姚麗，劉靖

孤獨癥患病率較高，2006年我國4～6歲兒童孤獨癥患病率為6.39/10000[1]，2010年美國ADDM網(wǎng)站公布8歲前孤獨癥患病率為14.7/1000[2]。社會適應性是指個人獨立處理日常生活與承擔社會責任達到的年齡水平和所處社會文化條件所期望的程度，要求個體具有基礎的日常獨立生活技能和社會交往能力[3]。本文對孤獨癥兒童社會適應性理論進行綜述，為將來制定更加有效的提高孤獨癥兒童社會適應性的干預治療方案提供理論依據(jù)。

1 各理論模型和相關研究

1.1 心理理論 孤獨癥兒童心理理論受損或發(fā)育延遲，以致于不能通過面部表情、姿勢、非言語行為來識別和理解特定情境下的含義，從而引發(fā)了不同程度上的社交障礙[4]。孤獨癥兒童的社會適應性低于正常兒童[5]，其心理理論認知指數(shù)和社會適應性二者成正相關[6-8]。除此之外，心理理論還可以預測社交成熟度，結果不受年齡和語言成熟度的影響[8]，這為我們預測社會適應性發(fā)展程度提供了可能。

1.2 執(zhí)行功能 孤獨癥兒童執(zhí)行功能障礙持續(xù)存在，初始的控制能力降低產(chǎn)生行為刻板[9]。早期的執(zhí)行功能(空間轉(zhuǎn)換和認知靈活性)和社會交流行為存在著一定的聯(lián)系，交流障礙也是限制執(zhí)行功能發(fā)展的一個潛在因子。社會交往少且存在語言交流困難的孤獨癥兒童很難從社會獲取利處和交流經(jīng)驗，也很少應用口頭演練策略，但學習詞匯技能情況不能預測3年后孤獨癥兒童的執(zhí)行功能[10]，這表明孤獨癥兒童口頭表達能力發(fā)展的軌跡與正常兒童的不同，他們的執(zhí)行功能可能在發(fā)展的過程中只得到部分調(diào)整或無法全部調(diào)整，可見語言對執(zhí)行功能潛在的影響是間接的。早期的執(zhí)行功能還可以預測正常兒童入學前的準備度[11]。適應學校生活依靠基本執(zhí)行功能技巧的掌握，因此，執(zhí)行功能是能否獲取知識的重要指標，可以預測他們閱讀和數(shù)學成績[12]。一些孤獨癥兒童在行為規(guī)范方面存在自理和適應困難，這造成了個人獨立處理日常生活能力的差別[13]。執(zhí)行功能自身的發(fā)展可能由某些內(nèi)源性因素塑造，反過來又可以調(diào)整兒童發(fā)展。幼兒親子互動的模式質(zhì)量對執(zhí)行功能的發(fā)展有很大的影響，良好的家庭環(huán)境有助于后期執(zhí)行功能的發(fā)展[14]；有些孤獨癥兒童青少年社會認知缺乏靈活性，不會應用負反饋調(diào)節(jié)[15]。

1.3 弱中心整合理論 弱中心操作系統(tǒng)通常是在認知加工過程中存在整體知覺加工水平的缺陷，而傾向于局部的認知加工過程，這導致個體在完成某些任務時優(yōu)越，而在其他方面則很差。弱中心整合理論解釋了孤獨癥兒童感知覺異常和注意狹窄[16]，這方面缺陷使得他們的社會適應性下降。孤獨癥個體能在整體層面做出回答，但在某些情況下，對局部層面回答則更快更準，在聽覺領域也得到了類似的結果。這證明了孤獨癥個體并不缺乏在整體層面上回應的注意機制，而是孤獨癥個體在局部層面處理過程的偏差導致了在整體層面處理水平的低下。孤獨癥兒童不能在互動過程中自動地調(diào)整行為，他們的注意過程受損，妨礙了視覺刺激整體感知形成的過程[17]，影響了社會認知的形成，使他們難以識別和預測他人行為產(chǎn)生的結果[18]。弱中心整合理論的差異可能來源于情緒進程模式的影響。孤獨癥兒童個體中高水平的焦慮與注重細節(jié)趨勢有關[19]，焦慮特質(zhì)導致了局部感知信息的增強；積極和樂觀的正常發(fā)育個體則有整體感知趨勢，抑郁和焦慮特質(zhì)個體有局部處理增強趨勢。他們忽視了某些具有社交意義的表情或行為，導致了情感理解困難，社會適應性下降。

