鄭志濤，楊延宗，夏云龍，高連君，張樹龍，楊東輝，尹曉盟，常棟

? 論著 ?

環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)對(duì)陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者肺靜脈電生理特性的影響

鄭志濤，楊延宗，夏云龍，高連君，張樹龍，楊東輝，尹曉盟，常棟

目的探討環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)（CPVI）對(duì)肺靜脈電生理特性的影響。方法納入抗心律失常藥物治療無效的陣發(fā)性心房顫動(dòng)（房顫）且初次行CPVI治療的患者26例， CPVI前、后分別測(cè)量肺靜脈和左心房的有效不應(yīng)期（ERP）、相對(duì)不應(yīng)期（RRP），比較CPVI前、后肺靜脈和左心房ERP、RRP的變化。結(jié)果26例陣發(fā)性房顫患者共隔離104根肺靜脈，術(shù)后即刻均為竇性心律。CPVI前、后肺靜脈舒張期起搏閾值分別為（3.2±0.6）V vs. （3.3±0.5）V，P＞0.05。CPVI前肺靜脈的ERP（n=82）、RRP（n=35）時(shí)間短于左心房，分別為（187±60）ms vs. （229±31）ms（P＜0.001）；（223±45）ms vs. （261±34）ms（P＜0.05）。CPVI后肺靜脈ERP（n=47）、RRP（n=26）時(shí)間和左心房均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，分別是（245±38）ms vs. （234±43）ms（P＞0.05），（268±44）ms vs. （245±41）ms（P＞0.05）。CPVI后肺靜脈ERP（n=47）、RRP（n=21）較CPVI前顯著延長(zhǎng)，分別是（245±38）ms vs. （187 ±76）ms（P＜0.05）；（259±44）ms vs. （230±47）ms（P＜0.05）。結(jié)論CPVI隔離肺靜脈和左心房之間的電傳導(dǎo)，同時(shí)也改變了肺靜脈的電生理特性，降低了其致心律失常特性。

陣發(fā)性心房顫動(dòng)；肺靜脈；環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象入選2012年4月至2013年12月間，在大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科住院因抗心律失常藥物治療無效初次行CPVI治療的陣發(fā)性房顫患者26例。排除標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)性房顫、心力

衰竭、甲狀腺疾病、左心房擴(kuò)大（＞45 mm）、存在射頻消融手術(shù)禁忌癥。入選患者術(shù)前均為竇性心律。平均年齡（58.4±9.3）歲，其中男性17例，女性9例，陣發(fā)性房顫病史（66±46）個(gè)月，3例合并高血壓病，2例合并糖尿病。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖提示左心房?jī)?nèi)徑平均（37±5）mm，射血分?jǐn)?shù)（58±1）%。

1.2 儀器及試劑X光機(jī)（Innova 2000，GE公司，美國(guó)）、Carto三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)（Biosense Webster公司，美國(guó)）、Ensite Navx三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)（St. Jude Medical公司，美國(guó)）、射頻消融儀（IBI公司或Biosense Webster公司，美國(guó)）、多導(dǎo)生理儀（Prucka 7000，GE公司，美國(guó)）、程序刺激儀（DF-5A心臟生理刺激儀，蘇州市東方電子儀器廠）等。0.5%鹽酸利多卡因注射液、芬太尼注射液、咪達(dá)唑侖注射液、肝素注射液、優(yōu)維顯370非離子造影劑。

1.3 研究方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備患者CPVI術(shù)前簽訂知情同意書，停用抗心律失常藥物5個(gè)半衰期以上。術(shù)前3 d行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖、經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖、24 h動(dòng)態(tài)心電圖、心臟多層螺旋CT檢查，證實(shí)左心房?jī)?nèi)無血栓，了解肺靜脈走行、分支及開口情況，所有患者均為4根肺靜脈（左肺靜脈2根，右肺靜脈2根）。術(shù)前3 d行低分子肝素抗凝。

