禹良國　王崇高★

·臨床研究·

膽囊結(jié)石合并肝硬化的腹腔鏡治療分析

禹良國王崇高★

目的 探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）對于膽囊結(jié)石合并肝硬化患者的可行性。方法 對2006年8月至2013年8月39例膽囊結(jié)石合并肝硬化患者行LC的圍手術(shù)期處理及療效進行回顧性分析。結(jié)果 本組39例患者中Child A期26例、Child B期13例；擇期手術(shù)34例、急診手術(shù)5例；其中LC33例，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)6例；中轉(zhuǎn)開腹中包括膽囊切除1例，膽囊大部切除3例，膽囊造瘺2例；中轉(zhuǎn)開腹原因：calot三角結(jié)構(gòu)不清3例、術(shù)中出血3例。全部病例無手術(shù)后大出血、腹腔膿腫、肝功能衰竭等嚴重并發(fā)癥。結(jié)論 膽囊結(jié)石合并Child A、B級肝硬化患者行擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)是安全可行的，行急診腹腔鏡膽囊切除術(shù)有發(fā)生術(shù)中大出血的危險，同時重視術(shù)前后處理和術(shù)中的正確操作可減少中轉(zhuǎn)開腹及并發(fā)癥的發(fā)生。

肝硬化 膽囊結(jié)石 腹腔鏡膽囊切除術(shù)

膽囊結(jié)石合并肝硬化患者行膽囊切除術(shù)時由于圍手術(shù)期易發(fā)生出血、腹腔感染及肝衰竭的危險，一直被認為是腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Laproscopic cholecystolithiasis，LC）的禁忌證［1］。近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的蓬勃發(fā)展，其治療范圍不斷拓展，肝硬化合并膽囊結(jié)石行腹腔鏡治療的報道逐漸增多［2，3］。本院自2006年8月至2013年8月收治的膽囊結(jié)石合并肝硬化LC病例39例，現(xiàn)將圍手術(shù)期處理及治療效果報告如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組39例患者中，男28例，女11例；年齡（55.5±12.5）歲。上述病例通過術(shù)前血液肝炎標志物、疫區(qū)接觸史及影像學檢查并結(jié)合術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝臟典型的結(jié)節(jié)樣改變明確診斷。其中肝炎后肝硬化 30例、血吸蟲性肝硬化9例。術(shù)前均伴有不同程度的門靜脈增寬、脾腫大等門靜脈高壓表現(xiàn)。術(shù)前Child 分期：A期26例、B期13例。合并慢性膽囊炎34例，急性膽囊炎5例。擇期手術(shù)34例、急診手術(shù)5例。1.2 治療方法 （1）術(shù)前處理：ChildA期患者無特殊術(shù)前準備，B期患者入院即肌肉注射維生素K120mg，2次/d。合并肝功能異?；颊呓o予保肝治療，合并低蛋白血癥患者給予補充白蛋白。使白蛋白≥30g/L，凝血酶原時間≤16s，術(shù)前合并貧血及血小板減少常規(guī)術(shù)中備少量血漿及血小板。急診手術(shù)均備血及上腹部CT檢查。（2）LC操作方法：采用靜脈復合麻醉，取頭高腳低左高右低位四孔法手術(shù)，CO2氣腹壓維持在10～12 mmHg［3］。27例采用順行膽囊切除術(shù)，順逆結(jié)合膽囊切除7例，中轉(zhuǎn)開腹6例，術(shù)中均使用超聲刀分離解剖。膽囊床填塞止血紗布。術(shù)后于小網(wǎng)膜孔處常規(guī)放置腹腔引流管，右下腹戳孔引出。（3）術(shù)后處理：常規(guī)給予抗生素、止血、制酸、保肝等治療，同時給予生長抑素6mg/d靜脈泵入，維持48h。術(shù)后24～48h復查血常規(guī)和肝腎功能，腹腔引流管引流量＜10ml拔除。

2　結(jié)果

39例患者中手術(shù)成功33例，中轉(zhuǎn)開腹6例，成功率84.6%。中轉(zhuǎn)開腹原因：calot三角結(jié)構(gòu)不清3例，術(shù)中出血導致視野不清楚3例。LC 33例，開腹手術(shù)完成膽囊切除術(shù)1例、膽囊大部切除3例、膽囊造瘺2例。LC手術(shù)時間（75.8±32.7）min，術(shù)中出血（88.5±22.5）ml，術(shù)后住院（6.0±2.5）d。術(shù)后合并低蛋白血癥2例，合并腹水2例，補充白蛋白20g/d，并給予利尿劑后腹水消失。上述患者均痊愈出院，無術(shù)后大出血、腹腔膿腫、肝功能衰竭等嚴重并發(fā)癥。

