葛衛(wèi)軍　楊華偉　謝 曉

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，湖南 長(zhǎng)沙 410007）

后腹腔鏡囊腫去頂減壓術(shù)治療成人型多囊腎的臨床分析

葛衛(wèi)軍楊華偉謝 曉

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，湖南 長(zhǎng)沙 410007）

目的 探討分析后腹腔鏡囊腫去頂減壓術(shù)治療成人型多囊腎的適應(yīng)證、手術(shù)方法及臨床療效。方法 回顧性分析2009年～2013年18例經(jīng)后腹腔鏡囊腫去頂減壓術(shù)治療的成人型多囊腎患者的臨床資料。結(jié)果 18例患者手術(shù)均順利完成，術(shù)后疼痛、高血壓等癥狀明顯改善，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 后腹腔鏡囊腫去頂減壓術(shù)治療成人型多囊腎能迅速改善癥狀，創(chuàng)傷輕微，安全有效。

成人型多囊腎；后腹腔鏡；去頂減壓術(shù)

常染色體顯性遺傳性多囊腎病（ADPKD）亦稱成人型多囊腎，是臨床較常見的多囊腎病。目前尚無(wú)有效的根治手段。其治療的主要目標(biāo)是控制血壓，延緩慢性腎功能衰竭的進(jìn)展［1］。我院自2009年3月至2013年12月，采用后腹腔鏡囊腫去頂減壓術(shù)治療成人型多囊腎18例，療效滿意，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：本組18例，均為2009年3月至2013年12月本院泌尿外科住院患者。其中男11例，女性7例。年齡39～59歲，平均（50.6± 2.4）歲。術(shù)前有明顯腰腹部脹痛者16例，伴肉眼血尿4例，鏡下血尿5例，伴尿路感染5例。無(wú)明顯癥狀者2例。合并不同程度高血壓13例（高血壓1級(jí)4例，高血壓2級(jí)9例），血壓正常者5例。腎功能檢查肌酐（Cr）正常者4例，有不同程度氮質(zhì)血癥者（Cr168～385 μmol/L）14例。伴多囊肝9例，合并尿路結(jié)石6例。全部患者均經(jīng)B超、CT、KUB+IVP等檢查明確診斷，無(wú)手術(shù)禁忌證。

1.2手術(shù)方法：手術(shù)均選擇經(jīng)后腹膜腔途徑。其中10例患者采用分期單側(cè)手術(shù)方案，兩期手術(shù)間隔時(shí)間2周～3個(gè)月。8例采用一期雙側(cè)手術(shù)方案。均行氣管插管全身麻醉，患者取健側(cè)臥位，腰部墊高。于腋中線髂嵴稍上方橫行切開皮膚約2 cm，用大彎血管鉗撐開肌層及腰背筋膜，伸入食指鈍性分離腹膜后間隙。置入自制水囊，注入生理鹽水400～500 mL，保留2～3 min。取出水囊，放置10 mm Trocar，連接氣腹機(jī)，壓力13～15 mm Hg。置入腹腔鏡，直視下分別于腋前線、腋后線肋緣下戳孔放置Trocar并置入手術(shù)器械。清理腹膜后脂肪，打開腎周經(jīng)膜、脂肪囊，游離顯露腎臟及表面囊腫。將所見囊腫逐一切開，吸出囊液并盡量去除囊壁。深部的囊腫亦盡量予以切開，直至將整個(gè)腎臟完全游離，腎外形明顯縮小，腎表面無(wú)肉眼可見的較大囊腫為止。囊腫處理完畢后用電凝棒切緣止血，將氣腹壓降至5 mm Hg，確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血，放置腹膜后引流管。

2　結(jié)　果

18例患者均順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)病例。手術(shù)時(shí)間60～185 min，平均（110.4±8.8）min。失血量約50～150 mL，平均約（60.6±15.7）mL。術(shù)中無(wú)胸膜、腸管、大血管損傷等并發(fā)癥。術(shù)后無(wú)發(fā)熱，漏尿，腹膜后血腫，傷口感染等。術(shù)后24～48 h拔除腹膜后引流管。住院時(shí)間6～12 d，平均（7.5±0.9）d。隨訪3～24個(gè)月，16例合并腰腹痛患者，疼痛癥狀均有明顯減輕。13例合并高血壓患者，1例血壓恢復(fù)正常，12例血壓有不同程度下降。14例術(shù)前腎功能不全患者，3例Cr較術(shù)前稍有下降，11例無(wú)明顯變化。術(shù)后1周～3個(gè)月復(fù)查CT或B超，腎臟外形明顯改善，體積較術(shù)前明顯縮小。

3　討　論

成人型多囊腎為常染色體顯性遺傳病，外顯率為100%［2］。其病理特征是雙腎持續(xù)發(fā)生、不斷增大的、滿布的大小不等的囊腫。因而造成腎實(shí)質(zhì)受壓，功能性腎單位日益減少，最終導(dǎo)致終末期腎功能衰竭。腎透析治療的患者中約9%為多囊腎引起［3］。腰腹部疼痛與高血壓是本病常見臨床表現(xiàn)。疼痛多為囊腫增大壓迫所引起的腰背、脅腹部脹痛、鈍痛，而高血壓的發(fā)生與腎實(shí)質(zhì)受壓缺血和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活有關(guān)［4］。

