劉建林

老年慢性阻塞性肺疾病并發(fā)自發(fā)性氣胸43例臨床分析

劉建林

目的 總結(jié)分析老年慢性阻塞性肺疾病(COPD)并發(fā)自發(fā)性氣胸的臨床特點(diǎn)及診治體會(huì)。方法 分析43例COPD并發(fā)自發(fā)性氣胸的臨床資料并進(jìn)行歸納統(tǒng)計(jì)。結(jié)果 43例患者中4例經(jīng)常規(guī)治療痊愈, 25例經(jīng)胸膜腔穿刺抽氣治愈, 8例經(jīng)胸腔閉式引流治愈, 4例轉(zhuǎn)至外科或轉(zhuǎn)院, 2例死亡。結(jié)論 COPD并發(fā)自發(fā)性氣胸以呼吸道感染及過(guò)猛用力為主要誘因, 臨床表現(xiàn)不典型, 復(fù)雜多樣, 多急性起病, 易誤診漏診, 治療應(yīng)在原發(fā)疾病基礎(chǔ)上盡早采用有效的促使肺復(fù)張方法。

慢性阻塞性肺疾病；自發(fā)性氣胸；胸腔閉式引流

自發(fā)性氣胸是常見的胸膜疾病, 是相對(duì)于外傷性氣胸、醫(yī)源性氣胸而言, 是指在無(wú)外傷或人為因素情況下, 因肺部疾病所致肺組織和臟胸膜自發(fā)破裂, 或近肺表層的肺大泡、細(xì)小肺臟氣腫泡破裂, 使肺及支氣管內(nèi)氣體進(jìn)入胸膜腔所致胸膜腔積氣和肺壓縮等病變發(fā)生, 影響心肺功能, 是內(nèi)科常見急癥, 而其最多見于慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)。COPD是一種以氣流受限為特征的疾病, 氣流受限不完全可逆, 呈進(jìn)行性發(fā)展, 發(fā)病機(jī)理至今仍不甚明了, 引起COPD的危險(xiǎn)因素包括個(gè)體易感因素及環(huán)境因素兩個(gè)方面, 按其病程可分為急性加重期和穩(wěn)定期,常見并發(fā)癥為慢性呼吸衰竭、慢性肺源性心臟病和自發(fā)性氣胸等。COPD患者并發(fā)自發(fā)性氣胸時(shí), 病情?？裳杆賽夯?心肺功能進(jìn)一步下降, 容易發(fā)生呼吸衰竭、心力衰竭及肺性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥［1,2］。因其表現(xiàn)不典型, 且常被其原發(fā)疾病癥狀掩蓋, 造成診斷及治療不及時(shí)或不恰當(dāng), 可危及生命,應(yīng)引起重視。本文回顧性分析本院2005年2月～2014年8月收治的COPD并發(fā)自發(fā)性氣胸患者共43例, 探討臨床表現(xiàn)特點(diǎn)、診斷及治療體會(huì)?，F(xiàn)分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本院收治43例COPD患者, 均符合2007年修訂版的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》［2］中COPD并發(fā)自發(fā)性氣胸診斷標(biāo)準(zhǔn)。男29例, 女14例, 年齡67～84歲,平均年齡(71.31±4.25)歲。發(fā)病誘發(fā)因素中呼吸道感染伴劇烈咳嗽引起的32例(74.42%), 噴嚏或大便、吵架等過(guò)猛用力誘發(fā)的6例(13.95%), 睡眠過(guò)程中發(fā)病1例(2.33%), 無(wú)明顯誘因者4例(9.30%)。初次發(fā)病者42例(97.67%), 二次發(fā)病者1例(2.33%)。

1.2 臨床表現(xiàn) 突然發(fā)病患者37例(86.05%), 表現(xiàn)為突發(fā)性的胸痛、呼吸困難加重、發(fā)紺、大汗淋漓、脈細(xì)弱、煩躁不安等, 嚴(yán)重可出現(xiàn)休克、昏迷。緩慢發(fā)病者為6例(13.95%),表現(xiàn)為胸悶、氣短、咳嗽、胸痛、呼吸困難等, 癥狀較發(fā)病前加重。在所有患者中, 胸痛癥狀存在41例(95.35%), 明顯氣胸典型癥狀存在16例(37.21%), 無(wú)氣胸典型癥狀者4例(9.30%), 有三凹征癥狀者4例(9.30%)。

