姜建元

隨著人口老齡化的不斷加劇，退變性脊柱側(cè)凸 ( degenerative scoliosis，DS ) 的臨床發(fā)病率逐年增多，如何進(jìn)行合理的臨床診療逐漸成為脊柱外科領(lǐng)域的學(xué)術(shù)熱點(diǎn)和國(guó)內(nèi)外廣大脊柱外科醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)問題。DS 患者影像學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜多樣、臨床癥狀輕重不一，采取統(tǒng)一的干預(yù)方案顯然存在較大的不合理性。對(duì)于某些影像學(xué)表現(xiàn)為較嚴(yán)重的側(cè)凸畸形，但臨床僅伴有輕微癥狀，甚至無(wú)明顯不適的 DS 患者，其側(cè)凸角度的大小對(duì)治療選擇的影響有限。故重視臨床癥狀與影像學(xué)表現(xiàn)的綜合評(píng)估，以此進(jìn)行臨床干預(yù)方案的選擇是 DS 臨床階梯化治療的關(guān)鍵所在。

一、重視癥狀與影像的綜合評(píng)估

1. DS 僅是一個(gè)影像學(xué)概念：成人脊柱側(cè)凸是指年齡 ＞ 20 歲，冠狀面 Cobb’s 角 ＞ 10° 的脊柱畸形。其中40 歲后新出現(xiàn)、多集中在腰段、伴有腰椎退變性改變 ( 或側(cè)凸由退變引起 ) 的脊柱側(cè)凸畸形即為 DS。其基于椎間盤和椎小關(guān)節(jié)嚴(yán)重的退行性改變、椎體間穩(wěn)定性降低而出現(xiàn)，影像特點(diǎn)是腰段嚴(yán)重的退行性改變，側(cè)凸角度一般不大，頂椎位置多存在明顯的側(cè)方滑移或旋轉(zhuǎn)滑移。該概念僅從影像學(xué)角度對(duì) DS 進(jìn)行了闡述，并未包含臨床癥狀與體征的界定。故嚴(yán)格意義上講，DS 僅為一個(gè)影像學(xué)概念[1-5]。

2. 并非所有的癥狀都來(lái)自側(cè)凸畸形：多項(xiàng)研究表明，DS 在老年人群中具有較高的發(fā)生率，但多數(shù)個(gè)體可以長(zhǎng)時(shí)間不伴有任何不適癥狀。出現(xiàn)癥狀的 DS 患者常伴有中度至重度的腰痛以及局限于側(cè)凸節(jié)段的椎管狹窄癥狀，伴或不伴有根性癥狀。由于 DS 多伴有腰段嚴(yán)重的退行性改變，包括側(cè)向滑移、節(jié)段不穩(wěn)、椎管狹窄、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)炎等，故 DS 人群的臨床癥狀并不能全部歸因于側(cè)凸畸形，而是由多方面因素所致[6]。腰痛癥狀可能有復(fù)雜的伴隨癥狀，因此，臨床上應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注每個(gè)個(gè)體疼痛的特點(diǎn)，并進(jìn)一步明確癥狀的來(lái)源部位和責(zé)任節(jié)段，這與后期治療方案的選擇以及最終的臨床預(yù)后密切相關(guān)。