1.3.2 術(shù)中導(dǎo)管放置及消融常規(guī)消毒、鋪巾，X線指引下，經(jīng)左股靜脈放置右心室起搏電極和可控冠狀竇標(biāo)測(cè)電極，右心室起搏電極導(dǎo)管連接臨時(shí)起搏器，50次/min臨時(shí)起搏保護(hù)；經(jīng)右股靜脈途徑送房間隔穿刺鞘于左心房選擇性逆行肺靜脈造影，X線下顯示肺靜脈走行、分支及開口情況，通過房間隔穿刺鞘送入10極肺靜脈環(huán)狀標(biāo)測(cè)電極導(dǎo)管（Lasso）和冷鹽水灌注消融導(dǎo)管進(jìn)入左心房。在三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)（Ensite Navx或Carto）指導(dǎo)下進(jìn)行CPVI（Ensite Navx 15例，Carto 11例），消融完成后將Lasso標(biāo)測(cè)導(dǎo)管依次送入各肺靜脈重新標(biāo)測(cè)、消融，以明確肺靜脈-左心房之間完全電隔離作為消融終點(diǎn)。

對(duì)比之后可以看出，漢語的句式在曲線思維的帶領(lǐng)下復(fù)雜化了。先說了原因——“雙方都負(fù)有責(zé)任”，然后明確看法“不公”。在翻譯時(shí)，就要注意考慮到兩種思維方式的不同，首先旗幟鮮明地表態(tài)“not fair（不公平的)”，再去詮釋因由，以免讓人家認(rèn)為我們不坦誠(chéng)。

1.3.3 電生理檢查接近左心房與肺靜脈連接部位定義為肺靜脈近端，遠(yuǎn)離左心房與肺靜脈連接部位定義為肺靜脈遠(yuǎn)端。將Lasso標(biāo)測(cè)導(dǎo)管放置在肺靜脈近端，位于環(huán)肺靜脈消融線外側(cè)10 mm，冷鹽水灌注消融導(dǎo)管置于肺靜脈遠(yuǎn)端，以冷鹽水灌注消融導(dǎo)管為起搏電極，Lasso導(dǎo)管作為標(biāo)測(cè)電極，觀察Lasso標(biāo)測(cè)電極導(dǎo)管上肺靜脈電位變化[4]（圖1）。CPVI前后分別測(cè)量肺靜脈、左心房（冠狀竇遠(yuǎn)端測(cè)量）的有效不應(yīng)期（ERP）、相對(duì)不應(yīng)期（RRP）。

程序刺激：應(yīng)用生理刺激儀S1S1刺激測(cè)量舒張期起搏閾值，閾值≤4 V時(shí)認(rèn)為起搏穩(wěn)定，脈寬2 ms，電壓為2倍舒張期起搏閾值進(jìn)行S1S2刺激。S1S1間期500 ms，S1S2間期開始于400 ms，以10 ms步長(zhǎng)遞減至ERP，再繼續(xù)遞減30 ms，以防止裂隙現(xiàn)象影響測(cè)量結(jié)果[5]。

ERP定義：程序刺激時(shí)不能引起組織奪獲的期前刺激的最長(zhǎng)聯(lián)律間期。RRP定義：程序刺激時(shí)引起組織傳導(dǎo)延遲＞5 ms的期前刺激的最長(zhǎng)聯(lián)律間期[4]。電生理檢查過程中誘發(fā)短陣房顫，如果持續(xù)時(shí)間超過5 min不能自行終止，給予同步直流電復(fù)律轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律，觀察10 min后再次進(jìn)行電生理檢查[6]。如果房顫反復(fù)誘發(fā)或終止后不能維持竇性心律則終止電生理檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量型資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。CPVI前后測(cè)量各參數(shù)間的比較采用成組t檢驗(yàn)，CPVI前后各測(cè)量參數(shù)之間的比較采用自身配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料26例陣發(fā)性房顫患者全部完成CPVI，共隔離104根肺靜脈，術(shù)后即刻均為竇性心律。5例（19.2%）患者CPVI前因程序刺激反復(fù)誘發(fā)房顫和房顫終止后不能維持竇性心律而終止肺靜脈電生理檢查。平均消融時(shí)間（3482± 1158）s，平均X線曝光時(shí)間（40.9±19.1）min，術(shù)中、術(shù)后無大量失血、氣胸、心包填塞等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 CPVI前后肺靜脈舒張期起搏閾值CPVI前后肺靜脈舒張期起搏閾值分別為（3.2±0.6）V vs.（3.3±0.5）V，P＞0.05。提示CPVI后肺靜脈電生理檢查部位非消融損傷區(qū)。