1.3 氣胸類型及壓縮度 單純性氣胸28例(65.12%), 張力性氣胸11例(25.58%), 交通性氣胸4例(9.30%)；單側(cè)氣胸42例(97.67%), 其中左側(cè)氣胸26例(61.90%), 右側(cè)16例 (38.10%), 雙側(cè)氣胸 1例(2.33%)；肺組織壓縮面積<20% 16例(37.21%), 壓縮面積20%～50% 23例(53.49%), 壓縮面積>50% 4例(9.30%)。

2 治療及結(jié)果

明確診斷后, 臥床休息, 吸氧, 解痙平喘, 抗感染, 通暢呼吸道, 治療基礎(chǔ)疾病及合并癥。4例(9.30%)肺組織壓縮<20%, 且癥狀較輕者, 常規(guī)治療后肺復(fù)張。胸膜腔穿刺抽氣減壓25例(58.14%), 胸腔閉式引流8例(18.60%), 均治愈；4例(9.30%)因內(nèi)科治療效果欠佳轉(zhuǎn)至外科或上一級(jí)醫(yī)院, 2例(4.65%)因肺組織感染嚴(yán)重, 并伴有嚴(yán)重心肺功能受損, 雖經(jīng)積極治療, 仍死于呼吸、循環(huán)功能衰竭。

3 討論

COPD是一種常見的慢性呼吸道炎癥, 以老年人多見,陸再英等［1］調(diào)查顯示, COPD患病率在我國(guó)40歲以上的人群中為8.2%。特別是我國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì), 患病人群進(jìn)一步增加, 其病程遷延且反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn), 給家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

COPD在疾病發(fā)展過(guò)程中, 因氣流受阻, 細(xì)支氣管遠(yuǎn)端腔壁彈性纖維破壞, 彈性減弱, 致氣道過(guò)度膨脹充氣, 肺容積增大。肺泡壁的破壞, 使肺泡隔破裂融合, 形成肺大泡,而肺泡壁內(nèi)的毛細(xì)血管受壓, 管腔縮小, 供血量降低, 肺組織營(yíng)養(yǎng)障礙致肺泡腔及肺泡壁的變化進(jìn)一步惡化。劉芬等［3］研究指出, 急性加重期的COPD患者, 免疫功能存在異常, 活化的T淋巴細(xì)胞顯著升高, B淋巴細(xì)胞數(shù)目減少。老年COPD患者, 身體抵抗力低, 肺組織彈性不良, 破壞的組織修復(fù)能力差, 更易發(fā)生感染、呼吸衰竭和心力衰竭等并發(fā)癥, 若患者反復(fù)發(fā)作, 病程遷延, 食欲降低, 營(yíng)養(yǎng)不良, 體內(nèi)血漿蛋白低下, 使破壞的組織更難以修復(fù), 肺復(fù)張的時(shí)間延長(zhǎng), 死亡率會(huì)進(jìn)一步升高。病變過(guò)程中所形成的肺大泡, 在受到氣流沖擊時(shí), 發(fā)生破裂, 氣體進(jìn)入胸膜腔, 形成自發(fā)性氣胸。氣體進(jìn)入多少, 可改變心臟及縱隔的位置, 甚至壓迫對(duì)側(cè)肺臟, 引起循環(huán)功能和呼吸功能的障礙。但肺壓縮程度與患者表現(xiàn)不成比例關(guān)系。本報(bào)道中的病例, 平均年齡71歲,且患者多來(lái)自農(nóng)村, 經(jīng)濟(jì)條件相對(duì)較差, 因該病病程較長(zhǎng),又反復(fù)發(fā)作, 致家庭負(fù)擔(dān)沉重, 營(yíng)養(yǎng)供給不足, 抵抗力更低,更易感染而導(dǎo)致急性加重期的出現(xiàn)。

