦慮主觀感受的項(xiàng)目和20個(gè)反映抑郁主觀感受的項(xiàng)目，項(xiàng)目較少、針對(duì)性強(qiáng)，內(nèi)容容易理解，4級(jí)評(píng)分方法也比較簡(jiǎn)單，只需5～10 min就能完成，SAS和SDS的優(yōu)點(diǎn)為使用簡(jiǎn)單，而且它的分析相當(dāng)方便。但SAS/SDS的反向評(píng)分項(xiàng)目較多，其中SAS有5個(gè)，SDS有10個(gè)，容易使自評(píng)者誤解而出現(xiàn)偏倚。也有一些研究者選取了一些較為專業(yè)的量表，如GDS和GHQ等。GDS即老年抑郁量表，它可以更敏感地檢查老年抑郁患者所特有的軀體癥狀，其“是”與“否”的定式回答較其他分級(jí)量表更容易掌握，其30個(gè)條目代表了老年抑郁的核心，GDS較一般自評(píng)量表更適用于老年人。GHQ(General Health Questionnaire)即總體健康狀況量表，原來(lái)主要用于精神心理評(píng)定，后來(lái)推廣于一般的醫(yī)學(xué)評(píng)定。最常用的28個(gè)條目的簡(jiǎn)化版主要包含四個(gè)方面：焦慮/失眠、嚴(yán)重壓抑、社會(huì)功能障礙和軀體癥狀。莫坤菊[8]對(duì)社區(qū)患有慢性疾病且伴發(fā)抑郁癥狀的老年人的心理干預(yù)的效果研究就選用了GDS和GHQ量表。

1.2 他評(píng)量表 HAMA/HAMD即漢密爾頓焦慮量表和漢密爾頓抑郁量表，由Hamilton分別于1959年和1960年編制，為他評(píng)量表，分別有14和24個(gè)項(xiàng)目，醫(yī)師詢問(wèn)需要20～25 min。HAMA/HAMD客觀全面，總分能較好地反映病情的嚴(yán)重程度，因子分可以反映病人的抑郁癥狀和焦慮癥狀的特點(diǎn)，同時(shí)也可反映心理或藥物干預(yù)前后靶癥狀的變化特點(diǎn)，適用于臨床研究，但是需要由具有心理專業(yè)背景的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行評(píng)估，所以該量表在綜合性醫(yī)院非神經(jīng)精神科中的應(yīng)用受到限制[9]。HAMD適用于成年病人，但在老年人群中，由于軀體疾病的存在，對(duì)老年抑郁和焦慮癥狀的評(píng)定會(huì)對(duì)軀體癥狀進(jìn)行過(guò)度的評(píng)價(jià)，因此該量表不適用于對(duì)老年病人的評(píng)價(jià)。對(duì)于抑郁癥和焦慮癥，HAMD也不能很好地進(jìn)行鑒別，因?yàn)閮烧叨加蓄愃频捻?xiàng)目。周小琴、周海霞等[10-11]分別采用HAMD評(píng)價(jià)心理康復(fù)護(hù)理對(duì)腦卒中后抑郁的影響，都是在神經(jīng)精神科專業(yè)的運(yùn)用。

1.3 針對(duì)特殊疾病的專用量表 CABES(Cancer Rehabilitation Evaluation System)即癌癥康復(fù)評(píng)價(jià)量表，該量表包括139個(gè)項(xiàng)目，用于全面評(píng)價(jià)癌癥病人的生命質(zhì)量。常云麗[12]用CABES-SF研究早期心理干預(yù)對(duì)乳腺癌患者生活質(zhì)量的影響。針對(duì)癌癥還有FLIC(The Functional Living Index-Cancer)，即癌癥病人生活功能指標(biāo)，包括22個(gè)條目，用于癌癥病人生命質(zhì)量的自我測(cè)試，它比較全面地描述了病人的活動(dòng)能力、執(zhí)行角色功能的能力、社會(huì)交往能力、情緒狀態(tài)、癥狀和主觀感受等，較適宜預(yù)后較好的癌癥病人，如乳腺癌等。王洪梅[13]研究心理護(hù)理對(duì)老年慢性阻塞性肺疾病患者(COPD)生活質(zhì)量的影響時(shí)則采用了我國(guó)蔡映云教授編制的“COPD患者生活質(zhì)量調(diào)查表”，該量表共分為4個(gè)條目和35小項(xiàng)，4個(gè)條目分別為：日常生活能力、社會(huì)活動(dòng)能力、抑郁癥狀和焦慮癥狀。