腰痛發(fā)生的原因包括以下幾個(gè)方面：腰部肌肉強(qiáng)度不足，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)炎，椎間盤退變 ( intervertebral disc degeneration，IDD )，軀體矢狀位或冠狀位的顯性或者隱性失穩(wěn) ( 后凸畸形或平背畸形 )，椎體的滑脫或者側(cè)向滑移[7-8]。肌肉疲勞導(dǎo)致的，與直立活動(dòng)密切相關(guān)的疼痛，即為軸性腰痛。其常表現(xiàn)為長(zhǎng)時(shí)間直立時(shí)加重 ( 或僅在直立或坐位時(shí)發(fā)生 )，或在某種特定的位置或者活動(dòng)時(shí)發(fā)生，平臥時(shí)緩解。位于髂嵴和骶骨的肌肉酸痛常成為導(dǎo)致整個(gè)脊柱區(qū)域疼痛不適的觸發(fā)點(diǎn)，遍布于整個(gè)椎旁肌區(qū)域的疼痛無(wú)法繼續(xù)維持脊柱的穩(wěn)定，從而也觸發(fā)腰痛，此現(xiàn)象在腰椎前凸丟失患者中尤為明顯。此外，椎旁肌疲勞也是脊柱過度載荷及失代償引發(fā)的平背畸形綜合征的顯著表現(xiàn)[9-10]。事實(shí)上，這也間接證實(shí)了側(cè)凸患者的腰痛為機(jī)械性腰痛。但值得注意的是，即使對(duì)該類患者進(jìn)行減壓聯(lián)合融合內(nèi)固定治療，仍有部分患者腰痛無(wú)法得到明顯緩解，因?yàn)樾￡P(guān)節(jié)來(lái)源的疼痛癥狀可蔓延至側(cè)凸累及范圍之外[1]。腰痛在側(cè)凸的凹側(cè)與凸側(cè)均可發(fā)生。側(cè)凸凹側(cè)的疼痛常由小關(guān)節(jié)及椎間隙退變 ( 包括 IDD、韌帶的牽張撕裂、骨贅等 ) 引起，矢狀位的失穩(wěn)程度與此腰痛呈線性相關(guān)，疼痛部位常位于側(cè)凸的凹側(cè)中心區(qū)域并向四周彌散。椎體的側(cè)滑程度，胸腰段后凸、腰椎前凸的丟失程度，終板 ( 特別是 L3、L4上終板 ) 的傾斜程度以及椎體的旋轉(zhuǎn)程度均與腰痛程度直接相關(guān)，而與腰椎側(cè)凸角度和側(cè)凸畸形累及的椎體數(shù)量無(wú)明確相關(guān)性[8]。

除腰痛癥狀，DS 患者常會(huì)伴有根性疼痛，伴或不伴神經(jīng)源性間歇性跛行。有研究提示此類患者的根性癥狀中，15% 會(huì)自發(fā)緩解，40% 在 2～3 年隨訪中癥狀不斷加重以致需要外科干預(yù)，其余 45% 的患者能在長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)維持相對(duì)穩(wěn)定[6]。一般認(rèn)為，退變及側(cè)凸的進(jìn)展均會(huì)導(dǎo)致椎管或者根管狹窄。側(cè)凸患者凸側(cè)神經(jīng)根的牽拉以及凹側(cè)根管 ( 特別是頂椎節(jié)段 ) 的狹窄導(dǎo)致的神經(jīng)根受壓會(huì)引起根性癥狀及椎管狹窄癥狀，股前區(qū)的根性疼痛與椎體的旋轉(zhuǎn)程度聯(lián)系更為密切，特別是在 L3～4及 L4～5節(jié)段[2,11-12]。而單純退變引起的黃韌帶增生鈣化、椎間盤突出以及小關(guān)節(jié)退變也能引起類似癥狀，但無(wú)法通過軀干前屈獲得緩解。因此，臨床上需要分析患者的根性癥狀及間歇性跛行癥狀的來(lái)源，主要處理椎管狹窄還是矯正畸形阻止側(cè)凸發(fā)展，該問題的明確對(duì)于臨床治療方案的選擇非常重要。Zeng 等[13]在 2012 年根據(jù)癥狀把 DS 患者分為椎管狹窄癥狀組 ( 如由椎管狹窄引起的下肢疼痛麻木等根性癥狀，主要手術(shù)方式為減壓伴或不伴后路固定 ) 與側(cè)凸組 ( 包括側(cè)凸進(jìn)展、腰痛為主要癥狀，腿痛癥狀不明顯的患者，主要處理方式為矯形，前路 / 后路固定，伴或者不伴減壓 )，結(jié)果顯示通過癥狀將患者進(jìn)行分類治療的診療方式切實(shí)可行，兩組均獲得了較好的臨床療效。對(duì)于那些具有退變和側(cè)凸同時(shí)造成的臨床癥狀，常常需要選擇減壓術(shù)合并長(zhǎng)節(jié)段融合術(shù)。急性加劇的神經(jīng)功能損害癥狀在DS 患者中并不常見，可能是椎間盤組織突然進(jìn)入椎管直接壓迫神經(jīng)結(jié)構(gòu)，或是側(cè)凸進(jìn)展導(dǎo)致突然失代償所造成[7,9-10]。

