李雙

16例復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位臨床治療體會

李雙

目的 探討復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位的治療方法及療效。方法 16例復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果 經(jīng)治療本組優(yōu)10例, 良6例, 優(yōu)良率100%。結(jié)論 構(gòu)成肩前后肌肉-關(guān)節(jié)囊壁的肌肉獲得平衡的前提下, 才能治愈習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)脫位。

復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位；手術(shù)治療；修復(fù)方法

肩關(guān)節(jié)發(fā)生首次外傷性脫位復(fù)位后很容易再次復(fù)發(fā)。90%起病于20～30歲, 年老后多已成為習(xí)慣性脫位。根據(jù)解剖學(xué)和病理學(xué)改變正確地選擇手術(shù), 常能有效地治愈習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)前脫位。但不是每個習(xí)慣性脫位的患者都需要手術(shù)。隨著年齡的增大, 特別是50歲以后, 脫位便很少再發(fā)［1］。選取2013年1月～2014年3月收治的16例復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位手術(shù), 治療效果滿意, 現(xiàn)分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組收治的16例復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位患者,其中男14例, 女2例, 年齡19～24歲, 平均年齡21歲。左側(cè)10例, 右側(cè)6例。致傷原因：高處跌落6例, 撞擊格斗傷10例。病程0.5～3年。所中患者肩關(guān)節(jié)反復(fù)前脫位發(fā)作次數(shù)8～48次, 平均發(fā)作20次。

1.2 方法

1.2.1 前側(cè)關(guān)節(jié)囊修復(fù)術(shù) Bankava手術(shù)強(qiáng)調(diào)肩關(guān)節(jié)前方穩(wěn)定性手術(shù), 重新縫合盂唇, 修復(fù)前關(guān)節(jié)囊。手術(shù)顯露后主要是在關(guān)節(jié)盂上鉆數(shù)個小孔, 將已撕脫的盂唇和前關(guān)節(jié)囊重新縫合, 固定在肩盂前方小孔上, 緊縮了前關(guān)節(jié)囊, 加強(qiáng)了關(guān)節(jié)前方的穩(wěn)定性, 缺點(diǎn)是術(shù)后肩外旋功能部分受限手術(shù)顯露肩盂及在肩盂前方鉆孔, 需要特殊器械, 直角鉆等。否則可用騎縫釘, 短小的螺絲釘將關(guān)節(jié)囊固定在肩胛盂前緣上, 代替縫合。Putti-Piatt手術(shù)使肩胛下肌重疊縫合, 加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)前壁的修復(fù)術(shù)。本手術(shù)主要內(nèi)容是將前側(cè)關(guān)節(jié)囊和肩胛下肌緊縮縫合于肩胛盂頸部軟組織上, 將肩胛下肌內(nèi)側(cè)重疊縫合其上, 使肩關(guān)節(jié)前壁得到加強(qiáng), 形成阻止肱骨頭再前脫位的屏障［2］。其優(yōu)點(diǎn)是不論肱骨頭有無病理缺陷或盂緣是否脫落, 均可防止肱骨頭再脫位。術(shù)后再脫位的發(fā)病率較低,但缺點(diǎn)是肩關(guān)節(jié)將有永久性外旋功能限制。

1.2.2 肌肉止點(diǎn)移位術(shù) 以Magnuson手術(shù)為代表, 主要內(nèi)容是將肩胛下肌的肌止點(diǎn)從肱骨小結(jié)節(jié)移至大結(jié)節(jié), 從而限制肩的外旋, 防止再脫位。優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)方法簡單, 缺點(diǎn)是術(shù)后外旋功能活動受限制, 有一定的復(fù)發(fā)再脫位。

1.2.3 骨阻擋術(shù) 移植骨塊將肩盂缺損填平, 使之加高, 以阻擋肱骨頭向前滑脫。此類手術(shù)有骨塊不易固定或松動滑脫,后期骨塊被吸收, 仍可致再發(fā)脫位。

1.3 手術(shù)療效標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu)：肩關(guān)節(jié)活動范圍正常, 活動工作能力、肌力恢復(fù)正常, 無疼痛。良：肩關(guān)節(jié)外旋減少<10°,活動工作能力略差于脫位前, 肌力正常。差：脫位復(fù)發(fā), 肩關(guān)節(jié)疼痛, 肌力差, 無法正常工作。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

經(jīng)治療本組優(yōu)10例, 良6例, 優(yōu)良率100%。隨訪6個月,全部骨性愈合。

3 討論

肩關(guān)節(jié)脫位十分常見, 國內(nèi)外有統(tǒng)計認(rèn)為在四大關(guān)節(jié)脫位中, 肩關(guān)節(jié)脫位僅次于肘關(guān)節(jié)脫位而占第二位。肩關(guān)節(jié)囊十分松弛, 囊腔足以容納兩個肱骨頭, 而肱骨頭與關(guān)節(jié)盂的骨性接觸面僅為肱骨頭關(guān)節(jié)面的1/3～1/4。與肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性緊密相關(guān)的解剖因素有：肩部肌肉的協(xié)調(diào)收縮, 使肱骨頭在任何位置上均緊貼于肩胛盂面, 它是防止肱骨頭脫位的動力性屏障。最重要的是前關(guān)節(jié)囊內(nèi)側(cè)的盂肱韌帶, 它具有制約肩關(guān)節(jié)過度外展、外旋或伸展的作用。滑囊隱窩將近90%的肩關(guān)節(jié)囊前部具有隱窩, 如隱窩較小, 只占據(jù)盂緣的1/3以下, 則剩下的關(guān)節(jié)囊與盂肱韌帶仍可組成一個有效的屏障,防止肱骨頭脫位。骨性因素肱骨頭與肩胛盂的完整性以及二者的傾斜度, 對保持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性也有一定作用。