NOSIE(Nurses'Observation Scale for Inpatient Evaluation)即護(hù)士用住院病人觀察量表，適用于成年精神病人，由經(jīng)量表評(píng)定訓(xùn)練的護(hù)士任評(píng)定員，依據(jù)對(duì)住院病人病情縱向觀察，對(duì)病人的行為障礙、病情的演變以及治療效果進(jìn)行全面的評(píng)定。周愛(ài)花[14]采用護(hù)士觀察量表(NOSIE)中的社會(huì)功能、個(gè)人清潔、總積極分值、激惹、遲緩、抑郁、精神癥狀、總消極分值評(píng)定心理護(hù)理結(jié)束時(shí)精神分裂癥患者的社會(huì)功能康復(fù)情況。王延杰等[15]則運(yùn)用NOSIE研究精神分裂癥患者的心理護(hù)理效果。

每種量表都有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，為了更好地取長(zhǎng)補(bǔ)短，因此許多研究聯(lián)合應(yīng)用了多個(gè)量表。張耀等[16]在心理干預(yù)對(duì)國(guó)內(nèi)慢性乙型肝炎患者焦慮、抑郁情緒影響的分析中聯(lián)合應(yīng)用了SCL-90和Zung量表；梁海英等[17]在對(duì)初產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁癥及其相關(guān)因素分析中聯(lián)合應(yīng)用了SDS和HAMD。朱仙君[18]對(duì)冠心病患者心理護(hù)理效果的評(píng)估也同時(shí)采用了SAS和SDS兩個(gè)量表。量表的聯(lián)合應(yīng)用，可有效減少患者自評(píng)和評(píng)價(jià)者在評(píng)價(jià)時(shí)產(chǎn)生的誤差，盡量使結(jié)果準(zhǔn)確可信，同時(shí)也可以評(píng)定疾病的多種癥狀以及某些特殊疾病出現(xiàn)的特殊情況，故而量表的聯(lián)合應(yīng)用可以達(dá)到對(duì)患者情況進(jìn)行較為全面和準(zhǔn)確的評(píng)估。

2 滿意度評(píng)定

患者的滿意度是衡量心理干預(yù)工作質(zhì)量的重要參考系數(shù)，許多研究者還根據(jù)研究實(shí)際制定了問(wèn)卷，評(píng)定患者對(duì)心理干預(yù)的自我療效評(píng)價(jià)和治療的滿意度，更有針對(duì)性地評(píng)定各自采取的心理干預(yù)措施的效果。李永軍[19]研究心理護(hù)理在手術(shù)患者中的應(yīng)用就采用了自編的滿意度調(diào)查表，主要包括盡最大努力使您感到舒適、對(duì)家屬行心理護(hù)理、尊重您的意見(jiàn)、態(tài)度溫柔和藹、經(jīng)常主動(dòng)看望和詢問(wèn)以及耐心地回答您的問(wèn)題幾項(xiàng)。何惠美[20]用患者滿意度評(píng)價(jià)心理護(hù)理在腦血管疾病患者治療與康復(fù)中的作用。

3 目標(biāo)評(píng)定

心理因素在疾病發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸中發(fā)揮了重要作用，心理能直接影響藥物療效，還能夠充分調(diào)動(dòng)人體自身抗病和自愈能力。由于心理狀態(tài)對(duì)疾病的轉(zhuǎn)歸有重要的作用，如果心理干預(yù)發(fā)揮了較好的作用，那么在某些疾病的某些臨床指標(biāo)上必定有所反映，因此一些研究者研究根據(jù)不同疾病的某些臨床指標(biāo)的改變來(lái)評(píng)估心理干預(yù)結(jié)果。阮詞芬[21]在心理干預(yù)對(duì)老年高血壓患者的影響時(shí)選取了標(biāo)準(zhǔn)壓控制率和服藥依從性作為指標(biāo)。袁曉麗、余麗君等[22-23]研究心理干預(yù)對(duì)糖尿病的影響則分別選取了患者的血糖波動(dòng)或空腹血糖值作為評(píng)估指標(biāo)。對(duì)于一些急癥，如手術(shù)、骨折等等，由于發(fā)病突然，容易給患者帶來(lái)很大的心理沖擊，鐘清華、顧愛(ài)勤等[24-25]在研究心理干預(yù)對(duì)手術(shù)患者的影響時(shí)確定的評(píng)估指標(biāo)為心率和血壓。李彩英[26]研究心理干預(yù)對(duì)心臟介入并發(fā)癥的影響則選取了術(shù)中反應(yīng)、穿刺疼痛、血管迷走神經(jīng)反射、穿刺處出血、血腫發(fā)生率等并發(fā)癥的發(fā)生作為評(píng)定依據(jù)。因此，心理干預(yù)實(shí)施前可針對(duì)患者的疾病的具體情況確定相應(yīng)的干預(yù)目標(biāo)，通過(guò)評(píng)估患者的行為有無(wú)改變、目標(biāo)是否達(dá)到來(lái)評(píng)價(jià)心理干預(yù)效果。