2.3 CPVI前肺靜脈和左心房的電生理參數(shù)成功測(cè)量82根肺靜脈的ERP，35根肺靜脈的RRP。肺靜脈與左心房的ERP、RRP存在顯著差異，分別為（187±60）ms vs. （229±31）ms，P

＜0.001；（223±45）ms vs. （261±34）ms，P＜0.05（圖2）。肺靜脈的ERP、RRP短于左心房，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 CPVI后肺靜脈和左心房的電生理參數(shù)CPVI后部分肺靜脈電位消失或不能穩(wěn)定起搏肺靜脈，所以消融后成功測(cè)量47根肺靜脈的ERP，26根肺靜脈的RRP。CPVI后肺靜脈和左心房ERP、RRP均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。分別為（245±38）ms vs. （234±43）ms，（268±44）ms vs. （245± 41）ms，P均＞0.05（圖3）。

2.5 CPVI前后肺靜脈和左心房電生理參數(shù)的變化47根肺靜脈ERP、21根肺靜脈RRP消融前后自身配對(duì)分析。CPVI后肺靜脈ERP、RRP較CPVI前均明顯延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）；左心房CPVI前后ERP、RRP無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均＞0.05）（表1）。

3 討論

目前，關(guān)于肺靜脈和心房ERP的研究結(jié)果并不一致。早期的研究表明陣發(fā)性房顫患者肺靜脈遠(yuǎn)端組織的ERP明顯短于肺靜脈近端，但與心房ERP相比無明顯差異[7]。晚近的研究[8]發(fā)現(xiàn)肺靜脈的ERP明顯短于鄰近的心房肌，與本研究結(jié)果基本一致。造成肺靜脈及心房ERP研究結(jié)果不同的原因，可能是因?yàn)榉戊o脈標(biāo)測(cè)導(dǎo)管的差異，早期研究使用一般的10極標(biāo)測(cè)電極導(dǎo)管，而包括本研究在內(nèi)的后期研究使用環(huán)狀標(biāo)測(cè)電極導(dǎo)管或basket標(biāo)測(cè)電極導(dǎo)管，與圓筒狀肺靜脈貼合更好。本研究顯示肺靜脈的ERP明顯短于左心房，那么在陣發(fā)性房顫患者中，較短的肺靜脈ERP與房顫的關(guān)系：是由于肺靜脈ERP短于心房肌ERP引起房顫，還是房顫導(dǎo)致肺靜脈ERP顯著縮短，目前尚不清楚。有學(xué)者認(rèn)為可能由于迷走神經(jīng)系統(tǒng)的潛在作用導(dǎo)致肺靜脈ERP短于心房肌[9]。而Rostock等[10]的研究似乎更支持后者，并認(rèn)為這是由于“房顫致房顫”選擇性重構(gòu)肺靜脈所致。但是，短時(shí)間的電重構(gòu)僅僅對(duì)肺靜脈ERP產(chǎn)生明顯作用，而對(duì)心房肌影響較小，這種不應(yīng)期變化的意義值得進(jìn)一步探討。

表1 CVPI前后肺靜脈和左心房電生理參數(shù)變化（±s）

注：CPVI：環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)；與本組CPVI前比較，aP均＜0.05

部位 時(shí)間 ERP（ms） RRP（ms）肺靜脈 CPVI前 187±76 230±47 CPVI后 245±38a259±44a左心房 CPVI前 229±31 261±34 CPVI后 234±43 245±41

自主神經(jīng)系統(tǒng)在肺靜脈致心律失常中起重要作用。基礎(chǔ)研究支持迷走神經(jīng)刺激可以改變肺靜脈的電生理特性，縮短肺靜脈的ERP，增加房顫易感性[9]。臨床研究發(fā)現(xiàn)CPVI可以導(dǎo)致左心房去迷走神經(jīng)效應(yīng)，并增加房顫消融的成功率[11]。本研究發(fā)現(xiàn)CPVI改變了肺靜脈的電生理特性，消除了肺靜脈與心房之間的不應(yīng)期異質(zhì)性，降低了其致心律失常性，這種變化可能是局部去迷走神經(jīng)效應(yīng)所導(dǎo)致。消融產(chǎn)生局部的去迷走神經(jīng)效應(yīng)，迷走神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿局部釋放減少，而由于肺靜脈口部迷走神經(jīng)密度最高[12]，所以這種肺靜脈-心房神經(jīng)纖維空間分布的調(diào)整和功能的改變主要影響肺靜脈，進(jìn)而引起肺靜脈電生理特性的顯著變化。

