李朋仙 綜述 趙 艷 郭向陽 崔德華 審校

(北京大學第三醫(yī)院麻醉科，北京 100191)

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·文獻綜述·

全身麻醉患者術中知曉的研究進展*

李朋仙 綜述 趙 艷**郭向陽 崔德華①審校

(北京大學第三醫(yī)院麻醉科，北京 100191)

微創(chuàng)的理念深入人心，追求更舒適的麻醉手術過程是醫(yī)學發(fā)展的趨勢。從生理微創(chuàng)到關注心理微創(chuàng)，是微創(chuàng)外科學的重大進步[1]。近年來，全身麻醉患者術中知曉的問題越來越受到重視。如果患者發(fā)生術中知曉，可引起嚴重的情感和精神(心理)健康問題，即創(chuàng)傷后應激紊亂(posttraumatic stress disorder, PTSD)，影響患者的生活質量[2～5]。如何預防術中知曉的發(fā)生已成為世界麻醉學界的重要研究課題。本文對術中知曉的研究進展做簡要綜述，旨在為研究和改進臨床麻醉管理并預防術中知曉提供依據(jù)。

1 術中知曉的定義、判定方法、分類和分級

1.1 術中知曉的定義

術中知曉(intraoperative awareness)是指全身麻醉下的患者在手術過程中出現(xiàn)有意識的狀態(tài)，并且在術后可以回憶起術中發(fā)生的與手術相關聯(lián)的事件[2，4]。

1.2 術中知曉的判定方法

術后調查術中知曉采用國際上通用的5句話詢問患者[2，6]：①您入睡前記得的最后一件事是什么？②您醒來后記得的第一件事是什么？③從入睡到醒來這期間您記得任何事情嗎？④在手術過程中您做過夢嗎？⑤有關您的手術，您感覺最差的事情是什么？

術中知曉的調查時機應包括患者術后離開麻醉恢復室之前、術后第1～3天和術后第7～14天[7]。確定一位患者是否發(fā)生了術中知曉，除了聽取患者的陳述以外，還需要與參加該患者麻醉和手術的醫(yī)師核實，并需要一個由若干專家組成的小組來鑒別知曉或者可疑知曉[2，7]。

1.3 術中知曉的分類

Sandin等[7]將術中知曉分為3類，其中第一類為通常所說的術中知曉，后兩類為可疑知曉。第一類，明確的術中知曉：患者所回憶的術中事件能被主管醫(yī)務人員證實。第二類，很可能的術中知曉：調查小組專家深信患者的記憶是真實的，但是無法得到證實。第三類，可能的術中知曉：患者不能明確回憶任何表明術中知曉的事件。

1.4 術中知曉的分級

為便于術中知曉的研究，Mashour等[8]將其分為0～5級。0級：無知曉；1級：僅能感知聽覺；2級：感知觸覺(例如手術操作或氣管插管)；3級：感知疼痛；4級：感知麻痹(例如患者感覺不能活動、講話或者呼吸)；5級：感知麻痹和疼痛。此外，若患者報告有恐懼、焦慮、窒息感、末日感、瀕死感，或者其他明確的描述，應在分級后附加“D”(代表distress)，作為危難標示。

2 術中知曉的發(fā)生率和PTSD

2.1 國外與國內成人術中知曉的發(fā)生率

國外早期研究報道全麻術中知曉發(fā)生率為0.1%～0.7%[7，9，10]，近年報道為0.1%～0.2%[6～8，11]。一項前瞻性、多中心、大樣本研究表明，全麻使用肌松藥比未使用肌松藥的患者術中知曉發(fā)生率略增高，分別為0.18%和0.1%[7]。Pandit等[12，13]所做的一項多中心、大樣本研究顯示，英國術中知曉發(fā)生率約為1∶15 000，遠低于0.1%～0.2%。

國內一項多中心、大樣本調查顯示，術中知曉發(fā)生率約為0.4%[2，14]；近期大樣本研究報道，術中知曉發(fā)生率為0.25%，明顯低于歷史對照組[15]。