COPD患者由于有基礎(chǔ)疾病, 一旦發(fā)生自發(fā)性氣胸, 表現(xiàn)可不明顯。出現(xiàn)以下情況, 應(yīng)當(dāng)懷疑自發(fā)性氣胸的出現(xiàn)：突發(fā)性的胸悶氣短, 呼吸困難或陣發(fā)性劇烈咳嗽, 不能用原發(fā)疾病解釋者；氣管移位, 呼吸音消失, 叩診呈鼓音者；患者憋悶瀕死感、發(fā)紺加重、心悸、大汗淋漓, 伴有休克、昏迷等, 用心腦血管疾病不能解釋者；懷疑肺部感染、哮喘,經(jīng)吸氧、擴(kuò)張支氣管藥、糖皮質(zhì)激素、抗生素等治療, 呼吸衰竭仍不能糾正、呼吸困難不能緩解者。COPD合并自發(fā)性氣胸的癥狀與胸膜腔內(nèi)氣體量、氣胸發(fā)生速度、氣胸類型、肺臟病變情況及患者身體的狀況等密切相關(guān), 但患者常合并明顯的基礎(chǔ)疾病, 氣胸表現(xiàn)的癥狀和體征可能不典型, 因而會(huì)導(dǎo)致診斷的準(zhǔn)確性降低及時(shí)性延誤, 這也是導(dǎo)致患者死亡率增高的主要原因之一。

COPD合并自發(fā)性氣胸時(shí), 一般原先就存在有肺功能不全, 發(fā)生氣胸后通氣及換氣功能進(jìn)一步下降, 但老年患者的身體敏感性降低, 臨床表現(xiàn)的輕重程度與肺組織的壓縮程度往往無(wú)相關(guān)性。即使壓縮程度在<20%以下, 患者也可出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難癥狀甚至呼吸衰竭而危及生命, 故明確診斷后, 也要考慮患者表現(xiàn), 采取臥床休息等保守措施或積極胸膜腔穿刺抽氣等方法。本文報(bào)道的患者中有1例肺壓縮程度在15%, 但由于患者伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病, 有明顯的呼吸困難癥狀, 表現(xiàn)為胸悶氣短、瀕死感等, 行胸膜腔穿刺抽氣后癥狀明顯改善。4例肺壓縮<20%, 臨床癥狀較輕, 未采取穿刺抽氣等措施, 常規(guī)保守治療后, 經(jīng)X線觀察確診肺復(fù)張。

自發(fā)性氣胸采取的有效排氣措施, 單純胸膜腔穿刺抽氣對(duì)單純性氣胸效果較好, 但對(duì)治療效果不理想、呼吸困難癥狀明顯、肺壓縮程度重者、張力性氣胸、交通性氣胸、氣胸反復(fù)發(fā)作者應(yīng)盡早采用胸腔閉式引流。單純胸膜腔穿刺抽氣操作簡(jiǎn)單易行, 適合于基層醫(yī)療。但肺壓縮程度高者, 需反復(fù)抽氣, 并發(fā)癥多。胸腔閉式引流是最為常用的引流術(shù),引流方式不同, 效果也不一樣。鐘源波等研究發(fā)現(xiàn)采用中心靜脈置管閉式胸膜腔引流治療COPD合并自發(fā)性氣胸, 發(fā)現(xiàn)該導(dǎo)管對(duì)組織損傷小, 不用反復(fù)穿刺, 不適反應(yīng)和并發(fā)癥的出現(xiàn)率小；引流速度可控制, 可保證緩慢勻速引流, 防止發(fā)生肺水腫；切口小, 術(shù)后基本沒(méi)有瘢痕, 患者易接受, 痛苦?。灰鬟^(guò)程中不限體位, 可下床活動(dòng), 利于術(shù)后身體恢復(fù)；老人及兒童均可耐受, 置管的適應(yīng)證較廣。本文報(bào)道中, 胸膜腔穿刺抽氣占58.14%, 比例較高。胸腔閉式引流比例為18.60%, 比例較少, 應(yīng)開展引流效果較好的閉式引流術(shù)式。

綜上所述, COPD合并自發(fā)性氣胸患者, 以老年人多發(fā),呼吸道感染及過(guò)猛用力為主要發(fā)病誘因, 臨床表現(xiàn)不典型,復(fù)雜多樣, 但以急性起病為主, 易誤診和漏診。明確診斷后,應(yīng)在積極治療原發(fā)疾病的基礎(chǔ)上, 盡早有效的采用合適的排氣方法如胸腔閉式引流促使肺復(fù)張。

［1］ 陸再英, 鐘南山.內(nèi)科學(xué).第7版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2008:119.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)慢性阻塞性肺疾病組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007修訂版).中華結(jié)核和呼吸雜志, 2007, 30(1):8-17.

［3］ 劉芬, 徐春華, 謝海燕.AECOPD患者的免疫功能分析. 臨床肺科雜志, 2014, 19(6):1021-1023.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.01.014

2014-10-16］

262600 山東省濰坊市臨朐縣東城街道衛(wèi)生院