杜朝陽 黃其軍

（河南省信陽市平橋區(qū)中醫(yī)院骨外科，河南 信陽 464094）

手術(shù)治療脛骨Pilon骨折18例體會

杜朝陽 黃其軍

（河南省信陽市平橋區(qū)中醫(yī)院骨外科，河南 信陽 464094）

目的 探討脛骨Pilon骨折的治療方法。方法 回顧分析18例患者的臨床資料、結(jié)果，本組18例均得到隨訪。隨訪時間6～24個月，愈合時間4～10個月。結(jié)果 并發(fā)癥：切口皮緣壞死2例，術(shù)后2周植皮覆蓋創(chuàng)面后愈合，淺表感染1例，撤除外固定架，更換管型石膏3個月愈合。踝關(guān)節(jié)僵直1例，療效按Mazur等制定的踝關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準進行評定，優(yōu)8例、良5例、可4例、差1例，優(yōu)良率72%。結(jié)論 合理選擇手術(shù)時機，術(shù)中細致復(fù)位腓骨、脛距關(guān)節(jié)面并給予堅強固定，術(shù)后早期功能鍛煉是患者康復(fù)的關(guān)鍵。

脛骨Pilon骨折手術(shù)治療；術(shù)后功能鍛煉；創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎

Pilon骨折是指波及負重關(guān)節(jié)面與干垢端的脛骨遠端骨折[1]，多為高處墜落等縱向的壓縮暴力造成脛骨遠端的損傷，目前尚沒有明確的定義，一般指脛骨遠端波及脛距關(guān)節(jié)面的粉碎性骨折，常合并有腓骨下段骨折和嚴重的軟組織損傷，脛骨遠端骨折又包括內(nèi)，外，前，后緣及踝關(guān)節(jié)面的粉碎性骨折，傳統(tǒng)保守及傳統(tǒng)手術(shù)處理不當(dāng)，容易引起筋膜間隔綜合征[1]，骨折延遲愈合不愈合，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，踝關(guān)節(jié)功能障礙嚴重影響以后的生活質(zhì)量。我院2003年至2013年對18例脛骨Pilon骨進行手術(shù)治療，效果滿意，總結(jié)如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：本組18例，男13例，女5例，年齡18～60歲，隨訪時間6～24個月，采用Rüedi和Angower分型[1]Ⅱ型7例，Ⅲ型11例，合并血管神經(jīng)損傷無。

1.2手術(shù)方法：當(dāng)接診患者后首先檢查患肢有無血管神經(jīng)損傷，觀察軟組織狀況及足部結(jié)構(gòu)的感覺及運動功能，再結(jié)合X線片、CT片與損傷機制相結(jié)合綜合評判，CT重建能很好的顯示骨折的形態(tài)，骨折塊的數(shù)量及移位程度，矢狀位和冠狀位能更真實的顯示復(fù)雜的骨折，以便更好的制定術(shù)前計劃。18例Ⅱ、Ⅲ型患者均采用手術(shù)治療遵循AO/AISF原則[2]，一期手術(shù)重建[3]：①重建腓骨；②重建脛骨關(guān)節(jié)面；③自體松質(zhì)骨或皮質(zhì)松質(zhì)骨移植；④支持接骨板的支撐，踝關(guān)節(jié)早期活動。手術(shù)切口：小腿外側(cè)腓骨后緣切口及小腿前內(nèi)側(cè)彎向內(nèi)踝的切口，兩切口至少相距7 cm以上，先解剖復(fù)位腓骨下段骨折予以鋼板螺釘堅強固定，再重點顯露脛骨遠端關(guān)節(jié)面骨折，復(fù)位內(nèi)踝，前外側(cè)和后唇三個主要骨塊，其次對于干垢端骨缺損處予以自體髂骨移植，繼而用三葉草形接骨板及松質(zhì)骨螺釘在脛骨的內(nèi)側(cè)或前側(cè)固定連接干垢端和骨干。若前外側(cè)粉碎嚴重并內(nèi)踝骨折，也可在前外側(cè)采用1/3管狀接骨板、Lc-Dcp 3.5 cm接骨板或微型板，內(nèi)踝用拉力螺釘固定，保證切口皮緣無張力，如前外側(cè)及后唇骨塊大術(shù)中單用螺釘固定或用細克氏針臨時固定C臂透視骨折對位良好，用空心釘擰入拔除克氏針更易于操作。對于合并有下脛腓聯(lián)合分離，在脛腓聯(lián)合平面2～3 cm處利用腓骨固定鋼板孔平行于踝穴外傾15°角向脛骨打入一枚皮質(zhì)骨螺釘，術(shù)后6周取出。對于合并有腓骨下段骨折和嚴重軟組織挫傷者，麻醉下先行跟骨牽引消毒鋪巾后僅行腓骨內(nèi)固定，恢復(fù)下肢長度，C臂引導(dǎo)下雙手掌擠壓脛骨骨折處，配合鋼針撬撥使骨折復(fù)位關(guān)節(jié)面平整，以單邊外固定架固定，急診或難以外固定的術(shù)后患肢置于托馬斯架上踝關(guān)節(jié)中立位牽引3～4周，早期跖屈背伸踝關(guān)節(jié)，及時床邊復(fù)查X線片，觀察骨折對位情況3～4周后行小腿石膏管型牽引針外固定2個月解除石膏外固定后功能鍛煉。

