李登位 ，周 正

（1.華北理工大學(xué) 研究生學(xué)院，河北唐山 063000；2.煤炭總醫(yī)院 普外科，北京 100028）

急性闌尾炎是普外科常見病，經(jīng)抗生素保守治療后復(fù)發(fā)率較高，Mason等報(bào)道可達(dá)40.2%[1]。自19世紀(jì)開展闌尾切除術(shù)以來，開腹手術(shù)曾被認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。1983年德國(guó)醫(yī)師Semm實(shí)施第一例腹腔鏡闌尾切除（1aparoscopic appendectomy，LA）距今已有30余年的歷史，開腹手術(shù)與微創(chuàng)腹腔鏡闌尾切除術(shù)的優(yōu)劣爭(zhēng)論從未停息；腹腔鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷、干擾小，術(shù)后康復(fù)快及美觀等優(yōu)點(diǎn)，微創(chuàng)技術(shù)在闌尾手術(shù)的應(yīng)用范疇和手術(shù)方式都得以發(fā)展[2，3]。近年來又發(fā)展起來了單孔腹腔鏡、經(jīng)自然腔道闌尾切除術(shù)等一系列新的技術(shù)。本文將闌尾炎的微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)方式演變及其進(jìn)展做一綜述。

1 闌尾炎的腹腔鏡手術(shù)

1.1 腹腔鏡闌尾切除術(shù)的基本操作

根據(jù)是否需要建立氣腹可分為：氣腹LA及免氣腹LA。又根據(jù)打孔的數(shù)量可以分為：四孔法、三孔法、兩孔法、單孔法LA。早期在實(shí)施LA時(shí)，因受器械和技術(shù)熟練程度等的限制，一般多采用四孔法，并且認(rèn)為L(zhǎng)A僅適合單純性闌尾炎，但隨著經(jīng)驗(yàn)的積累、技術(shù)的熟練及醫(yī)療器械的改進(jìn)，闌尾穿孔、壞疽及膿腫形成者，也能取得與傳統(tǒng)手術(shù)同樣滿意的效果；另外，戳孔逐漸減至三孔、兩孔，甚至單孔；氣腹三孔法因暴露較好，操作方便，能完成全腹腔及盆腔的探查和較多復(fù)雜的手術(shù)，目前開展最普遍。一般氣腹壓力維持 1.1～1.5kPa，臍部建立腹腔鏡觀察孔 （1cm或0.5cm），首先完成全腹、盆腔探查，這是腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)之一。操作孔（1cm）及輔助操作孔（0.5cm）可視具體情況改變。患者取頭低足高位，左側(cè)傾斜15°～30°，盡量顯露回盲部。提起闌尾尖端，展開闌尾系膜，清楚顯示闌尾走行至闌尾根部?？捎贸暤?、電刀、雙極電凝等處理闌尾系膜，也可用絲線縫扎等處理系膜。闌尾根部用絲線結(jié)扎或圈套器套扎均可；遠(yuǎn)端用絲線結(jié)扎但不剪斷線，切除闌尾，殘端闌尾粘膜用電凝鉤或超聲刀燒灼，直接拖出闌尾。如闌尾粗大，放入標(biāo)本袋中自臍部穿刺孔取出。注意吸凈腹內(nèi)積液，若闌尾化膿、穿孔或壞疽，伴較多腹內(nèi)膿液，則沖洗腹、盆腔并放置盆底引流管自右下腹穿刺孔引出。如根部穿孔，則直接剪斷闌尾，電灼后殘端“8”字縫合。術(shù)中若發(fā)現(xiàn)已形成闌尾膿腫，則需明確膿腫周圍腸管結(jié)構(gòu)，注意一邊分離膿腔，一邊吸除膿液，此時(shí)回盲部及周圍組織水腫明顯，注意操作輕柔，避免引起腸壁撕裂傷、腸壁穿孔。若闌尾已完全壞疽，殘端水腫、粘連成團(tuán)，處理困難，則不必勉強(qiáng)離斷、結(jié)扎根部，直接沖洗干凈，放置引流管即可。主操作孔前鞘及觀察孔白線各“8”字縫合一針，副操作孔皮下無需縫合，切口應(yīng)用無菌切口貼封閉[4]。