1.4 社會動機理論 社會動機理論認為孤獨癥是早發(fā)性社交關注障礙，他們獲得社會交往經(jīng)驗的機會被剝奪。由于他們對社會和非社會刺激產(chǎn)生關注的不平衡，阻礙了社交技能和社會認知的發(fā)展[20]。社會動機理論分為3個層面。①行為層面：又分為社會取向、尋求和喜好、社交保持。②生物水平：孤獨癥患者通過眶額葉-紋狀體-杏仁體環(huán)路對社會刺激產(chǎn)生反饋，如：面部表情，社會認可或社會排斥[21]。社會獎賞刺激反應缺陷產(chǎn)生了社交缺陷，神經(jīng)影像學研究已經(jīng)驗證了社會獎賞中“需求”和“喜好”對他們具有同樣的影響[22]。催產(chǎn)素調(diào)節(jié)紊亂可能在孤獨癥患者的社會獎賞功能障礙中起著重要作用[23]，妨礙了社會刺激協(xié)調(diào)準確性和動機值。③進化水平：它解釋了孤獨癥的社交親和特異性障礙，如：愛慕和性欲。這些傾向的產(chǎn)生源于不同的社會壓力，孤獨癥患者對父母和子女的依戀以及一定的性欲水平是存在的。孤獨癥兒童在與主要的看護者分離或團聚后，出現(xiàn)和正常發(fā)育兒童相似的依戀反應。另外，孤獨癥人士對愛情的興趣和性關系的要求是存在的，自傳和家長期刊揭示這個譜系的人群希望發(fā)展可控性的親密關系，他們對浪漫和對性伙伴的渴望是存在的[24]。近年來，人們已經(jīng)從傳統(tǒng)的強烈集中的認知缺陷轉(zhuǎn)移到社會動機缺陷理論上來，這是孤獨癥研究方面的一個轉(zhuǎn)變。這一轉(zhuǎn)變讓我們看到了研究已從表面的現(xiàn)象進入了更深層次的病因探索，從神經(jīng)影像學到臨床癥狀的研究，涵蓋的范圍更廣；這為全面理解孤獨癥臨床特點，為其康復預期提供了理論基礎。

2 社會適應性多理論模型的相互關系

孤獨癥兒童的發(fā)展軌跡是很復雜的，早期的語言能力是一個很重要的指標[25]，語言發(fā)育缺陷會導致社會理解能力的落后，心理理論發(fā)展受阻，良好的語言能力可以使社會適應性更好。高功能孤獨癥兒童理解上下文信息困難，這與他們語言處理過程差異有關，這也影響了他們執(zhí)行功能的發(fā)展。孤獨癥兒童在早期社交信息處理過程中的缺陷可導致社會認知發(fā)展缺陷和社交認知技能的缺陷[26]。

協(xié)調(diào)的社交活動對執(zhí)行功能的發(fā)展有積極的影響，反過來它們也能促進心理推理能力的發(fā)展。早期的執(zhí)行功能可以預測之后的心理推理能力，但是從早期的心理推理能力不能預測之后的執(zhí)行功能。從而，證實了執(zhí)行功能發(fā)育改變的關鍵在于心理理論的成熟。正常的幼兒和學齡前兒童，除年齡和智商的影響外，個體在完成日常任務中表現(xiàn)差異與心理理論和執(zhí)行功能有很強的相關性[21]。

弱中心整合理論和心理理論測量能反映出通常的認知過程，弱中心整合理論和心理理論的測量結果是呈負相關的。高功能孤獨癥在同形異義詞任務中表現(xiàn)差，弱中心整合理論與心理理論任務中表現(xiàn)出執(zhí)行功能差[27]。

社交動機理論和心理理論存在相似的缺點，與沒有社交方面的解釋(執(zhí)行功能和弱中心理論)比較，它們?nèi)狈陋毎Y非社交方面缺陷的解釋，如重復行為和興趣狹窄。社交興趣的狹窄被認為是兒童發(fā)展的社交投入和學習機會被剝奪而導致了社會認知技能的減少。所有的孤獨癥人群中都會出現(xiàn)社交動機缺陷，大多數(shù)孤獨癥兒童和成人顯示他們具有識別別人心理狀態(tài)的能力和完成錯誤信念任務上的進步。然而，社交動機缺陷仍保留著，完成錯誤觀念任務的有效性越來越受到關注。標準的錯誤觀念測試失敗也是由于心理理論缺陷造成的。社會動機缺陷應該在社會認知之前，因此6個月的嬰兒就可以根據(jù)社會定向異常診斷出孤獨癥。社會定向混亂之后遲早要出現(xiàn)社會認知的缺陷，社交注意的減少應該與社交認知的減少相關。最后，如果社會動機和注意減少會導致社交認知缺陷，社交注意的增加可提高社會認知的表達，這對孤獨癥兒童的社會認知表達可起到積極地促進作用。

3 小結

心理理論、執(zhí)行功能、弱中心整合理論、社會動機理論從多角度解釋了孤獨癥的社會適應性降低，對于疾病的臨床特點提供了良好的解釋。心理理論從認知角度闡述了社交缺陷、社會適應性下降；執(zhí)行功能從持續(xù)發(fā)展和與外界環(huán)境相互作用的角度解釋了日常行為缺陷和維持社交技能缺陷；弱中心理論解釋了孤獨癥感知覺異常及興趣狹窄；社會動機理論則更全面地解釋了孤獨癥從神經(jīng)生物學異常，到產(chǎn)生社交技能缺陷的過程。由于這些理論在解釋孤獨癥臨床特點方面各有利弊，這也引發(fā)我們的思考，是否有一個理論能圓滿地解決上述所有的缺陷。當然，這還有待于研究數(shù)據(jù)的進一步支持。

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