盧 暉

安徽省太和縣中醫(yī)院放射科，安徽太和 236607

腸套疊是各種原因所致一段腸管套入鄰近腸管。臨床上通常表現(xiàn)為陣發(fā)性腹痛、嘔吐、腹部包塊及血便等典型癥狀，不及時(shí)診治，晚期可表現(xiàn)出腸絞窄壞死、高熱、嚴(yán)重脫水以及電解質(zhì)紊亂明顯中毒癥狀與休克征象，嚴(yán)重威脅患兒生命。是小兒常見的急腹癥的一種，具有較高的發(fā)病率和病死率?？諝夤嗄c整復(fù)檢查是指經(jīng)肛門注入空氣，遠(yuǎn)端腸管充氣，套疊腸管在空氣襯托下顯示為杯口狀軟組織塊影。確診后增加充氣壓力，用空氣推動套疊腸管后退，最終解除套疊狀態(tài)，恢復(fù)腸管正常排列與分布。是一種安全、簡便、有效的診斷方法，不僅可及時(shí)明確診斷，而且也是最理想的非手術(shù)治療措施，其復(fù)位成功率達(dá)90%以上。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2009年7月～2014年6月我院181例小兒急性腸套疊行空氣灌腸整復(fù)的臨床病例資料進(jìn)行總結(jié)分析，本組181例患兒中，男138例，女43例，年齡范圍2個月～8歲，平均31個月?；純喝朐簳r(shí)發(fā)病時(shí)間最短5h，最長24h。臨床表現(xiàn)：有陣發(fā)性腹痛179例，嘔吐145例，果醬樣大便（血便）160例，腹部能觸及包塊173例，嚴(yán)重便血及精神萎靡病例未采取空氣灌腸整復(fù)方式治療。上述病例均經(jīng)超聲檢查有典型“同心圓”征或“靶環(huán)征”“套筒征”擬診為腸套疊。

1.2 方法

1.2.1 空氣灌腸整復(fù)適應(yīng)證的選擇 （1）患兒一般情況較好，腸套疊時(shí)間不超過24h。（2）患兒體溫不超過38℃，白細(xì)胞總數(shù)不超過12×109/L。（3）臨床上無腹膜炎、腸穿孔、腸壞死、嚴(yán)重便血、嚴(yán)重脫水及患兒精神萎靡等[1-3]。檢查前雖與患兒家屬進(jìn)行詳細(xì)溝通，但患兒家屬對空氣灌腸整復(fù)檢查仍存在疑慮或態(tài)度猶豫者，雖屬于檢查適應(yīng)證，不應(yīng)勉強(qiáng)進(jìn)行空氣灌腸整復(fù)；套疊持續(xù)時(shí)間可作為灌腸整復(fù)參考條件，有些雖超過24h，但無上述臨床癥狀等，仍可應(yīng)用本法進(jìn)行試探性診斷與治療；當(dāng)有休克、腹部明顯壓痛、肌緊張、嚴(yán)重便血時(shí)，即使套疊時(shí)間很短，也應(yīng)列為禁忌證，以手術(shù)治療為宜。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 整復(fù)前常規(guī)做清潔灌腸。目的：（1）清除腸內(nèi)容物，整復(fù)過程中糞團(tuán)可移動形成假象，有時(shí)與套頭軟組織影不能分辨，混淆診斷及影響整復(fù)療效觀察。（2）糞便容易堵塞導(dǎo)管，造成注氣失?。唬?）清潔腸道后一旦發(fā)生穿孔并發(fā)癥，未污染腹腔；如患兒腹瀉次數(shù)多，血便明顯，則可免于清潔腸道。整復(fù)前要向患兒家屬詳細(xì)交代整復(fù)過程及內(nèi)容，并發(fā)癥及可能出現(xiàn)的意外以及所采取措施，征得家屬同意并簽字留存；整復(fù)前做好急救準(zhǔn)備，準(zhǔn)備好急救器械及藥品等；肛腸外科醫(yī)師全程陪同，密切觀察病情變化，一旦出現(xiàn)休克、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥立即參與搶救處理；對于反應(yīng)劇烈、無法合作患兒適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑與解痙劑，以達(dá)到鎮(zhèn)靜解痙和止痛作用，提高整復(fù)率[3]。（4）復(fù)位工具：采用今健JS-628E電腦遙控灌腸整復(fù)儀（有過壓保護(hù)功能）；萬東數(shù)字胃腸機(jī)；雙腔氣囊導(dǎo)尿管。