1.2 闌尾根部及殘端處理

闌尾根部的處理方法有套扎器、鈦夾、hem-o-lok、腹腔內(nèi)打結(jié)，roeder節(jié)等多種方式。腹腔內(nèi)打結(jié)和roeder節(jié)運(yùn)用范圍較廣、廉價(jià)，相對(duì)耗費(fèi)時(shí)間較多，要求醫(yī)師能熟練完成腔內(nèi)打結(jié)。在闌尾直徑＜1cm，根部無化膿穿孔的患者使用鈦夾、hem-o-lok夾閉闌尾殘端是簡(jiǎn)便、安全可行的，但患者的費(fèi)用分別提高50元和300元不等[5，6]。傳統(tǒng)闌尾切除術(shù)大多要求在結(jié)扎闌尾根部的基礎(chǔ)上對(duì)闌尾殘端進(jìn)行荷包縫合包埋，Street等[7]在一項(xiàng)對(duì)886例急性闌尾炎手術(shù)患者觀察發(fā)現(xiàn)，單純結(jié)扎和單純結(jié)扎加荷包縫合術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率是沒有差異的，他們建議在LA中使用單純結(jié)扎不但方便快捷，而且保留了完整的盲腸壁。Mangi等[8]在闌尾殘端炎的回顧性研究中，在2185例闌尾炎患者中，并未發(fā)現(xiàn)單純結(jié)扎與荷包縫合對(duì)闌尾殘端炎的發(fā)生有何差異。

1.3 并發(fā)癥及中轉(zhuǎn)開腹

LA指征與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相同，除增加穿刺和氣腹外，其他并發(fā)癥種類大致相同，但由于LA可明顯減少切口的感染及腹腔膿腫，因此是肥胖患者的首選術(shù)式[9，10]。LA亦能減少腸梗阻發(fā)生率，可能與腹腔暴露好、腸管干擾減少有關(guān)，也可能因?yàn)闊o手術(shù)大切口，減少了腹內(nèi)腸管、網(wǎng)膜、腹壁切口的粘連[11]。LA的中轉(zhuǎn)開腹率為46.5%以下[12]。常見中轉(zhuǎn)開腹原因有：（1）闌尾根部壞疽穿孔；（2）腸管或其他臟器與闌尾粘連嚴(yán)重，解剖關(guān)系不清；（3）腹膜外位或盲腸壁內(nèi)異位闌尾；（4）闌尾惡性腫瘤；（5）嚴(yán)重的副損傷，如損傷鄰近腸管；（6）周圍膿腫形成；（7）闌尾動(dòng)脈出血難以控制。但隨著新手術(shù)器械的開發(fā)應(yīng)用、操作技術(shù)的熟練，LA操作相對(duì)簡(jiǎn)單，經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師可鏡下完成闌尾根部穿孔修補(bǔ)、縫合止血，分離闌尾周圍膿腫、粘連，縫合損傷腸管等操作，避免血管損傷出血，甚至可完成闌尾腫瘤的腹腔鏡下右半結(jié)腸切除術(shù)，中轉(zhuǎn)開腹率逐漸降低。無論如何，適時(shí)中轉(zhuǎn)開腹取決于術(shù)者的外科判斷、經(jīng)驗(yàn)及能力，這是保證患者安全、手術(shù)成功的措施[13]。

2 腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用的新進(jìn)展

2.1 腰麻下免氣腹腹腔鏡闌尾切除術(shù)

免氣腹技術(shù)是利用器械將前腹壁懸吊來創(chuàng)造手術(shù)空間，不會(huì)增加腹內(nèi)壓，免除了氣腹并發(fā)癥，且部分手術(shù)可不使用全身麻醉，但所建立的腹腔內(nèi)操作空間相對(duì)較小。然而，闌尾切除術(shù)過程簡(jiǎn)單，對(duì)操作空間的要求相對(duì)較低，免氣腹技術(shù)完全可以勝任。免氣腹腹腔鏡闌尾切除術(shù)（gasless laparoscopie appendectomy，GLA）與傳統(tǒng) LA在中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥等方面無明顯差異，而住院費(fèi)用明顯較傳統(tǒng)LA低，因避免了全身麻醉及二氧化碳?xì)飧?，故手術(shù)適應(yīng)證可以相對(duì)擴(kuò)大。但GLA也有一些局限性，懸吊所建立的操作空間較小，尤其是肥胖患者，肌松效果不佳者操作空間更小。若患者腹式呼吸較強(qiáng)，術(shù)中則可見腸管如潮水般起伏，手術(shù)操作需在“退潮”時(shí)進(jìn)行。所以GLA需要選擇合適的患者，需要麻醉科的有力支持，更需要熟練的手術(shù)技巧[14，15]。

2.2 單孔腹腔鏡及自然腔道內(nèi)鏡闌尾切除術(shù)