與既往相比，近年來術中知曉發(fā)生率的降低可能與科技進步、對術中知曉的關注研究、預防術中知曉指南的頒布以及臨床經驗的積累和交流等有關。

2.2 兒童術中知曉的發(fā)生率

杜真等[16]觀察全麻下?lián)衿谑中g559例患兒(5～13歲)，其中7例發(fā)生明確的術中知曉，發(fā)生率為1.25%。兒童術中知曉發(fā)生率(國外報道為0.6%～0.8%)高于成人[17]。

2.3 不同手術類型術中知曉的發(fā)生率

心臟手術、高危產科手術、急診手術和休克患者手術等，術中知曉的發(fā)生率高(1%以上)[2，18，19]。王倩等[18]對900例擇期全麻下實施心血管手術的研究顯示，術中知曉發(fā)生率為3%，高于一般手術。Czarko等[19]研究表明無合并癥的普通剖宮產與其他婦科手術相比，前者全麻術中知曉的發(fā)生率無增高。

2.4 PTSD發(fā)生率高，持續(xù)時間長

術中知曉可引起嚴重的情感和精神(心理)健康問題，高達30%～71%的術中知曉患者出現(xiàn)PTSD，或稱創(chuàng)傷后應激綜合征，表現(xiàn)為睡眠障礙，噩夢，回想(重復體驗)，焦慮，過度警覺，回避，懼怕手術甚至醫(yī)院等。隨著時間的推移，PTSD的癥狀逐漸減輕直至消失，嚴重者需要心理輔導和治療。PTSD癥狀持續(xù)平均4.7年(4.4～5.6年)，影響患者的生活質量[2～5]。

3 術中知曉的危險因素

3.1 患者病情相關危險因素

美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists, ASA)將身體狀況分為Ⅲ～Ⅴ級(即身體狀況較差和危重患者)、有術中知曉史、藥物濫用史、慢性疼痛患者使用大劑量阿片類藥物史、存在困難氣道或血流動力學儲備受限等患者，發(fā)生術中知曉的風險高[2，4，15，20，22]。

3.2 手術類型相關危險因素

心臟、高危產科、創(chuàng)傷和急診手術，患者全麻術中知曉的發(fā)生率高[2，18，19]。

3.3 麻醉相關危險因素

全麻使用肌松藥，且在肌松期間減少其他麻醉藥劑量，可能導致麻醉偏淺；全憑靜脈麻醉；術中單獨吸入氧化亞氮持續(xù)超過半小時等，均是發(fā)生術中知曉的危險因素[2，4，15，23]。

4 預防和處理術中知曉的策略

包括術前評估、術中管理和術后隨訪及處理。

4.1 術前評估

術前對患者進行術中知曉風險評估，與術中知曉的高危患者及家屬充分溝通，告知發(fā)生術中知曉的可能性，而且預防性應用咪達唑侖(因其具有鎮(zhèn)靜和順行性遺忘作用)等藥物，同時準備術中應用多種麻醉深度監(jiān)測方法[2，4，7，11，15]。

4.2 術中管理

4.2.1 整體規(guī)劃

檢查儀器設備，保障麻醉藥準確輸注，維持適當?shù)穆樽砩疃?；應用咪達唑侖等藥物(例如全憑靜脈麻醉誘導期和淺麻醉時)；根據(jù)手術進程適時調節(jié)麻醉深度，盡量避免淺麻醉(特別是使用肌松藥期間)；結合應用常規(guī)監(jiān)測和其他麻醉深度監(jiān)測措施等[2，4，7，11，15]。

4.2.2 常規(guī)麻醉深度監(jiān)測

單純血壓和心率等循環(huán)功能數(shù)據(jù)不是麻醉深度是否滿意的指標，需要結合其他監(jiān)測和體征，例如患者有無出汗、流淚、體動(可被肌松藥掩蓋)、吞咽或嗆咳、麻醉藥的劑量和濃度(例如呼氣末麻醉藥濃度)、患者體質狀況以及手術類型等，綜合判斷。對大多數(shù)患者(除外術中知曉的高?；颊?，常規(guī)監(jiān)測已能滿足臨床麻醉需要[2，4]。