1.3術(shù)后治療：鋼板螺釘堅強固定術(shù)者拔除引流后即開始功能鍛煉：螺釘加石膏外固定者術(shù)后6～8個月，外固定架8～10個月拆除，盡可能縮短固定時間，早期鍛煉，勤隨訪指導(dǎo)患者主動鍛煉，同時輔以中藥制劑等。

2　結(jié)果

按Mazur等制定的踝關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準評定，優(yōu)8例、良5例、可4例、差1例，優(yōu)良率72%。

3　討論

3.1手術(shù)時間選擇：目前脛骨Pilon骨折沒有明確定義，不等同于普通的三踝骨折，手術(shù)時間選擇上有爭議，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率與損傷的機制、手術(shù)干預(yù)有關(guān)，我們的體會是對于閉合性骨折軟組織損傷程度較輕，肢體腫脹不明顯者，6～8 h內(nèi)急診手術(shù)，術(shù)時控制在2 h左右。對閉合性骨折軟組織腫脹嚴重者先行跟骨牽引5～7 d腫脹消退后再手術(shù)。對于開放性骨折先行急診清創(chuàng)縫合后，再行跟骨牽引，視軟組織創(chuàng)面愈合情況再處理骨折。

3.2手術(shù)方式選擇：脛骨Pilon骨折的特征決定臨床治療的困難性和特殊性，多數(shù)病例采用一期標(biāo)準手術(shù)，少數(shù)分步延期7～14 d后手術(shù)。術(shù)中解剖復(fù)位腓骨下段骨折，目的在于恢復(fù)肢體長度，維持肢體的力線并有利于術(shù)中脛骨關(guān)節(jié)面的復(fù)位。本組18例腓骨骨折全部采取了解剖復(fù)位，堅強內(nèi)固定，根據(jù)軟組織不同條件、骨折類型、粉碎程度，采取不同的內(nèi)固定方式，盡量選擇損傷小、復(fù)位好、固定簡便牢固促進骨折愈合的方法。對于低能量損傷的Ⅱ、Ⅲ型骨折，我們行切開復(fù)位內(nèi)固定，重點是復(fù)位內(nèi)踝、前外側(cè)、后踝、三個主要骨折塊，盡量避免在脛骨下端內(nèi)側(cè)放置內(nèi)固定植入物，對Ⅱ、Ⅲ型有關(guān)節(jié)面存在壓縮，在復(fù)位時進行關(guān)節(jié)面重新組裝，往往有明顯的骨缺損，必須取自體髂骨或異體同種骨植骨，選用1/3管或微型板固定，達到滿意復(fù)位恢復(fù)踝關(guān)節(jié)面的正常解剖關(guān)系。而對于軟組織條件差的的復(fù)雜性或開放性骨折，充分有效的利用內(nèi)固定與外固定架、骨牽引相結(jié)合的固定方法，必要時二期完成切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

3.3早期功能鍛煉：術(shù)后根據(jù)不同的固定方式早期主動功能鍛煉，同時輔以中藥內(nèi)外兼治，可有效減少骨折不愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)退行性病變的發(fā)生?？傊侠磉x擇手術(shù)時機，術(shù)中細致復(fù)位腓骨及脛距關(guān)節(jié)面并能堅強固定，術(shù)后早期功能鍛煉是患者康復(fù)的關(guān)鍵。

[1] 王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷 北京 人民衛(wèi)生出版社2006:1469-1475.

[2] 邱貴興,戴尅戎.骨科手術(shù)學(xué) 北京 人民衛(wèi)生出版社 2005:354.

[3] [瑞士]Thomas P.RUedi,[英]william M.Murphy,戴尅戎,等.王滿宜骨折治療的AO原則[M].北京:華夏出版社,2005:540.

R683.42

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1671-8194（2015）36-0133-01