隨著“腹壁無痕”這一手術(shù)理念的提出，在傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)上，單孔腹腔鏡、針式內(nèi)鏡、經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡等一些列的新式內(nèi)鏡技術(shù)逐漸涌現(xiàn)。臍孔位于腹壁中央，腹腔鏡通過臍孔可方便地觀察到整個(gè)腹腔，臍孔處的腹壁結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單且薄，又無大血管和神經(jīng)，擴(kuò)大穿刺口較方便，穿刺口愈合后的小疤痕又可以和臍的自然疤痕融為一體；因此，絕大部分的腹腔鏡手術(shù)都將臍孔作為觀察孔和標(biāo)本取出孔，其他操作孔根據(jù)手術(shù)需要位于臍孔周圍[16]。為了進(jìn)一步發(fā)揮腹腔鏡的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，早在1992年P(guān)elosi等就已開展了25例經(jīng)臍單孔闌尾切除術(shù)[17]，但此技術(shù)用常規(guī)腹腔鏡及器械操作，難度大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，未被大家認(rèn)可并獲得推廣。美容要求高的患者，即使是傳統(tǒng)腹腔鏡的幾道細(xì)小瘢痕也難以接受，促使了單孔腹腔鏡的新熱潮，隨著醫(yī)療器械的不斷改進(jìn)、技術(shù)的逐漸熟練，常規(guī)腹腔鏡器械也可完成經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)[18,19]。胡三元[20]認(rèn)為，經(jīng)臍單孔腹腔鏡最大的優(yōu)勢(shì)是無瘢痕，在保證安全的情況下，＞86%的患者愿意選擇經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)，只是操作難度加大、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，所以需經(jīng)過較長(zhǎng)時(shí)間的訓(xùn)練，嚴(yán)格選擇患者，如BMI＜28、美容要求高、病變處不需復(fù)雜操作的患者不宜實(shí)施。經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）是一種經(jīng)人體空腔臟器的自然開口進(jìn)入體內(nèi)、穿過管壁進(jìn)行診療的全新理念的手術(shù)方法。自2004年Apollo團(tuán)隊(duì)報(bào)道成功行NOTES動(dòng)物試驗(yàn)后，10余年來，NOTES逐漸應(yīng)用于臨床外科，即通過自然腔道（胃、直腸、陰道、膀胱）實(shí)施外科手術(shù)，如經(jīng)直腸或陰道闌尾切除術(shù)、經(jīng)陰道或經(jīng)胃膽囊切除術(shù)等。目前，NOTES技術(shù)的發(fā)展尚處于起步階段，對(duì)其發(fā)展方向還有爭(zhēng)議，專用器械、感染預(yù)防等也需進(jìn)一步研究。但NOTES具有無瘢痕、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。但鑒于傳統(tǒng)腹腔鏡術(shù)后，患者的痛苦有限，這項(xiàng)新技術(shù)雖然并不足以完全取代傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，卻對(duì)腹腔鏡技術(shù)的改進(jìn)及研究提供了新思路[21～23]。

3 內(nèi)鏡下逆行闌尾炎治療技術(shù)

內(nèi)鏡下逆性闌尾炎治療 （endoscopic retrograde appendicitis therapy，ERAT）最早在2012年被報(bào)道。ERAT步驟包括：經(jīng)內(nèi)鏡闌尾腔插管、闌尾腔減壓、內(nèi)鏡下逆行闌尾造影、闌尾支架引流、闌尾腔沖洗[24]。至2014年共41例患者進(jìn)入研究，其中34例明確診斷為急性單純性闌尾炎；7例急性闌尾炎被內(nèi)鏡排除在外。除1例患者未找到管腔外，33例完成ERAT，32例患者腹痛立即解決，臨床成功率為97%，只有一個(gè)失敗案例（3%）：實(shí)施ERAT后因穿孔行緊急闌尾切除術(shù)。中位隨訪期為12個(gè)月。在隨訪期間，沒有長(zhǎng)期的并發(fā)癥，2例（6.2%）有復(fù)發(fā)性腹痛而接受闌尾切除術(shù)。ERAT技術(shù)的優(yōu)勢(shì)有：（1）內(nèi)鏡下行闌尾插管闌尾腔減壓后，患者疼痛癥狀可迅速緩解，可立即恢復(fù)日常的活動(dòng)，避免了外科手術(shù)后的切口疼痛；（2）ERAT技術(shù)創(chuàng)傷小、無瘢痕，操作快捷、方便，初步的臨床結(jié)果顯示，患者無出血、穿孔及闌尾周圍膿腫形成等并發(fā)癥。ERAT技術(shù)將來可以在門診開展，節(jié)省了醫(yī)療資源；（3）ERAT技術(shù)保留了闌尾潛在的生理功能。該技術(shù)目前主要適用于急性單純性闌尾炎的患者，對(duì)于可疑有闌尾壞疽、穿孔的患者，仍建議手術(shù)切除治療；且研究病例少，隨訪時(shí)間短，需要大規(guī)模多中心的臨床研究[25]。

4 展望

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)對(duì)急性闌尾炎具有診斷明確、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，在診療急性闌尾炎方面是安全可行的。隨著腹腔鏡外科技術(shù)的日漸完善，設(shè)備器械的不斷更新，加上人們生活習(xí)慣的改變，肥胖患者數(shù)目的增多，患者美容需求及安全性需求越來越高，快速、安全、微創(chuàng)的腹腔鏡手術(shù)將是未來外科學(xué)發(fā)展的新趨勢(shì)。

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