3. 重視側(cè)凸進(jìn)展因素的評(píng)估：據(jù)報(bào)道，DS 的發(fā)生率在 50 歲以上的人群中為 6%～68% 并隨著年齡的增加逐步上升，且右側(cè)凸隨著年齡增長(zhǎng)進(jìn)展程度大于左側(cè)凸。在一份無(wú)側(cè)凸病史 60 人 ( 50～84 歲 ) 的研究中，22 例 ( 36.7% ) 出現(xiàn)了 DS ( 平均 13° )[1,3,5,14]；Robin 等[15]對(duì) 160 例腰椎曲度較差的患者進(jìn)行隨訪，在 7 年的時(shí)間內(nèi)有 55 例 ( 34.4% ) 出現(xiàn)了側(cè)凸表現(xiàn)。現(xiàn)在認(rèn)為，在中老年人群中，年齡 ＞ 65 歲、終板側(cè)緣出現(xiàn) ＞ 5 mm的骨贅或者出現(xiàn) ＞ 3° 的非對(duì)稱性椎間隙成角為側(cè)凸發(fā)生的危險(xiǎn)因素[16-17]。此外，由于大量患者為 ＞ 50 歲的女性，因此也有學(xué)者認(rèn)為絕經(jīng)期后的骨質(zhì)疏松也是導(dǎo)致側(cè)凸發(fā)生的一個(gè)潛在因素，但仍有一部分學(xué)者持不同意見[14,17]。到目前為止，并沒有任何報(bào)道說明何種側(cè)凸患者需要密切隨訪并治療，無(wú)干預(yù)的 DS 自然轉(zhuǎn)歸也不清楚。有文獻(xiàn)報(bào)道，側(cè)凸會(huì)以每年 1°～6° ( 平均 3° ) 的速度進(jìn)展，且在不同年齡及性別的患者中進(jìn)展程度無(wú)異[14]。雖然側(cè)凸也會(huì)通過椎間隙或者椎體的楔形變自發(fā)糾正，但在臨床中仍需要十分重視并能夠準(zhǔn)確判斷側(cè)凸是否會(huì)進(jìn)展加重[18]。綜合看來(lái)，Cobb’s 角 ＞ 30°，頂椎旋轉(zhuǎn)程度在 Nash-Moe II 級(jí) ( 也有報(bào)道認(rèn)為 III 級(jí)，或者旋轉(zhuǎn) 30% ) 以上，頂椎上下椎間盤存在不對(duì)稱性退變，頂椎的側(cè)向滑移超過 6 mm，L5椎體位于髂棘連線以上，存在 L3節(jié)段以下特別是 L5～S1IDD 的側(cè)凸進(jìn)展可能性較大[7-8,14,17]。對(duì)于 Cobb’s 角 ＜ 30° 的患者，Chin等[19]認(rèn)為其側(cè)凸也會(huì)進(jìn)展，并可能突然加重并呈非線性變化。這種現(xiàn)象在 ＞ 69 歲并伴有 5 mm 側(cè)向滑移的左旋型脊柱側(cè)凸女性患者中尤為明顯。對(duì)于影響 DS 長(zhǎng)期轉(zhuǎn)歸資料較少，Jimbo 等[20]在 2012 年曾經(jīng)對(duì) 144 例女性患者進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá) 12 年的隨訪，結(jié)果顯示發(fā)病年齡較小、L4椎體較小、腰椎前凸角度小、側(cè)凸程度大以及L4終板傾斜角度大是 DS 的始動(dòng)因素；而不對(duì)稱的 IDD、L4椎體小為退變進(jìn)展的危險(xiǎn)因素。