1.2.3 操作技術(shù) （1）先行胸腹透視，攝取立位腹部平片，仔細(xì)觀察有無心肺病變、氣腹、腸梗阻、腸管積氣的程度和部位等，進(jìn)一步確認(rèn)整復(fù)適應(yīng)證。（2）接自動控制壓力的空氣灌腸整復(fù)儀。（3）由肛門插入帶有氣囊的雙腔導(dǎo)管，不主張用石蠟油潤滑，潤滑后增加了氣囊脫出的風(fēng)險(xiǎn)，向氣囊內(nèi)注入15～25mL氣體（視患兒大小而定，即達(dá)到封堵目的又不至于使患兒過于痛苦）[4]，堵塞肛門，并保持一定的拉力，并夾緊患兒雙腿，以免氣囊脫出或注入氣體順氣囊周邊外溢而導(dǎo)致壓力不足，難以復(fù)位。剛開展此項(xiàng)業(yè)務(wù)時(shí)有兩例患兒整復(fù)過程中，壓力始終達(dá)不到預(yù)設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)榛純嚎摁[室內(nèi)噪聲很大，再加上隔室操作，輕微的漏氣聲音根本無法聽到，懷疑灌腸整復(fù)設(shè)備故障，檢查設(shè)備無異常，追問患者家屬，整復(fù)過程中有漏氣現(xiàn)象。以后整復(fù)時(shí)均要求家屬輕拉導(dǎo)管并夾緊雙腿以防漏氣或氣囊脫出；（4）在透視下向腸腔內(nèi)注氣，開始預(yù)設(shè)壓力為8～10kPa，進(jìn)一步確立診斷，注意觀察腸管氣柱的前端行進(jìn)路線及方向，當(dāng)發(fā)生腸套疊時(shí)，可見前進(jìn)的氣柱受阻，隨著注氣量的增加遠(yuǎn)端腸管逐漸擴(kuò)大，氣體襯托下套頭軟組織形成杯口狀影像，即可確立診斷。遇乙狀結(jié)腸冗長及結(jié)腸迂曲折轉(zhuǎn)明顯時(shí)，要適當(dāng)翻轉(zhuǎn)患者體位，仔細(xì)分辨腸曲排列分布關(guān)系。確立診斷后，根據(jù)患兒病程長短、便血的顏色、套頭的遠(yuǎn)近以及患兒全身狀況而設(shè)定充氣壓力，壓力過小，達(dá)不到整復(fù)目的，壓力過大，有可能出現(xiàn)腸破裂并發(fā)癥，壓力由低到高，循序漸進(jìn)。研究表明，壓力達(dá)到26.6kPa時(shí)健康腸管不至于發(fā)生破裂，但發(fā)生腸套疊時(shí)，由于局部血液循環(huán)障礙，產(chǎn)生局部腸管充血水腫及壞死可能，耐受壓力相應(yīng)降低，傳統(tǒng)整復(fù)壓力范圍8～16kPa，根據(jù)余亞雄經(jīng)驗(yàn)，整復(fù)壓力控制在8～14.6kPa為適宜。

2 結(jié)果

181例小兒急性腸套疊病例，其中135例壓力控制在12Kpa以下一次充氣復(fù)位成功，27例采用上述壓力整復(fù)無效，立即排氣對病變范圍腸管進(jìn)行適當(dāng)按摩以改善局部血液循環(huán)并緩解套鞘痙攣狀態(tài)，3～5min后，將壓力提升至16kPa并采取脈沖充氣方式，二次注氣成功復(fù)位；11例出現(xiàn)整復(fù)困難，“彈簧征”陽性，手術(shù)證實(shí)套入部腸管水腫明顯，無法回納；4例出現(xiàn)套頭位置固定，手術(shù)證實(shí)腸管間發(fā)生粘連，經(jīng)手術(shù)剝離復(fù)位。另外3例手術(shù)觀察其中2例為末端回腸帶蒂息肉，1例為回腸末端憩室；手術(shù)證實(shí)上述難復(fù)性腸套疊，腸管高度水腫，局部糜爛嚴(yán)重，已形成局部表淺潰瘍。

