張玉

足壞疽創(chuàng)面處理的臨床體會(huì)

張玉

糖尿病足；創(chuàng)面；外治療法；穴位

糖尿病足已成為糖尿病患者致殘和能力喪失的主要原因。其發(fā)展快、程度高、花費(fèi)大、后果嚴(yán)重，我國(guó)糖尿病足的截肢率高達(dá)30%左右[1]。我院2009年9月—2011年9月收治36例，采用中西醫(yī)結(jié)合治療方法，取得滿意效果，報(bào)道如下。

1　資料方法

1.1臨床資料本組36例，男24例，女12例；年齡38～74歲，平均51歲。Wagner分級(jí)Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)21例，Ⅳ級(jí)4例。病程3 d～2.5年，平均1.5月?？崭寡瞧骄?2.6±3.5）mmol/L，糖化血紅蛋白平均（8.3±1.6）%，ABI平均（0.60±0.13）。誘因：燙傷2例，自發(fā)性足大皰破損4例，創(chuàng)傷（磨損、擠壓、碰撞、搔抓、修腳等）22例，胼胝4例，皮膚皸裂，腳癬感染2例，無(wú)明顯原因2例。

1.2治療方法口服降糖藥和或皮下胰島素聯(lián)合，血糖大于20 mmol/L應(yīng)用胰島素泵強(qiáng)化降糖，其中胰島素泵治療5例。合并酮癥3例，糾酮治療后均給予合理降糖治療。伴有創(chuàng)面周?chē)t腫熱痛及有膿性分泌物者，應(yīng)用廣譜抗生素，通常先選用一代或三代頭孢菌素類(lèi)。伴有大量膿性分泌物及惡臭者，聯(lián)合替硝唑。后根據(jù)傷口分泌物培養(yǎng)改為藥敏感之抗生素。應(yīng)用中藥制劑如疏血通、血栓通、丹紅注射液等活血化瘀或凱時(shí)、丁咯地爾等，抗凝、解聚、改善下肢循環(huán)。小牛血去蛋白提取物或甲鈷胺等營(yíng)養(yǎng)周?chē)窠?jīng)治療。以上兩組液分別靜脈滴注，1次/d，14 d為1個(gè)療程。間隔7 d進(jìn)行下1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。配合雙下肢穴位注射甲鈷胺或山莨菪堿，取足三里、三陰交、陽(yáng)凌泉、承山、解溪、委中、太沖，交替行穴位注射，14 d為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。其他治療包括降脂、降壓、擴(kuò)冠等。

感染部位較深、合并骨髓炎且伴高熱者，及時(shí)打開(kāi)創(chuàng)面至膿腔，充分引流。待炎癥局限，紅腫熱痛減輕，局麻或神經(jīng)阻滯麻醉下清創(chuàng)。創(chuàng)面大而深、壞死肌腱筋膜裸露、死骨及壞死組織難以脫落，或膿腔引流不暢者，采用祛腐清創(chuàng)術(shù)。按照先遠(yuǎn)端后近端、由外向內(nèi)先清除疏松的，后清除牢固的壞死組織[2]，至正常組織邊緣時(shí)為止。合并骨髓炎者，剔除壞死骨及周?chē)悄そ钅?。如有壞死肌腱，沿肌腱走行方向切開(kāi)，剔除壞死肌腱，或在壞死肌腱近端距正常肌腱約l cm處剪斷，切勿過(guò)度牽拉，以免肌腱回縮再引發(fā)感染。足底筋膜壞死盡量清除干凈，防止其蔓延。創(chuàng)面大、壞死組織軟化但難以脫落者，采用蠶食法，每次根據(jù)壞死組織多少，分批逐步清除，以不出血或略出血、無(wú)明顯疼痛為度，并盡量保護(hù)筋膜和肌腱組織。如壞死組織面積較大或難以脫落，或部位較深，應(yīng)用糜蛋白酶粉針劑外用，一次換藥1～2支。炎癥局限、創(chuàng)面可見(jiàn)壞死組織大部分脫落肉芽生長(zhǎng)時(shí)，應(yīng)用中藥生肌橡皮膏換藥外敷以祛腐生肌。周?chē)M織紅腫但未破潰處，采用箍圍療法外敷如意金黃膏。肉芽組織生長(zhǎng)過(guò)盛，超出創(chuàng)面邊緣平面，用高滲鹽水紗布外敷或直接剪除。常規(guī)換藥1次/d。

1.3療效標(biāo)準(zhǔn)痊愈：肢端皮膚破潰、紅腫消退，創(chuàng)面完全愈合，已形成痂皮或瘢痕；無(wú)滲出或趾端壞疽潰瘍經(jīng)換藥、清創(chuàng)后創(chuàng)面愈合。顯效：疼痛消失或減輕，壞疽瘡面漸行縮小，壞死組織大部分脫落，滲液減少，新生肉芽新鮮覆蓋創(chuàng)面；生長(zhǎng)良好。無(wú)效：肢端創(chuàng)面情況改善不理想，創(chuàng)面無(wú)明顯變化或擴(kuò)大，滲出液無(wú)減少或增多，臨床癥狀好轉(zhuǎn)不明顯，壞疽無(wú)好轉(zhuǎn)或逐漸加重。