二、DS 的階梯治療策略

眾所周知，矯形和美觀并非 DS 臨床治療的主要目的。首先要對(duì)臨床癥狀以及癥狀與影像學(xué)表現(xiàn)的一致性方面進(jìn)行評(píng)估分析，在此基礎(chǔ)上結(jié)合影像學(xué)評(píng)估結(jié)果選擇合理的臨床干預(yù)方案。

( 一 ) 正確把握 DS 的手術(shù)指征

對(duì)于無(wú)癥狀的 DS 患者，并不需要進(jìn)行特殊處理，但是周期性隨訪側(cè)凸進(jìn)展程度仍十分必要。手術(shù)只在積極保守治療無(wú)效的情況下方能考慮。DS 患者中，嚴(yán)重的腰痛是最常見的手術(shù)指征，然而腰痛的程度在每個(gè)個(gè)體中描述不同，也頗為主觀，無(wú)法進(jìn)行嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)化。此外，因手術(shù)對(duì)患者腰痛的緩解效果尚不明確，因此術(shù)前 ( 特別是在行融合術(shù)前 ) ，須告知患者疼痛可能不會(huì)完全緩解。除腰痛外，伴有矢狀位失穩(wěn)的進(jìn)展性側(cè)凸、伴有嚴(yán)重根性疼痛的側(cè)凸同時(shí)伴或不伴神經(jīng)功能受損、間歇性跛行、出現(xiàn)進(jìn)行性神經(jīng)功能損傷也是常見的手術(shù)指征[1-3,8]。

手術(shù)治療的主要目的為：通過創(chuàng)傷最小的術(shù)式解除神經(jīng)壓迫、緩解腰痛以提高患者的生活質(zhì)量，并重建脊柱在冠狀位及矢狀位的穩(wěn)定性，同時(shí)矯正畸形，實(shí)現(xiàn)牢固的骨性融合，盡量避免二次手術(shù)；而對(duì)于同時(shí)有椎管狹窄癥狀的患者，須解除對(duì)神經(jīng)組織的壓迫，緩解根性癥狀及間歇性跛行[2,8,14]。手術(shù)須全面考慮患者的綜合情況，力求做到安全、有效，將術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率降至最低。相比微創(chuàng)手術(shù)，傳統(tǒng)的開放手術(shù)能更好地恢復(fù)患者的矢狀面平衡[21-22]。最理想的辦法即采用創(chuàng)傷最小的術(shù)式 ( 常為單純后路，包括減壓及固定 ) 通過一次手術(shù)解決問題。腰椎對(duì)生理前凸丟失的耐受力較低，因此手術(shù)的另一個(gè)主要目的就是重建矢狀位穩(wěn)定，但并不要求完全矯正，僅須維持腰椎前凸與骶骨傾斜角度相對(duì)平衡即可[23]。腰椎生理前凸與患者術(shù)后生活質(zhì)量的提高息息相關(guān)，單純后路固定常難以重建腰椎前凸，且后柱的短縮與固定常常導(dǎo)致椎間孔的進(jìn)一步狹窄，因此需要前柱的支撐 ( 如椎間融合 ) 或者椎體截骨[24]。因?yàn)?DS 患者的年齡跨度較大，臨床癥狀各異，伴隨疾病多，目前尚沒有明確的術(shù)式選擇指南，手術(shù)方案必須針對(duì)每個(gè)患者進(jìn)行個(gè)體化制訂，充分考慮患者主訴發(fā)生的原因，區(qū)分主要是由椎管狹窄還是由脊柱畸形引起的。