一旦發(fā)生變異、功能障礙或破壞, 即成為習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)脫位的發(fā)病基礎(chǔ)。創(chuàng)傷性習(xí)慣性脫位有明確的外傷史, 脫位后造成的骨與軟組織損傷未能在早期治療中獲得滿意修復(fù),從而破壞了肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性, 導(dǎo)致習(xí)慣性脫位。非創(chuàng)傷性習(xí)慣性脫位因為肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的先天性異?；蚰承┤硇约膊?如結(jié)締組織發(fā)育不良), 使肩關(guān)節(jié)囊和肌肉松弛, 導(dǎo)致習(xí)慣性脫位。這種脫位常為多方向習(xí)慣性脫位, 其復(fù)發(fā)頻率明顯高于創(chuàng)傷性。有些女孩子可以有意識地使自己的肩關(guān)節(jié)向某個或多個方向脫位而無明顯不適, 局部也不能發(fā)現(xiàn)任何創(chuàng)傷痕跡。另有些患者開始為創(chuàng)傷性脫位, 經(jīng)多次復(fù)發(fā)后, 患者逐漸可以有意識地使肱骨頭脫出, 形成隨意性非創(chuàng)傷性脫位。但患者的神經(jīng)肌肉系統(tǒng)具有良好的協(xié)調(diào)和平衡功能, 足以防止非隨意性脫位的發(fā)生。

外傷性畸形肩關(guān)節(jié)前脫位有典型的臨床表現(xiàn)。傷后肩部疼痛, 患者常以健手扶持患肢前臂, 頭傾向患側(cè)以減輕肩部疼痛。上臂處輕度外展, 前屈位。肩部失去正常圓鈍平滑的曲線輪廓, 形成方肩畸形?；技绯蕪椥怨潭顟B(tài)于外展約30°位, 試圖做任何方向的活動都可引起疼痛加劇。觸診肩峰下空虛, ?？稍卩雇幌?、腋窩處或鎖骨下觸到脫位的肱骨頭。當(dāng)患肢手掌放在對側(cè)肩部時, 患肢肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)不能貼近胸壁, 或患肢肘部如先貼近胸壁, 則患肢手掌又不能觸及對側(cè)肩, 即所謂Dugas陽性。X射線檢查不僅可以診斷脫位的類型, 而且可以明確是否合并有骨折, 以便選擇治療方法［3］。

如能根據(jù)解剖學(xué)和病理學(xué)改變正確地選擇手術(shù), 常能有效地治愈習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)前脫位。但不是每個習(xí)慣性脫位的患者都需要手術(shù)。若每年僅發(fā)生1～2次脫位, 患者不是運(yùn)動員或從事激烈活動者, 且復(fù)發(fā)性脫位并未影響患者正常工作和生活時, 應(yīng)作觀察而沒必要立即手術(shù)。隨著年齡的增大, 特別是50歲以后, 脫位便很少再發(fā)。只有在構(gòu)成肩前后肌肉一關(guān)節(jié)囊壁的肌肉獲得平衡的前提下, 才能治愈習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)脫位。如骨結(jié)構(gòu)的外形正常而病變主要影響關(guān)節(jié)前部, 則應(yīng)考慮肩胛下肌轉(zhuǎn)位手術(shù)；如關(guān)節(jié)后部有病變, 則應(yīng)以加強(qiáng)崗下肌的手術(shù)為主。盂窩前方、后方因侵蝕或骨折而有巨大骨缺損時, 單純軟組織手術(shù)難以恢復(fù)肌肉平衡, 而需考慮植骨修復(fù)。當(dāng)肩盂有明顯的后傾或前傾時, 則需作肩胛頸前或后側(cè)截骨。多數(shù)習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)前脫位患者的首選前關(guān)節(jié)囊、前盂唇和肩胛下肌腱成形術(shù), 手術(shù)的難度較高, 要求可靠地固定肩胛下肌腱, 并掌握恰當(dāng)?shù)乃删o度, 張力過小或固定松脫將使脫位復(fù)發(fā), 張力過大又將明顯限制肩關(guān)節(jié)外旋功能。肩胛下肌腱轉(zhuǎn)位(改良Magnuson-Stack手術(shù)), 該術(shù)式最簡易,如移位的肩胛下肌腱位置和張力均恰當(dāng), 可在肱骨頭前下方建立關(guān)節(jié)囊一肌肉屏障, 有效的防止外展外旋時肱骨頭脫出,并在肱骨頭下方提供有效支托。

［1］ 候春林, 王詩波, 吳韜.鎖骨外科學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社, 2004:41-43.

［2］ 謝寧, 茍三懷, 劉巖, 等.肩鎖鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨骨折.中國矯形外科雜志, 2002(11):1292-1295.

［3］ 吳小鋒, 高偉, 田紀(jì)偉.對嚴(yán)重肩鎖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)治療方法選擇的探討.中國矯形外科雜志, 2007(12):903.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.01.057

2014-10-22］

155000 雙鴨山煤炭總醫(yī)院