3 討論

腸套疊是指一段腸管套入與其相連的腸腔內(nèi)，并導(dǎo)致腸內(nèi)容物通過障礙。腸套疊占腸梗阻的15%～20%，有原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性腸套疊多見于嬰幼兒，是嬰幼兒時(shí)期的一種急腹癥，為嬰幼兒期一種較嚴(yán)重病變，具有較高的發(fā)病率和病死率，其病因及發(fā)病機(jī)制至今尚未完全明了[5]。目前認(rèn)為小兒腸套疊與以下因素有關(guān)：嬰兒時(shí)期回盲部系膜尚未固定完善，致回盲部游動度過大；諸如輔食添加等的飲食改變及小兒腹瀉、發(fā)熱等引起腸蠕動不協(xié)調(diào)；植物性神經(jīng)、病毒或其他原因引起回盲部淋巴組織炎性增生壓迫腸管誘發(fā)腸套疊[7]；一般情況下，近端腸管及其系膜一同套入套鞘，套鞘對套入腸管具有鉗箍卡壓作用，致使套入部腸管血供發(fā)生障礙，發(fā)生充血、水腫、缺血及壞死等，出現(xiàn)一系列臨床癥狀。小兒腸套疊的臨床典型的表現(xiàn)為陣發(fā)性腹痛、嘔吐、血便和腹部腫塊四大典型癥狀及全身情況改變。腹痛是腸套疊的主要癥狀，痙攣性腹痛為主，突然發(fā)生陣發(fā)性疼痛，表現(xiàn)為突然劇烈哭鬧、尖叫，面色蒼白，出冷汗，下肢屈曲或翻滾。數(shù)分鐘后平靜，短時(shí)間內(nèi)再次發(fā)作。嘔吐是腸套疊的早期癥狀，因腸系膜被牽拉產(chǎn)生反射性嘔吐。早期為胃及腸內(nèi)容物，晚期嘔吐物為糞臭性液體。便血是嬰幼兒腸套疊的一個特征。起病24h內(nèi)可有血便出現(xiàn)，多為暗紅色果醬樣便?；亟Y(jié)腸型腸套疊早期就有血便。肛管直腸指檢可見染血。約80%的病例腹部可觸及腸套疊形成的包塊，沿結(jié)腸區(qū)域分布。表面光滑、可活動，形狀為臘腸或香蕉狀，中等硬度無壓痛，略帶彈性。此為確立腸套疊診斷最具有意義的體征。隨腸套疊的進(jìn)展，患兒逐漸出現(xiàn)精神萎靡、表情淡漠、呈重病容。48h后，可出現(xiàn)腸壞死，產(chǎn)生明顯的腹膜炎體征。全身情況惡化，表現(xiàn)出高熱、嚴(yán)重脫水以及電解質(zhì)紊亂明顯中毒癥狀與休克征象[6-8]。正確及時(shí)的診斷與處置，盡快對套疊腸管進(jìn)行整復(fù)還納、解除鉗箍卡壓狀態(tài)，確保腸管不發(fā)生嚴(yán)重缺血、壞死，不發(fā)生嚴(yán)重合并癥，是解除患兒病痛、挽救患兒生命的首要工作；隨著診斷水平和治療技術(shù)的提高，絕大多數(shù)患兒可獲得及時(shí)診斷與治療；治療方法分為手術(shù)治療與非手術(shù)治療，非手術(shù)方法整復(fù)腸套疊最早起于1836年，JohnGorham在1838年報(bào)道了5例采用空氣灌腸法成功整復(fù)腸套疊的病例。以后又逐漸出現(xiàn)使用水溶液和鋇劑灌腸的報(bào)道[6-7]。我國自1959年余亞雄等發(fā)明自動控壓空氣灌腸以來，多數(shù)醫(yī)院采用透視監(jiān)控下空氣灌腸法整復(fù)腸套疊或超聲下注水整復(fù)腸套疊。