( 二 ) 階梯化干預(yù)策略與融合節(jié)段的選擇

1. 階梯化干預(yù)策略：Silva 和 Lenke[17]在綜合分析臨床癥狀、疼痛來(lái)源、節(jié)段穩(wěn)定性、矢狀面平衡等各種因素的基礎(chǔ)上，對(duì) DS 患者的手術(shù)治療提出了 6 級(jí)干預(yù)策略，具體為：( 1 ) 單純減壓，適用指征為：中央管狹窄引起的神經(jīng)源性間歇性跛行患者，僅須進(jìn)行有限的椎管減壓；影像學(xué)表現(xiàn)為：椎體前方骨贅形成、側(cè)向滑移 ＜ 2 mm、具有良好的矢狀面 / 冠狀面平衡；患者無(wú)或僅有輕微腰痛和 ( 或 ) 畸形相關(guān)癥狀，側(cè)凸 ＜ 30°，沒有明顯的胸椎后凸畸形和 ( 或 ) 失平衡。需要指出的是單純減壓可能導(dǎo)致畸形進(jìn)展和癥狀加重，不能用于側(cè)隱窩及椎間孔狹窄者[1,21]。( 2 ) 減壓 + 短節(jié)段后路融合內(nèi)固定，適用指征為：中央管和 ( 或 ) 側(cè)隱窩、椎間孔狹窄引起的神經(jīng)根性癥狀，需要進(jìn)行廣泛減壓；影像學(xué)表現(xiàn)為：側(cè)凸 ＜ 30°、側(cè)向滑移 ＜ 2 mm，但減壓部位的椎體前方無(wú)明顯骨贅形成；患者無(wú)或僅有輕微腰痛和 ( 或 ) 畸形相關(guān)癥狀，沒有明顯的胸椎后凸畸形、患者的總體平衡尚可。( 3 ) 腰彎融合內(nèi)固定 + 必要的減壓，適用指征為：側(cè)凸畸形引起的腰痛癥狀較為明顯；影像學(xué)表現(xiàn)為：側(cè)凸 ＞ 45°、側(cè)向滑移 ＞ 2 mm、手術(shù)節(jié)段椎體前方缺少骨贅形成；腰椎無(wú)明顯的后凸畸形，脊柱的矢狀面總體平衡尚可。( 4 ) 減壓 + 前后路聯(lián)合融合內(nèi)固定，適用指征為：椎管狹窄嚴(yán)重、腰痛和畸形癥狀明顯；腰椎后凸畸形明顯；影像學(xué)表現(xiàn)為：矢狀面總體平衡尚可，而且椎體前方無(wú)明顯骨贅形成、無(wú)明顯的胸椎后凸畸形、側(cè)向滑移 ＞ 2 mm。( 5 ) 融合內(nèi)固定延伸至胸椎，適用指征為：椎管狹窄嚴(yán)重、腰痛和畸形癥狀明顯；影像學(xué)表現(xiàn)為：椎體前方無(wú)明顯骨贅形成、側(cè)向滑移 ＞ 2 mm；伴有明顯的矢狀位總體失平衡，如：明顯的胸椎后凸畸形，但畸形的柔韌性尚可。另外，當(dāng)脊柱總體失平衡或冠狀面失平衡時(shí)也要考慮進(jìn)行胸椎融合內(nèi)固定[25]。( 6 ) 對(duì)特殊畸形進(jìn)行截骨矯形，具有嚴(yán)重的畸形相關(guān)的腰痛等臨床癥狀，且影像學(xué)提示伴有明顯的僵硬性畸形。需要指出的是僵硬性畸形臨床上較為常見，該類患者脊柱處于非平衡狀態(tài)，且通過單純內(nèi)固定可能無(wú)法獲得良好的矯正，常需要進(jìn)行截骨矯正；截骨矯形的合理使用，需要基于臨床和影像學(xué)方面對(duì)脊柱冠狀面和矢狀面平衡狀態(tài)的準(zhǔn)確判斷。Berjano 和 Lamartina 針對(duì)成人退變性脊柱畸形而最新提出的臨床分型系統(tǒng)與 Silva 和 Lenke 具有較大的相似性，也明顯體現(xiàn)出 DS 階梯化治療的臨床理念。