CPVI術(shù)后房顫復(fù)發(fā)作為一個(gè)不可忽視的問題呈現(xiàn)在我們面前。多數(shù)研究認(rèn)為CPVI后房顫的復(fù)發(fā)與肺靜脈-心房之間的電傳導(dǎo)恢復(fù)相關(guān)[2]。但是，部分研究結(jié)果并不支持以上觀點(diǎn)，這些研究發(fā)現(xiàn)在部分肺靜脈-心房電傳導(dǎo)恢復(fù)的患者中仍能維持竇性心律[13]。本研究提示CPVI改變了肺靜脈的電生理特性，所以推測(cè)部分患者雖然肺靜脈-心房的電傳導(dǎo)恢復(fù)，但房顫并未復(fù)發(fā)的原因有以下幾方面：①CPVI消除了肺靜脈與心房之間的不應(yīng)期異質(zhì)性，降低了肺靜脈與心房之間的不應(yīng)期離散度，消除了折返形成的基礎(chǔ)，這可能是原因之一；②研究證實(shí)房顫終止后竇性心律的維持可以逆轉(zhuǎn)心房和肺靜脈的電解剖重構(gòu)[10,14]，本研究表明CPVI改變了肺靜脈致房顫的電生理基質(zhì)，消除了房顫所致的肺靜脈電重構(gòu)效應(yīng)，這種“逆向電重構(gòu)”使得即使產(chǎn)生顫動(dòng)樣傳導(dǎo)也難以

維持，這可能也是CPVI后肺靜脈-心房傳導(dǎo)恢復(fù)而房顫不會(huì)復(fù)發(fā)的原因之一。

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Influence of circumferential pulmonary vein isolation on electrophysiologic properties of pulmonary veins in patients with paroxysmal atrial fibrillation

ZHENG Zhi-tao*, YANG Yan-zong, XIA Yun-long, GAO Lianjun, ZHANG Shu-long, YANG Dong-hui, YIN Xiao-meng, CHANG Dong.*Department of Cardiology, Beijing Luhe Hospital, Capital University of Medical Sciences, Beijing 101100, China.

ObjectiveTo investigate influence of circumferential pulmonary vein isolation (CPVI) on electrophysiologic properties of pulmonary vein.MethodsThe patients (n=26) with paroxysmal atrial fibrillation (PAF), without curative effect after treated with anti-arrhythmia drugs and for the first time with CPVI, were chosen. The effective refractory period (ERP) and relative refractory period (RRP) of pulmonary vein and left atrium were detected, and the changes of ERP and RRP of pulmonary vein and left atrium were compared before and after CPVI.ResultsThere were totally 104 pulmonary veins isolated in 26 patients and they had sinus rhythm immediately after surgery. Before and after CPVI, diastolic pacing threshold of pulmonary vein was, respectively, (3.2±0.6) V vs. (3.3±0.5) V, (P＞0.05). Before CPVI, ERP (n=82) and RRP (n=35) of pulmonary vein were shorter than those of left atrium (187±60) ms vs. (229±31) ms (P＜0.001) and (223±45) ms vs. (261±34) ms (P＜0.05). After CPVI, ERP (n=47) and RRP (n=26) of pulmonary vein had no statistical difference compared with those of left atrium (245±38) ms vs. (234±43) ms (P＞0.05) and (268±44) ms vs. (245±41) ms (P＞0.05). After CPVI, ERP (n=47) and RRP (n=21) of pulmonary vein were significantly longer than those before CPVI (245±38) ms vs. (187±76) ms (P＜0.05) and (259±44) ms vs. (230±47) ms (P＜0.05).ConclusionCPVI insulates the electric conduction between pulmonary vein and left atrium, meanwhile changes and decreases electrophysiologic and arrhythmogenic properties of pulmonary vein.

Paroxysmal atrial fibrillation; Pulmonary vein; Circumferential pulmonary vein isolation

R541.75

A

1674-4055(2015)02-0258-04

2014-10-15）

（責(zé)任編輯：田國(guó)祥）

101100 北京,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院心內(nèi)科(鄭志濤);大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科(楊延宗,夏云龍,高連君,張樹龍,楊東輝,尹曉盟,常棟)

楊延宗,E-mail:zzt-995012@163.com

10.3969/j.1674-4055.2015.02.33