空氣灌腸是診治腸套疊的首選方法，空氣灌腸整復(fù)成功可盡快減輕患兒痛苦、避免開腹手術(shù)及因手術(shù)帶來的切口感染、裂開、腸粘連等一系列并發(fā)癥，節(jié)省治療費(fèi)用，增加患兒家長滿意度，因此如何提高空氣灌腸的整復(fù)成功率非常關(guān)鍵[5]。國內(nèi)報(bào)道，首次空氣灌腸成功率為88.46%～96.40%。如果灌腸失敗則采用剖腹探查術(shù)整復(fù)腸套疊[12]。多項(xiàng)研究表明，重復(fù)空氣灌腸有助于提高兒童急性腸套疊非手術(shù)治療的成功率，從而降低了外科手術(shù)給患兒帶來的潛在風(fēng)險(xiǎn)，也減輕了患兒家庭的醫(yī)療負(fù)擔(dān)[9-11]；但是，長時(shí)間透視監(jiān)控下空氣灌腸也將增加患兒接受射線輻射的劑量，造成潛在損傷。特別是在空氣灌腸監(jiān)控過程中，性腺將不可避免地遭受輻射[14]。因此，如何準(zhǔn)確判斷患兒病情，把握重復(fù)空氣灌腸指征，是兒科、放射科醫(yī)生面臨的難題，隨著整復(fù)適應(yīng)癥的精準(zhǔn)選擇以及操作嫻熟程度的提高，整復(fù)時(shí)間會逐漸縮短，暴露在X線下的時(shí)間將會大大縮短。分析181例小兒急性腸套疊空氣灌腸整復(fù)病例，得出一些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)與同道共勉?？偨Y(jié)如下：（1）對整復(fù)設(shè)備經(jīng)常檢查維護(hù)，確保檢查過程中設(shè)備正常運(yùn)轉(zhuǎn)。壓力設(shè)置及過壓保護(hù)要經(jīng)常校準(zhǔn)，確保壓力控制精準(zhǔn)，不過壓；備足搶救藥品及急救器械，以防發(fā)生意外，隨時(shí)處置；（2）適應(yīng)證把握要準(zhǔn)確，不可盲目擴(kuò)大檢查適應(yīng)范圍；不符合整復(fù)適應(yīng)證的病例，一律不進(jìn)行空氣灌腸整復(fù)，以防延誤病情，給患兒帶來更大傷害；（3）一定要獲得患兒家屬的理解與配合，即使有相當(dāng)?shù)陌盐找膊豢擅銖?qiáng)進(jìn)行灌腸整復(fù)，以防萬一失敗可能發(fā)生不滿意與糾紛；（4）整復(fù)過程中，肛門封堵非常關(guān)鍵，套入部借助空氣壓力推動向遠(yuǎn)端退縮，整復(fù)時(shí)一定會加重套鞘口的鉗箍卡壓，加重腸管缺血，漏氣往往導(dǎo)致整復(fù)壓力不足或延長整復(fù)時(shí)間，導(dǎo)致整復(fù)失敗及加重患兒套疊腸管缺血及壞死；（5）整復(fù)成功后不可立即減壓撤出導(dǎo)管，減小一定的壓力并持續(xù)3～5min后，方可撤出導(dǎo)管，以防復(fù)套；（6）整復(fù)過程中肛腸外科醫(yī)師全程陪同，隨時(shí)準(zhǔn)備處置突發(fā)意外情況，單憑放射科處理意外情況能力是不足的；（7）復(fù)位成功后，要6h禁飲，24h禁食，及時(shí)補(bǔ)液及營養(yǎng)支持。一般第二天復(fù)查超聲，驗(yàn)證無套疊后，告知注意事項(xiàng)并隨訪觀察。

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