2. 融合節(jié)段的選擇：如果患者主訴為明顯的腰痛，無(wú)論是否伴下肢疼痛或其它癥狀，均建議進(jìn)行腰椎融合術(shù)。融合節(jié)段的選擇一般需要遵從以下 5 個(gè)要點(diǎn)：( 1 ) 融合節(jié)段不得止于頂椎；( 2 ) 交界性后凸應(yīng)包含在融合節(jié)段內(nèi)；( 3 ) 嚴(yán)重的椎體側(cè)滑應(yīng)包含在融合節(jié)段內(nèi)；( 4 ) 椎體滑脫及旋轉(zhuǎn)節(jié)段包含在融合節(jié)段內(nèi)；( 5 )融合節(jié)段的上端椎體最好為水平椎[14]。

1 ) 短節(jié)段融合：短節(jié)段融合指不對(duì)整個(gè)側(cè)凸進(jìn)行固定及融合，僅僅處理減壓節(jié)段，旨在保持減壓節(jié)段的術(shù)后穩(wěn)定性和 ( 或 ) 緩解因 1～2 個(gè)責(zé)任節(jié)段導(dǎo)致的腰痛，其術(shù)后鄰近節(jié)段退變發(fā)生率較高。下列情況可選擇單純減壓術(shù)：Cobb’s 角 ＜ 25°；輕度的頂椎半脫位；脊柱總體穩(wěn)定性好；下位胸椎局限性后凸角度 ＜ 10°，不存在交界性后凸；融合節(jié)段以外、側(cè)凸范圍以內(nèi)脊柱的退變程度尚可接受[25]。

2 ) 長(zhǎng)節(jié)段融合：需要長(zhǎng)節(jié)段融合的情況包括：責(zé)任節(jié)段無(wú)法確定并且側(cè)凸進(jìn)展；軸性腰痛為主要癥狀，且腰椎失穩(wěn)；腰椎側(cè)凸角度大，伴有嚴(yán)重的頂椎半脫位及椎體嚴(yán)重的旋轉(zhuǎn)畸形。術(shù)前須全面評(píng)估患者的腰椎穩(wěn)定情況，腰椎前凸角、骶骨后上緣與 C7鉛垂線的距離、骨盆傾斜度等因素。正確的節(jié)段及融合方式的選擇與術(shù)后的療效密切相關(guān)[2,21-22]。