3　討論

3.1肝硬化腹腔鏡手術(shù)的難點和適應證 有文獻報道合并肝硬化的膽囊結(jié)石，開腹手術(shù)的術(shù)后病死率為17%～25%。腹腔鏡手術(shù)的氣腹引起的腹壓升高可導致肝血流灌注減少進一步損害肝功能。肝硬化患者多合并凝血功能障礙及長期門脈高壓，導致的肝門區(qū)血管曲張及硬化，術(shù)中解剖分離膽囊三角區(qū)，可導致手術(shù)視野不清晰而無法完成腹腔鏡手術(shù)［4～6］。同時肝硬化患者肝臟左葉代償性增大，術(shù)中顯露膽囊較為困難［7～10］。通過本組的臨床資料，作者認為肝硬化合并膽囊結(jié)石患者的手術(shù)適應證及術(shù)后處理：（1）結(jié)合術(shù)前MRCP檢查，判斷膽囊三角區(qū)“三膽”關(guān)系清晰者。（2）術(shù)前Child分期A、B級患者，凝血酶原時間＜16s。（3）慢性萎縮性膽囊炎、急性膽囊炎伴膽囊積液、膽囊充滿型結(jié)石等復雜性膽囊結(jié)石患者為手術(shù)相對禁忌證［11］。本組病例均為ChildA、B級患者，無術(shù)后大出血發(fā)生。3例腹腔鏡開腹患者中均為萎縮性膽囊炎合并膽囊充滿型結(jié)石，其中2例因解剖膽囊三角區(qū)發(fā)生出血，1例因解剖膽囊床時因門靜脈高壓造成膽囊穿支血管曲張破裂，采用壓迫法及腔鏡下縫合均無法止血而中轉(zhuǎn)開腹，該例患者術(shù)中出血量約420ml。

3.2腹腔鏡手術(shù)操作要點 （1）肝硬化患者因膽囊反復慢性炎癥及門靜脈高壓導致膽囊嵌入肝實質(zhì)內(nèi)，同時伴有肝左葉增大而遮蓋膽囊，手術(shù)視野顯露困難［12～14］。作者采用常規(guī)四孔法顯露仍較困難，因此選擇在左上腹鎖骨中線處建立一操作孔，置入三葉鉗頂起肝臟可較好的顯露手術(shù)視野。（2）術(shù)中解剖膽囊三角時均采用精準電鉤結(jié)合超聲刀解剖法，避免鈍性分離及撕拉，因膽囊三角區(qū)多曲張靜脈，鈍性撕拉多引起出血導致視野不清。術(shù)中如遇出血，采用吸引器壓迫小方紗的方法，出血點易于發(fā)現(xiàn)且視野清晰，切勿在暴露不良的情況下倉促嵌夾止血。（3）肝硬化患者膽囊床穿支血管均較粗，用電鉤解剖時止血多不穩(wěn)定，本組患者均采用超聲刀結(jié)合電鉤分離解剖，止血效果較為滿意。（4）肝硬化凝血功能障礙患者術(shù)中常出現(xiàn)膽囊床滲血，可用小紗布壓迫5～10min，避免反復電凝，然后用止血紗布填塞創(chuàng)面。（5） 手術(shù)結(jié)束后常規(guī)沖洗腹腔，在小網(wǎng)膜孔放置引流管，引流出術(shù)中殘余膽汁及創(chuàng)面滲血。各操作孔采用全層縫合法，減少術(shù)后操作孔出血以免造成患者緊張。（6）如遇膽囊萎縮、Mirrizi綜合征、膽囊管結(jié)石嵌頓，術(shù)中膽囊三角解剖不清及術(shù)中出血量較大時，應果斷中轉(zhuǎn)開腹。長時間的鏡下操作形成的腹腔高壓可進一步造成肝功能損傷，同時開腹手術(shù)止血較鏡下止血操作較為簡單，在手術(shù)方式上，不能盲目追求膽囊切除，對一些高齡且伴有其他基礎疾病者，果斷選擇膽囊造瘺術(shù)，以保證單次手術(shù)安全。（7）術(shù)后觀察期復查血常規(guī)及肝腎功能，術(shù)后常規(guī)保肝及制酸治療，術(shù)后即給予生長抑制素治療，可降低門靜脈壓力并減少創(chuàng)面滲血，但不宜＞48h，因長期使用生長抑素能減少肝血量造成肝功能損傷［15］。術(shù)后常規(guī)使用抗生素3d，如無SIRS癥狀及時停用。

綜上所述，Child A，B級肝硬化合并膽囊結(jié)石患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)是安全的。重視術(shù)前術(shù)后處理和術(shù)中的正確操作可減少中轉(zhuǎn)開腹及并發(fā)癥的發(fā)生。

1 劉鵬，陳訓如.肝硬化與腹腔鏡膽囊切除術(shù).肝膽胰外科雜志，2001，13（1）：51.

