萬巧巧 胡愛民

1湖北中醫(yī)藥大學(xué)2013級(jí)中醫(yī)內(nèi)科研究生，武漢 4300652武漢市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科，武漢 430014

·學(xué)術(shù)探討·

胡愛民教授從肝論治糖尿病性便秘的經(jīng)驗(yàn)介紹

萬巧巧1胡愛民2

1湖北中醫(yī)藥大學(xué)2013級(jí)中醫(yī)內(nèi)科研究生，武漢 430065
2武漢市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科，武漢 430014

便秘是糖尿病患者最常見的胃腸道癥狀，發(fā)生在約2/3的糖尿病患者中，伴明顯糖尿病性神經(jīng)病變的患者約90%表現(xiàn)為不同程度的便秘[1]。西醫(yī)[2]認(rèn)為糖尿病便秘的發(fā)生主要與以下因素有關(guān)：①長(zhǎng)期高血糖 高血糖使體內(nèi)缺水，大腸水分減少，大便干結(jié)；高血糖導(dǎo)致代謝紊亂，蛋白質(zhì)呈負(fù)平衡，以致腹肌張力不足，排便無力；長(zhǎng)期高血糖可致胃腸激素紊亂，胃腸收縮受影響，引起胃腸動(dòng)力低下，排空時(shí)間延長(zhǎng)，易導(dǎo)致便秘的發(fā)生；②胃腸動(dòng)力下降 糖尿病引起自主神經(jīng)功能障礙，抑制胃腸蠕動(dòng)，使大腸排空減慢而致便秘；③直腸肛門功能障礙 糖尿病自主神經(jīng)病變可使患者直腸肛門括約肌功能障礙，直腸肛門蠕動(dòng)減弱，大便難以排出；④飲食與精神心理因素 糖尿病患者由于進(jìn)食量少，食物缺乏纖維素或水分，對(duì)結(jié)腸運(yùn)動(dòng)的刺激減少，易出現(xiàn)便秘，心理障礙尤其是焦慮可增加盆底肌群的緊張度，從而引起排便肌肉不協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致便秘。

便秘可影響降糖藥物的吸收，使血藥高峰濃度降低，胰島素分泌高峰延遲；還可影響患者情緒，使胰島素的拮抗激素(如腎上腺素、腎上腺皮質(zhì)激素、胰高血糖素等)分泌增加，成為血糖升高的誘因；用力排便甚至?xí)?dǎo)致糖尿病患者腦血管破裂、猝死、失明等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，必須予以重視。目前，西醫(yī)多采用緩瀉藥、潤(rùn)滑劑、促胃動(dòng)力藥、營(yíng)養(yǎng)或修復(fù)神經(jīng)藥及定期灌腸等治療，其短期療效較好，但停藥易復(fù)發(fā)，長(zhǎng)期維持治療易產(chǎn)生藥物依賴和毒副作用，如損害神經(jīng)末梢而加重便秘，引起藥物性腸炎、大腸黑變病等[3]。導(dǎo)師胡愛民教授從事內(nèi)分泌臨床工作三十余載，善于中西醫(yī)結(jié)合治療內(nèi)分泌性疾病，學(xué)驗(yàn)俱豐，對(duì)糖尿病性便秘有其獨(dú)到的見解。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將部分跟師體會(huì)總結(jié)如下。

1 導(dǎo)師對(duì)糖尿病性便秘病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

糖尿病性便秘屬中醫(yī)“便秘”范疇，便秘的基本病變屬大腸傳導(dǎo)失常，同時(shí)與肺、脾、胃、肝、腎等臟腑的功能失調(diào)有關(guān)。胃熱過盛，津傷液耗，則腸失濡潤(rùn)；肺脾氣虛，則大腸傳送無力；肝氣郁結(jié)，氣機(jī)壅滯或氣郁化火傷津，則腑失通利；腎陽(yáng)不足，則陰寒凝滯，津液不通，故皆可影響大腸的傳導(dǎo)，發(fā)為“便秘”[4]。

導(dǎo)師認(rèn)為肝主疏泄功能失常在糖尿病性便秘中占有重要地位。肝主疏泄，能調(diào)暢一身之氣機(jī)，調(diào)節(jié)血液的運(yùn)行和津液的輸布代謝、協(xié)助脾胃升降。糖尿病患者多因所患疾病而易出現(xiàn)焦慮、抑郁、情緒不寧、煩燥易怒等情志異常，情志致病，首先犯肝，致肝木失于條達(dá)，日久則肝郁化火，傷及津液，腸道失潤(rùn)，大便干結(jié)，排便困難，引起便秘；或肝氣疏泄不足，氣機(jī)郁結(jié)，留而不行，故而臟腑氣機(jī)阻滯，清氣不升，濁氣不降，腸道之氣不行，亦可成便秘之癥；肝失疏泄，氣機(jī)不暢，氣行則血行，阻礙血液運(yùn)行，日久瘀血內(nèi)生，使腸壁血行遲緩澀滯，亦可成便秘之癥。