目前為止，尚無(wú)指南明確提出在 DS 患者中，融合近端椎體應(yīng)如何選擇。理想的融合應(yīng)該包含冠狀面失穩(wěn)的所有節(jié)段，選擇水平椎作為融合的近端止點(diǎn)，術(shù)前通過左右 Bending 位攝片來(lái)評(píng)估側(cè)凸的可復(fù)性；在矢狀面上，融合需要重建腰椎生理前凸并糾正胸腰段后凸畸形 ( 此時(shí)融合節(jié)段應(yīng)上移至合適的胸椎節(jié)段 )；當(dāng)前，近端融合椎體選擇的一個(gè)爭(zhēng)論熱點(diǎn)是融合至 T10還是 L1[26]。融合至 L1術(shù)后發(fā)生在胸腰段的鄰近節(jié)段退變概率較高，而 T10因?yàn)橛欣吖菍?duì)胸腰段關(guān)節(jié)進(jìn)行加固 ( 比 T11、T12相對(duì)更為穩(wěn)定 )，術(shù)后穩(wěn)定性好，鄰近節(jié)段退變發(fā)生率低。但仍然有學(xué)者對(duì)此提出質(zhì)疑，認(rèn)為臨近節(jié)段的退變是年齡增長(zhǎng)、脊柱退變的必然結(jié)果，融合至 T10意義不大，且會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間、增加術(shù)中出血與術(shù)后并發(fā)癥，因此 Cho 等[14]認(rèn)為，在融合止點(diǎn)高于側(cè)凸頂點(diǎn)的情況下，中立椎 ( 常常為 T11、T12) 也可作為融合的止點(diǎn)。Kim 等[27]曾報(bào)道將融合止點(diǎn)選擇在穩(wěn)定椎以及中立椎術(shù)后均取得了不錯(cuò)的療效，但穩(wěn)定椎的選擇應(yīng)除外伴有冠狀位失代償?shù)幕颊?( 中段腰椎椎體出現(xiàn)側(cè)滑導(dǎo)致冠狀位垂線偏離了雙側(cè)髂嵴中點(diǎn) 2 cm 以上 )。因此，融合止點(diǎn)的椎體應(yīng)高于側(cè)凸頂端的椎體，水平椎、中立椎以及穩(wěn)定的椎體均可以作為長(zhǎng)節(jié)段融合的近端止點(diǎn)，盡可能以最低的代價(jià)換取最好的手術(shù)效果。

長(zhǎng)節(jié)段融合中另外一個(gè)值得探討的問題就是遠(yuǎn)端融合止點(diǎn)應(yīng)選擇 L5還是 S1。既往報(bào)道認(rèn)為 L5為更好的選擇，因?yàn)閭?cè)凸的頂點(diǎn)常常位于 L2～4，且 L4～5椎間盤也已有退變，而融合至 S1雖然可以重建更好的矢狀面穩(wěn)定，但也可能發(fā)生更多的生物力學(xué)相關(guān)并發(fā)癥 ( 16.5% )，且常需要盡可能減少近端椎體的融合數(shù)量，并采用椎間融合術(shù)或者應(yīng)用骶髂螺釘提供額外支持，其再次手術(shù)率也不低[6,9]。因此，筆者認(rèn)為在能保證手術(shù)效果的前提下，盡量保持 L5～S1關(guān)節(jié)活動(dòng)度，使更多患者得到治療并將術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率降到最低。但需要指出的是存在以下情況者，建議一期融合至 L5～S1，具體包括：L5～S1椎間盤已有嚴(yán)重退變；L5～S1滑脫；L5～S1節(jié)段椎管狹窄；L5～S1手術(shù)史；腰骶嚴(yán)重傾斜；伴有嚴(yán)重冠狀位或矢狀位失穩(wěn)，無(wú)論 L5～S1有無(wú)退變表現(xiàn)( 更可能導(dǎo)致 L5～S1退變 )[2,14,22]。

隨著中老年人群數(shù)量的增長(zhǎng)與平均壽命的增加，DS 的發(fā)病率將會(huì)越來(lái)越高。在臨床診療過程中，應(yīng)對(duì)該類患者進(jìn)行臨床癥狀與影像學(xué)檢查相結(jié)合的全面評(píng)估，明確每個(gè)癥狀的臨床特點(diǎn)、來(lái)源部位及責(zé)任節(jié)段；根據(jù)患者全身健康狀況、骨質(zhì)疏松程度、側(cè)凸類型與部位、脊柱穩(wěn)定和平衡狀況以及與臨床表現(xiàn)的相關(guān)性，權(quán)衡各種手術(shù)方案的利弊，制訂合理的階梯化治療方案，以期在盡可能小的創(chuàng)傷條件下，達(dá)到有效解除神經(jīng)壓迫、穩(wěn)定脊柱和重建脊柱平衡的目的。

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