劉瑩瑩　李　嶺★

激素撤退綜合征合并糖尿病神經(jīng)病變1例及文獻復(fù)習(xí)

劉瑩瑩李嶺★

激素撤退綜合征合并糖尿病神經(jīng)病變臨床上罕見，易誤診，國內(nèi)外文獻多為個案報道，現(xiàn)將本院于2014年1月2日收治的1例并復(fù)習(xí)文獻，報告如下。

1　臨床資料

患者，女性，60歲。因“反復(fù)右上腹痛1個月，加重4d”于2014年1月2日入院?；颊呷朐呵?月無明顯誘因下感右上腹痛，陣發(fā)性發(fā)作，程度較劇烈，伴腰背部放射痛，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，腹痛稍緩解，入院4d前患者感疼痛較前加劇，疼痛呈持續(xù)性劇痛，并向腰背部放射，至本院急診查血常規(guī)正常，B超示：膽囊炎并發(fā)膽囊內(nèi)充滿結(jié)石，予抗感染、解痙治療，患者感腹痛無明顯緩解，患者既往有高血壓病史10年，平素服用降壓藥血壓控制可，有糖尿病史5年，血糖控制欠佳，有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎18年，一直服用糖皮質(zhì)激素治療，目前停藥近半月（后問及）。體格檢查：神志清楚，精神差，軀干部及腹部可見較多紅色橢圓形斑丘疹，腹軟，右胸腹部壓痛，無反跳痛及肌衛(wèi)，Murphy征（-），麥?zhǔn)宵c無壓痛。予以拜復(fù)樂抗感染、硫酸鎂解痙等對癥支持處理，夜間體溫達38.4℃，并感持續(xù)性腹痛，查血常規(guī)：WBC6.67×109/ L，NE%0.745。電解質(zhì)-血淀粉酶：鉀2.6mmol/L，血淀粉酶正常，血糖8.87mmol/L；CT提示膽囊結(jié)石。第2天復(fù)查血常規(guī)：WBC4.63×109/L，NE%0.712；尿常規(guī)：尿糖3±28mmol/L，尿酮體1±1mmol/L；血淀粉酶正常。后隔日復(fù)查血常規(guī)正常；患者腹痛仍不緩解，體溫高達39.2℃，入院第5天，將抗生素升級為泰能及圣諾安聯(lián)合抗感染，并加胰島素泵控制血糖，患者仍感腹痛未緩解，且同時感胸部、全身關(guān)節(jié)，肌肉疼痛不適，體溫仍為38.5℃，查血沉56mm/h，類風(fēng)濕因子46.8IU/ml，C-反應(yīng)蛋白22.7mg/L，2013年1月9日查全套：甲狀腺素14.3μg/dl，皮質(zhì)醇（08：00）1.62ug/ dl，皮質(zhì)醇（16：00）1.48μg/dl，考慮激素撤退綜合征，?？股丶佑玫厝姿?mg靜脈滴注，患者感全身關(guān)節(jié)痛、肌痛及腹痛明顯好轉(zhuǎn)，且體溫恢復(fù)正常，但患者仍感胸部壓痛，完善骨ECT、頸胸腰椎X線平片正常排除了骨質(zhì)疏松、骨腫瘤，給予營養(yǎng)神經(jīng)及加巴噴丁治療，胸腹痛好轉(zhuǎn)。