2　結(jié)果

經(jīng)2療程治療，本組36例中，治愈28例（77.8%），顯效6例（16.7%），無(wú)效2例（5.5%）。截趾1例，截趾率2.8%。總有效率94.4%。

3　討論

糖尿病足壞疽與糖尿病神經(jīng)病變、周?chē)懿∽?、感染因素密切相關(guān)，需要全身綜合治療與積極的局部處理相結(jié)合?？刂蒲牵{(diào)整糖代謝是本病治療的基礎(chǔ)，因?yàn)闄C(jī)體的長(zhǎng)期高糖狀態(tài)，使膠原蛋白與葡萄糖進(jìn)行非酶促的結(jié)合，從而形成糖基化終末產(chǎn)物，其釋放出腫瘤壞死因子、膠原酶、白介素Ⅰ等，導(dǎo)致富含膠原蛋白的肌腱變性壞死。并激活組織內(nèi)的醛糖還原酶，使山梨醇含量增多，引起肌腱水腫、變性。血管病變是糖尿病壞疽發(fā)生的病理基礎(chǔ)，血小板聚集性增高、血黏度增高、血流緩慢，易發(fā)生微血栓，最終造成局部組織缺血、缺氧甚至壞死[3]。

本組應(yīng)用多種方法抗凝解聚，改善下肢循環(huán)。山莨菪堿穴位注射，促進(jìn)下肢血流。感覺(jué)神經(jīng)病變是糖尿病足的重要致病因素，研究表明，大約60%～70%的糖尿病人有神經(jīng)病變[4]。甲鈷胺可刺激神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)軸漿蛋白質(zhì)合成，使軸突受損區(qū)域再生，修復(fù)損傷的髓鞘，從而改善糖尿病病人的神經(jīng)傳導(dǎo)速度。穴位注射發(fā)揮了針刺和藥液對(duì)經(jīng)絡(luò)的雙重刺激作用，諸穴合用，達(dá)到舒經(jīng)通絡(luò)、調(diào)氣行血、調(diào)理陰陽(yáng)平衡之效[5]。研究表明，足壞疽常以2～3種需氧、厭氧菌的混合感染為主[6]。廣譜抗生素及抗厭氧菌藥物聯(lián)合應(yīng)用，起到了良好的抗炎效果。局部傷口應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合方法，清創(chuàng)換藥相結(jié)合。及時(shí)切開(kāi)引流特別是有膿腔和蜂窩組織炎者，以防止炎癥擴(kuò)散。切開(kāi)后注意患肢的體位，有利于膿液自然排出。清除創(chuàng)面壞死組織需要特別注意，李競(jìng)教授研究發(fā)現(xiàn)，凡是覆蓋壞死組織的創(chuàng)面在其脫凈前不能生長(zhǎng)肉芽組織。即“腐祛肌生，肌生皮長(zhǎng)”[7]?！夺t(yī)宗金鑒》所提：“腐者，壞肉也……腐不去則新不生，蓋以腐能浸淫好肉也……”。所謂“蠶食療法”即創(chuàng)面壞死組織不要一次性清除，而采取逐步清除的方法。因?yàn)樘悄虿∽銊?chuàng)面由于缺血的原因，肉芽上皮不能生長(zhǎng)的很快，我們采取“祛腐生肌”的方法，隨著創(chuàng)面血循環(huán)的改善，壞死組織逐漸脫落，新生肉芽上皮隨之生長(zhǎng)。

肉芽生長(zhǎng)期，應(yīng)用中藥生肌象皮膏換藥。其抗感染作用不是直接抑菌，而是提高機(jī)體的免疫功能。即祖國(guó)醫(yī)學(xué)說(shuō)的“偎膿長(zhǎng)肉”。其“膿液”與西醫(yī)所指的膿有本質(zhì)區(qū)別，是一種來(lái)自于局部微血管的營(yíng)養(yǎng)液，富含免疫活性細(xì)胞和免疫活性因子，可以有效地調(diào)節(jié)創(chuàng)面組織細(xì)胞的功能，促進(jìn)白細(xì)胞的吞噬作用，刺激創(chuàng)面肉芽組織與上皮生長(zhǎng)[8]。生肌象皮膏功效為祛腐生肌，拔毒長(zhǎng)肉。促進(jìn)局部的氣血通暢，增強(qiáng)了防御能力，使創(chuàng)面膿液滲出增多，載邪外出，達(dá)到促進(jìn)創(chuàng)面生長(zhǎng)目的[9]。金黃膏（天津市中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院生產(chǎn)）外用傷口周?chē)?，起到活血散瘀，清熱解毒消腫止痛作用[10]?？傊?，中西醫(yī)結(jié)合方法治療足壞疽，標(biāo)本兼治，明顯提高了治愈率，降低了截肢率。

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（收稿：2014-12-10修回：2015-04-26）

（責(zé)任編輯李蘭青）

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天津市第二醫(yī)院內(nèi)分泌科（天津 300141）