從臟腑功能而論：①肝主疏泄對(duì)脾胃的影響 唐容川《血證論·卷二·吐血》曾云：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化；設(shè)肝之清陽(yáng)不升，則不能疏泄水谷，滲瀉中滿之證，在所不免”，這體現(xiàn)了脾胃的運(yùn)化作用有賴于肝主疏泄，若肝疏泄失常，則可至脾胃升降失調(diào)。藏象學(xué)說以脾升胃降來概括機(jī)體整個(gè)消化系統(tǒng)的生理功能。脾升即脾的升清、運(yùn)化功能，指脾對(duì)水谷的消化、吸收和輸布功能，胃降不僅指胃將飲食物腐熟后必須下輸入小腸，還包括小腸將食物殘?jiān)螺敶竽c及大腸傳化糟粕的功能，如果脾胃升降失調(diào)，必將導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)功能失常，使糞便留于腸道，久停而成便秘；②肝主疏泄對(duì)大腸的影響 《醫(yī)經(jīng)精義·臟腑通治》云：“肝與大腸通，肝病宜疏通大腸，大腸病宜平肝經(jīng)為主”，《素靈微蘊(yùn)·噎膈解》亦云：“飲食消腐，其權(quán)在脾；糞溺疏泄，其職在肝。以肝性發(fā)揚(yáng)，而渣滓盈滿，礙其布舒之氣，則沖決二陰，行其疏泄，催以風(fēng)力，故傳送無阻”，表明肝與大腸密切相關(guān)，肝氣條達(dá)則大腸傳送無阻；③肝主疏泄對(duì)肺的影響 若肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不利，則水液代謝異常，津液輸布障礙，致水濕內(nèi)停，聚而成痰飲。肺為貯痰之器，痰濕阻肺，肺氣郁而不得宣肅，肺與大腸相表里，臟病及腑，以致大腸腑氣不能順降，大腸傳導(dǎo)失常，糟粕不能變化而出，潴溜腸腑，故見便秘。

從五行相生相克而論：肝屬木，肺屬金，腎屬水，脾屬土，心屬火，肝為腎之子，脾之制，肺之所制，與它臟關(guān)系極為密切。①木乘土：肝疏泄太過克犯脾土，脾失健運(yùn)，生化無權(quán)，日久可導(dǎo)致氣血化生不足，氣虛則腸道蠕動(dòng)緩慢，傳導(dǎo)失常，無力推動(dòng)糞便排出，血虛則腸道干涸，失于濡潤(rùn)，通降失司則便秘，肝氣犯胃，導(dǎo)致胃氣上逆，不能通降，氣機(jī)不降則便秘；②木侮金：如果肝氣過旺，反侮肺氣，則木火刑金，可以出現(xiàn)肺氣上逆，肅降不足，肺氣不降亦致便秘。

2 治法、組方依據(jù)及臨證加減

針對(duì)糖尿病性便秘的病因病機(jī)，筆者導(dǎo)師認(rèn)為在治療上應(yīng)善用疏肝理氣之法，辨證施治或活血養(yǎng)血，或清熱滋陰潤(rùn)腸，或補(bǔ)氣健脾，或益氣溫陽(yáng)等，以四逆散為主方加減。四逆散由柴胡、芍藥、枳實(shí)、甘草4味方藥組成，本方出自《傷寒論》少陰病，為疏肝解郁，調(diào)和肝脾的祖方。方中柴胡為君藥，既可疏解肝郁，又可升清陽(yáng)以使郁熱外透；芍藥養(yǎng)血斂陰，與柴胡相配，解郁熱而不傷陰，養(yǎng)陰血而不滋膩，為臣藥；佐以枳實(shí)行氣散結(jié)，以增強(qiáng)疏暢氣機(jī)之效；炙甘草緩急和中，又能調(diào)和諸藥為使。柴胡、芍藥均入肝經(jīng)；枳實(shí)、甘草均入脾胃經(jīng)，共奏疏肝理氣，調(diào)和脾胃之效；柴胡疏肝解郁、運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)，枳實(shí)破氣除痞、消積導(dǎo)滯，一升一降，推陳致新；枳實(shí)與芍藥相配，一氣一血，有行氣和血之能。諸藥相伍，疏肝理脾，氣機(jī)流轉(zhuǎn)，大便自通。臨床辨證施治：陰虛甚者加麥冬、天冬、生地；腸燥津枯加火麻仁、柏子仁；氣虛甚者加黃芪、黨參、白術(shù)；陽(yáng)虛寒甚者加肉蓯蓉、何首烏；火熱重者加黃連、黃芩、梔子、蘆薈；血瘀者加當(dāng)歸、桃仁。