2　討論

長期應(yīng)用激素產(chǎn)生的依賴是一種心理性和生理性生物學(xué)現(xiàn)象，體內(nèi)的激素濃度形成一種非生理性平衡，突然撤藥會打破這種平衡，身體出現(xiàn)一系列生理的和行為的反應(yīng)，稱為激素撤退綜合征［1］。臨床上表現(xiàn)為厭食、惡心、嘔吐、體重下降、乏力、肌痛、關(guān)節(jié)痛、腹痛、心動過速、體位性低血壓、發(fā)熱和皮膚脫屑等［2］。心理上最常表現(xiàn)為情緒波動、情緒不穩(wěn)定性，其次是精神錯亂、精神病［3］。長期應(yīng)用激素產(chǎn)生激素依賴，身體對激素的反應(yīng)逐漸下調(diào)，需要較大的劑量才能產(chǎn)生與正常人同等的反應(yīng)，調(diào)節(jié)依賴性的因素包括促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）、血管加壓素（VP）、阿片黑素皮質(zhì)素前肽（POMC）、中樞去甲腎上腺能和多巴胺能系統(tǒng)、細胞因子和前列腺素。長期應(yīng)用外源性激素抑制了下丘腦-垂體-腎上腺軸系（HPA）、下丘腦一垂體一性腺軸系（HPG）的功能，突然撤退即引起相關(guān)一系列激素撤退綜合征。該病例中患者雖以發(fā)熱、右上腹痛為主，B超及CT均提示膽囊結(jié)石，但不能忽略的是患者雖以右上腹痛為主，體格檢查時患者自訴全身肌肉及關(guān)節(jié)均有不同程度壓痛，且血常規(guī)示白細胞正常，血淀粉酶正常，加強抗感染及解痙治療后腹痛及高熱癥狀均未見好轉(zhuǎn)，停用抗生素改用地塞米松治療后，患者疼痛癥狀及高熱均明顯好轉(zhuǎn)，查血沉及血清中皮質(zhì)醇濃度均較低，綜合上述表現(xiàn)此患者符合診斷激素撤退綜合征。糖皮質(zhì)激素撤退可能發(fā)生以下三種情況：繼發(fā)性腎上腺功能不全、類固醇戒斷綜合征、原始疾病復(fù)發(fā)或加重［4］。如何能最好地停止長期糖皮質(zhì)激素的治療，目前尚無定論，但一致認(rèn)為避免突然和完全撤藥，開始宜部分性減少劑量，使內(nèi)源性皮質(zhì)醇的分泌逐漸恢復(fù)正常，然后分次將剩余劑量撤完［5］。沒有可靠證據(jù)證明HPA軸已復(fù)蘇，一直長期或大劑量口服糖皮質(zhì)激素的患者，在應(yīng)激的狀態(tài)下（如骨折、手術(shù)創(chuàng)傷、分娩、嚴(yán)重全身感染、燒傷且腋溫＞38.5℃），需增加劑量［6］，但也有部分觀點認(rèn)為在應(yīng)激狀態(tài)下血清皮質(zhì)醇濃度是上升的，增加劑量可能超過機體所需，無法很明確評估應(yīng)激的強度，在以下情況，如腋溫＜38℃、上呼吸道感染、中耳炎等維持原劑量即可［7］。

糖尿病神經(jīng)病變是以高血糖為共同特征的一組神經(jīng)損傷性疾病，病因及發(fā)病機制尚不明確，多認(rèn)為與血管病變、代謝、免疫等因素有關(guān)。本資料患者有糖尿病病史18年，平時長期口服糖皮質(zhì)激素，血糖控制較差，此次臨床表現(xiàn)為胸部及右腹部疼痛，屬于糖尿病神經(jīng)病變中較少的一種—胸腹部神經(jīng)病變［8］，糖尿病神經(jīng)病變治療上主要為：（1）藥物與抗驚厥藥物、阿片類藥物及非甾體類抗炎藥。（2）神經(jīng)阻滯，臨床調(diào)查，所有患者需口服加巴噴丁，98.3%患者需聯(lián)合阿片類藥物，同時最重要的是需控制好血糖［9］。

1 Amatruda TT Jr， Hollingsworth DR， D’EsopoND， et al.A study of the mechanism of the steroid withdrawal syndrome.Evidence for integrity of the hypothalamicpituitary adrenal system.J Clin Endocrinol Metab，1960，20（3）：339～354.

2 Fai?al S， Uehara MH.Efeitos sistêmicos e síndrome de retirada em tomadores cr?nicos de corticosteróides.Rev Ass Med Bras，1998，44（1）：69～74.

3 Stuart FA， Segal TY， Keady S.Adverse psychological effects of corticosteroids in children and adolescents.Arch Dis Child，2005， 90（5）：500～506.

4 Alves C， Robazzi TC， Mendon?a M. Withdrawal from glucocorticosteroid therapy： clinical practice recommendations. Jornal de pediatria， 2008，84（3）：192～202.

5 Longui CA. Corticoterapia. In： Monte O， Longui CA， Calliari LE，Kochi C， editores. Endocrinologia para o pediatra. S?o Paulo：Atheneu； 2006. 317～324.

6 Goichot B， Wicky C， Grunenberger F， et al.Hypothalamic-pituitaryadrenocortical function during and after steroid therapy： recent data and critical review.Ann Endocrinol（Paris），2000，61（5）：452～458.

7 Shulman DI， Palmert MR， Kemp SF.Lawson Wilkins Drug and Therapeutic Committee.Adrenal insufficiency： still a cause of morbidity and death in childhood.Pediatrics，2007，119（2）：e484～494.

8 Longstreth GF ， Newcomer AD .Abdominal pain caused by diabetic radiculopathy.Ann Intern Med，1977，86（2）：166～168.

9 Kikta DG ， Breuer AC ， Wilbourn AJ， et al.Thoracic root pain in diabetes：the spectrum of clinical and electromyographic findings，1982，11（1）：80～85.

215006蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院