綜上所述，心理測(cè)評(píng)量表、滿意度以及目標(biāo)評(píng)定都可以從不同的角度評(píng)定心理干預(yù)的效果，但各自都有其優(yōu)點(diǎn)及局限性。研究心理干預(yù)對(duì)疾病患者抑郁、焦慮等情緒狀態(tài)的影響時(shí)，主要應(yīng)用SCL-90、SAS/SDS和HAMA/HAMD幾個(gè)量表，其中SCL-90測(cè)查內(nèi)容全面、豐富，但耗時(shí)長(zhǎng)，結(jié)果分析復(fù)雜；SAS/SDS專用于測(cè)評(píng)焦慮和抑郁，測(cè)查角度單一但測(cè)評(píng)時(shí)間短，結(jié)果分析也十分簡(jiǎn)單，適合于做大樣本的研究；HAMD和HAMA是醫(yī)院精神科常用量表，具有良好的信度和效度，但在評(píng)定過(guò)程中耗時(shí)較長(zhǎng)，對(duì)評(píng)定者技術(shù)要求也很高，限制了其在非精神科室的應(yīng)用[9]。由于老年人軀體主訴多，所以許多老年人其軀體主訴在這個(gè)年齡段屬于正常范圍，對(duì)于老年人研究應(yīng)選擇專用于老年人的量表，如GDS。針對(duì)某些特殊疾病，如癌癥等，還有許多專用量表，如本文中提到的CABES-SF、FLIC等等。滿意度是衡量心理干預(yù)效果的隱性指標(biāo)，且最適合評(píng)價(jià)無(wú)意識(shí)的心理干預(yù)效果，因此在評(píng)定時(shí)加選滿意度指標(biāo)可以使評(píng)定更能貼近臨床實(shí)際。選擇臨床指標(biāo)的改變雖然是最直觀反映心理干預(yù)效果的方式，但是一定要選擇與疾病關(guān)系密切且最易受心理影響的臨床指標(biāo)，如研究高血壓患者的心理狀況時(shí)要選擇標(biāo)準(zhǔn)壓波動(dòng)率，糖尿病患者選擇血糖波動(dòng)等等。具體來(lái)講，心理測(cè)評(píng)量表的選擇，研究者可以從以下3個(gè)方面來(lái)考慮：首先，根據(jù)所研究的疾病以及患者的具體情況來(lái)選擇，如是否屬于神經(jīng)精神類疾病，是否屬于急癥，是否屬于慢性病以及該病的恢復(fù)、預(yù)后情況，是否對(duì)生活質(zhì)量有影響等等，還要考慮患者的具體情況，如患者的年齡、學(xué)歷、文化水平，量表可否被患者接受；其次，應(yīng)根據(jù)研究人員的水平選擇能夠進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析的量表；再次，要根據(jù)研究所關(guān)注的具體目標(biāo)選擇合適的量表。自評(píng)量表由于是患者自己評(píng)定，通常會(huì)有患者由于自身原因理解不清或有掩蓋的情況，因此結(jié)果通常有差異。他評(píng)量表雖然可以避免，但是又可能受到評(píng)定人員主觀差異以及評(píng)定水平的影響，因此自評(píng)量表和他評(píng)量表的聯(lián)合應(yīng)用可以有效減少研究誤差，而同時(shí)結(jié)合滿意率評(píng)定和選擇恰當(dāng)?shù)哪繕?biāo)評(píng)定可以更為全面準(zhǔn)確地評(píng)定心理干預(yù)的效果，從而為心理干預(yù)工作更有效地開(kāi)展奠定良好的基礎(chǔ)。

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