3 病案舉例

患者，馮某，女，61歲。患糖尿病9年，便秘1年，大便干結(jié)難解，1～2日行1次，夜間22：00左右有饑餓感、胃中嘈雜感，乏力，口干多飲，平素易焦慮，怕熱易煩躁，雙下肢發(fā)涼伴腳趾麻木不適，小便量多，夜尿3～4次/d，夜寐欠安，舌紅，邊尖少苔，中部苔黃厚，脈弦。辨證為肝胃郁熱，氣機(jī)郁滯，治以疏肝清胃養(yǎng)陰為法。方用四逆散加減：柴胡8 g，甘草6 g，枳實(shí)10 g，白芍10 g，黃連10 g，黃芩10 g，川芎10 g，郁金10 g，木香10 g，砂仁10 g，沙參10 g，麥冬10 g，烏賊骨10 g，蘇梗10 g，柏子仁20 g，火麻仁20 g。水煎服，每日1劑，共7劑，囑患者糖尿病飲食，多食纖維蔬菜水果。二診大便日行1次，較前變軟，排便稍費(fèi)力，無明顯夜間饑餓、上腹部嘈雜感，無明顯煩躁怕熱等癥，雙下肢發(fā)涼、腳趾麻木不適好轉(zhuǎn)，小便尚可，夜尿1～2次/d，夜寐安，舌紅，邊尖少苔，中部苔稍黃，脈弦，上方去柏子仁、火麻仁、烏賊骨、蘇梗、黃連6 g，續(xù)服5劑。三診，大便變軟，排便通暢，諸證皆消，舌紅，苔薄白，邊尖少苔，續(xù)服上方7劑，鞏固療效，囑患者養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣。

按：本例患者平素易焦慮，抑郁傷肝，肝郁日久化火，肝火犯胃，加之嗜食肥甘，胃熱內(nèi)生，熱盛傷陰，胃陰虧虛，腐熟受納失常，則胃中饑餓嘈雜不適；熱甚津傷，加之氣機(jī)郁滯，津液運(yùn)行障礙，津不上承，則口干多飲；肝郁氣滯，情志不暢，則易煩躁；氣機(jī)郁滯，氣血運(yùn)行障礙，肢端失養(yǎng)，溫煦失職，則雙下肢發(fā)涼、腳趾麻木不適；胃熱津傷，腸道失潤(rùn)；肝氣郁結(jié)，阻礙氣機(jī)，清氣不升，濁氣不降，腸道之氣不行；氣機(jī)不暢，阻礙血液運(yùn)行，日久瘀血內(nèi)生，使腸壁血行遲緩澀滯，均可致便秘。方中柴胡、芍藥、枳實(shí)、甘草為四逆散之意，氣血并調(diào)，升降相宜，共奏疏肝理氣，調(diào)和脾胃之效，氣機(jī)流轉(zhuǎn)，大便自通；蘇梗入脾胃，行氣止痛；木香、砂仁行氣和胃；黃連、黃芩清中焦火熱;沙參、麥冬養(yǎng)胃陰，共奏清胃熱養(yǎng)胃陰，理氣和胃之功，則胃部饑餓嘈雜感自除，夜寐安；烏賊骨制酸止痛，可抑制胃酸分泌，亦可改善胃部饑餓嘈雜感；患者病程較長(zhǎng)，日久瘀血內(nèi)生，故加川芎、郁金行氣活血化瘀；柏子仁、火麻仁為溫潤(rùn)之品，潤(rùn)腸通便而不傷正，尤宜于老年人，加用二者急解便難之苦。

[1] 葉山東.臨床糖尿病學(xué)[M].安徽：安徽科學(xué)技術(shù)出版社，2005：216.

[2] 向旭，朱海杭.糖尿病便秘的發(fā)病機(jī)制及治療進(jìn)展[J].臨床消化病雜志，2013，25(4)：251-252.

[3] 陳雅娟，祝亞男，羅燕，等.糖尿病性便秘中醫(yī)外治研究進(jìn)展[J].新中醫(yī)，2014，46(4)：211-214.

[4] 周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2003：263.

10.3969/j.issn.1674-4616.2015.06.019

2015-09-14)