2 秦仁義，高軍.癥狀性膽囊結(jié)石合并肝硬化的手術(shù)治療.中國普通外科雜志，2006，15（3）：229～230.

3 閆宏憲，羅丁，陳訓如，等.CO2氣腹對肝硬變大鼠腸粘膜通透性影響的實驗研究.中國普外基礎和臨床雜志，2005，12（6）： 548.

4 梁力建，李紹強.復雜肝膽管結(jié)石診斷和治療原則.中國實用外科雜志，2009，29（7）：542～544.

5 Bessa SS， Abdel-Razek AH， Sharaan MA， et al.Laparoscopic cholecystectomy in cirrhotics： a prospective randomized study comparing the conventional diathermy and the harmonic scalpel for gallbladder dissection.J Laparoendosc Adv Surg Tech A.，2011 ，21（1）：1～5.

6 Butt Z， Hyder Q. Cholelithiasis in hepatic cirrhosis： evaluating the role of risk factors. J Pak Med Assoc. 2010，60（8）：641～644.

7 Barmparas G，Branco BC，Schnüriger B， et al. The incidence and risk factors of post-laparotomy adhesive small bowel obstruction. J Gastrointest Surg，2010，14（10）：1619～1628.

8 智緒亭，張翠生，胡三元.腹腔鏡膽囊切除術(shù)對肝臟功能的影響及研究現(xiàn)狀.中國微創(chuàng)外科雜志，2004，4（6）： 483～485.

9 Degirmenci T， Gunlusoy B， Kozacioglu Z，et al. Comparison of Ho：YAG laser and pneumatic lithotripsy in the treatment of impacted ureteral stones： An analysis of risk factors.Kaohsiung J Med Sci，2014，30（3）： 153～158.

10 Mul?escu R， Geavlete B， Georgescu D， et al.Holmium laser intrarenal lithotripsy in pyelocaliceal lithiasis treatment： to dust or to extractable fragments.Chirurgia （Bucur），2014 ，109（1）：95～98.

11 黃志強.膽道外科的百年滄桑-從 Langenbuch 到 Mouret. 中華外科雜志，2013， 51（3）：193～197.

12 Bessa SS， Abdel-Razek AH， Sharaan MA， et al. Laparoscopic cholecystectomy in cirrhotics： a prospective randomized study comparing the conventional diathermy and the harmonic scalpel for gallbladder dissection. J Laparoendosc Adv Surg Tech A， 2011 ，21（1）： 1～5.

13 Ierardi AM， Fontana F， Petrillo M.Percutaneous transhepatic endoscopic holmium laser lithotripsy for intrahepatic and choledochal biliary stones. Int J Surg，2013，11 （1）：S36～39.

14 Butt Z， Hyder Q. Cholelithiasis in hepatic cirrhosis： evaluating the role of risk factors. J Pak Med Assoc. 2010，60（8）：641～644.

15 Sionis S， Caria RA， Trucas M.Sialoendoscopy with and without holmium：YAG laser-assisted lithotripsy in the management of obstructive sialadenitis of major salivary glands.Br J Oral Maxillofac Surg， 2014 ，52（1）：58～62.

Objective To summarize the feasibility and experience of laparoscopic cholecystectomy（LC） in cirrhotic patients with cholecystolithiasis. Methods From Aug 2006 to Aug 2008，39 cases of cholecystolithiasis patients with cirrhosis underwent cholecystectomy were retrospectively analyzed. Results Child-plug A grade were 26 and Child-plug B grade were 13 among 39 patients；34 patients under elective operation，6 patients under emergency operation； 33 under laparoscopic cholecystectomy and 6 under open operation among 39 patients； 33 patients under laparoscopic cholecystectomy，1 patient under open gallbladder removal，3 patients under premodinantly open gallbladder removal，2 patients under gallbladder stoma； in conversion operation patients，3 cases were caused by calot’s region unclarity，`3 cases were caused by bleeding.there were no bleeding，abdominal abscess and hepatic function failure complication.Conclusion Selective Laparoscopic cholecystectomy is safe and feasible to Child A、B grade liver cirrhosis patients with cholecystolithiasis，but emergency laparoscopic cholecystectomy has the risk of intraoperative bleeding， attention should be paid to the correct perioperative treatment to reduce the occurrence of complications of laparotomy.

Liver cirrhosis Cholelithiasis Laparoscopic cholecystectomy Experience

南京醫(yī)科大學科技發(fā)展基金面上項目（2012NJMU236），南京市醫(yī)學科學發(fā)展資金資助項目（2012-0201）

211800江蘇建康職業(yè)學院（禹良國）

211800南京市浦口區(qū)中心醫(yī)院（王崇高）