目前，ADPKD尚無(wú)有效的根治方法，治療的主要目標(biāo)是控制血壓、延緩慢性腎衰竭的進(jìn)展［5］。目前，臨床上用于治療ADPKD的手術(shù)方式主要包括穿刺減壓術(shù)、開放囊腫去頂減壓術(shù)、腹腔鏡囊腫去頂減壓術(shù)及腎臟移植術(shù)。1993年Elzinga等［6］首次報(bào)道3例腹腔鏡囊腫去頂術(shù)治療ADPKD，而根據(jù)手術(shù)入路的不同，腹腔鏡單純腎囊腫手術(shù)治療又可分為經(jīng)腹腔和經(jīng)后腹腔兩種途徑。近年來(lái)隨著泌尿外科腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，以及對(duì)后腹腔解剖、生理認(rèn)識(shí)的深入，后腹腔鏡囊腫去頂減壓術(shù)已成為一種成熟的手術(shù)技術(shù)［7］，被廣泛應(yīng)用于ADPKD的治療，其經(jīng)后腹腔進(jìn)行手術(shù)操作入路較直接，雖然空間具有一定的局限性，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低。

雖然對(duì)于后腹腔鏡囊腫去頂術(shù)能否延緩ADPKD患者慢性腎衰竭的進(jìn)展尚無(wú)統(tǒng)一意見，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其對(duì)多囊腎疼痛、高血壓等癥狀具有明顯的緩解作用，并且認(rèn)為該手術(shù)本身并不會(huì)對(duì)腎功能產(chǎn)生損害，相反的其能有效延緩腎功能的惡化。有相關(guān)報(bào)道稱，腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)式能迅速或持久的改善患者臨床癥狀。本組16例合并腰腹痛患者術(shù)后疼痛癥狀均有明顯減輕，該結(jié)果亦顯示其能迅速改善患者疼痛等臨床癥狀，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。另外本組患者術(shù)中均無(wú)胸膜、腸管、大血管損傷等并發(fā)癥，術(shù)后無(wú)發(fā)熱，漏尿，腹膜后血腫，傷口感染等，這充分體現(xiàn)了微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)。研究中13例合并高血壓患者在術(shù)后有1例血壓恢復(fù)正常，12例血壓有不同程度下降，14例術(shù)前腎功能不全患者，3例Cr較術(shù)前稍有下降，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。因此，我們認(rèn)為，腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)式對(duì)短中期腎功能改善是具有一定的好處的。

結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)和本組手術(shù)的初步體會(huì)，我們認(rèn)為施行后腹腔鏡囊腫去頂減壓術(shù)治療ADPKD需注意以下幾個(gè)方面的問題：①囊腫去頂減壓術(shù)并非根本性的治療，其本身仍有一定的創(chuàng)傷和并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，因此仍需注意適應(yīng)證的選擇。對(duì)腎衰竭終末期患者一般以腎臟替代治療及腎移植為主，不主張行囊腫減壓術(shù)。②手術(shù)入路選擇經(jīng)后腹腔途徑為宜。雖然經(jīng)后腹腔途徑存在空間狹小、解剖標(biāo)志不明顯的局限，但該入路損傷小，對(duì)腹腔干擾輕，術(shù)后恢復(fù)快。且腹膜后解剖結(jié)構(gòu)相對(duì)簡(jiǎn)單，易于將腎臟完全游離，操作安全。即使多囊腎體積較大，只要能遵循正確的操作步驟和解剖途徑，也能順利地完成手術(shù)。泌尿外科醫(yī)師經(jīng)較短的學(xué)習(xí)曲線后多能熟練操作。③ADPKD為雙側(cè)病變，可分期單側(cè)手術(shù)或一期行雙側(cè)手術(shù)。本組有8例雙側(cè)手術(shù)的患者，術(shù)后均恢復(fù)順利，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。因此在病情允許的情況下，應(yīng)盡量選擇雙側(cè)手術(shù)方案。④盡可能多地去除囊腫是手術(shù)成功的關(guān)鍵。術(shù)中要盡量將腎臟完全游離，去除鏡下可見的所有囊腫，對(duì)深部的囊腫，在確保安全的情況下也要盡可能去除，以最大限度地減輕腎實(shí)質(zhì)壓迫，達(dá)到最佳的手術(shù)效果。

［1］那彥群，葉章群，孫光.2011版中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:442-443.

［2］王國(guó)民.多囊腎［M］//吳階平.吳階平泌尿外科學(xué)（下冊(cè)）.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004:1710-1714.

［3］李成山，林芝，潘正故，等.腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)治療成人型多囊腎［J］.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2009，4（1）:294-295.

［4］蘇清華，湛海倫，蔡育彬，等.后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)治療成人型多囊腎32例報(bào)告［J］.新醫(yī)學(xué)，2008，39（5）:87-88.

［5］余書斌.后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)治療成人型多囊腎的療效觀察［J］.生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)進(jìn)展，2011，32（2）:352-353.

［6］Elzinga LW，Barry JM，Bennett WM.Surgical mangement of painful polycystic kindey［J］.Am J Kindey Dis，1993，38（22）:532-537.

［7］鐘義洋，潘斌.后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)治療成人型多囊腎療效觀察［J］.山東醫(yī)藥，2013，53（12）:356-357.

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1671-8194（2015）17-0091-02