4.2.3 神經電生理學監(jiān)測

大腦是人意識和記憶的生物學基礎。近年發(fā)展起來的諸多腦功能監(jiān)測主要源于對腦電圖的分析，包括腦電雙頻譜指數(shù)(bispectral index, BIS)、聽覺誘發(fā)電位指數(shù)(auditory evoked potential index, AEPI或A-line ARX-index, AAI)、Narcotrend、腦功能狀態(tài)指數(shù)(cerebral state index, CSI)、熵(entropy)和患者狀態(tài)指數(shù)(patient state index, PSI)等。美國食品和藥品監(jiān)督管理局已批準BIS、AAI和Narcotrend用于麻醉鎮(zhèn)靜深度的監(jiān)測。

BIS是唯一進行過大樣本研究并被證明能有效減少術中知曉的監(jiān)測方法(特別是高?；颊?[2，4，5]。Avidan等[24]報道監(jiān)測呼氣末麻醉藥濃度并維持在0.7～1.3最低肺泡有效濃度(minimum alveolar concentration, MAC)與監(jiān)測BIS(維持BIS 40～60)，2組減少術中知曉發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學意義。另一項更大樣本量的前瞻性、多中心研究提示，BIS與MAC監(jiān)測在降低術中知曉發(fā)生率和蘇醒質量方面無顯著差異，但是采用不同的統(tǒng)計學分析方法(post hoc analysis)顯示，BIS監(jiān)測較常規(guī)MAC監(jiān)測降低術中知曉或可疑知曉的發(fā)生率[11]。

吸入麻醉時，BIS監(jiān)測的患者術中知曉發(fā)生率(0.128%)與未采用BIS監(jiān)測者術中知曉發(fā)生率(0.113%)無統(tǒng)計學差異；全憑靜脈麻醉時，BIS監(jiān)測的患者術中知曉發(fā)生率(0.145%)明顯低于未采用BIS監(jiān)測者(0.733%)[25]。說明全憑靜脈麻醉時，采用BIS監(jiān)測更有效。

因此，應先評估患者術中知曉的風險，再決定采用何種監(jiān)測是必要和可行的。常規(guī)監(jiān)測與BIS或者其他腦功能監(jiān)測哪個能更好地預防術中知曉，尚待進一步探討。

4.2.4 靶控輸注(target controlled infusion, TCI)

TCI使靜脈麻醉更精確和可控，能迅速達到并維持所設定的麻醉藥血漿或效應室靶濃度(開放環(huán)路TCI)[13，26]。毛仲炫等[27]研究表明，全憑靜脈麻醉時，聯(lián)合應用TCI丙泊酚(血漿靶濃度3～4 μg/ml)和TCI瑞芬太尼(血漿靶濃度5～6 ng/ml)，能提供合適的麻醉深度，1061例全麻均未發(fā)生術中知曉。Avidan等[13]分析了Pandit等[12]的研究結果(即英國術中知曉發(fā)生率很低，約為1∶15 000)，認為術中知曉發(fā)生率低的原因之一是TCI在英國的廣泛應用(因為TCI可以監(jiān)測麻醉藥靶濃度，特別是全憑靜脈麻醉時可以避免丙泊酚用量不足)，其他原因包括手術類型(可能低危門診手術較多)、肌松藥應用較少、麻醉醫(yī)師對術中知曉的警覺和培訓，以及應用常規(guī)和其他麻醉深度監(jiān)測的意識等?？梢?，國內外研究均表明，TCI能預防或減少(全憑靜脈麻醉)術中知曉的發(fā)生。

目前，已有研究證實BIS指導下閉合環(huán)路TCI丙泊酚麻醉的可行性，能及時發(fā)現(xiàn)麻醉變淺并加深麻醉[4]。但如果都把麻醉深度適當目標(靶點)設定為BIS 50進行閉合環(huán)路的TCI，并不一定適合所有患者和不同麻醉藥配伍方案的應用，而且BIS值還受到術中多種因素的影響，因此，尚須進行深入研究。

4.3 術后隨訪及處理

術后隨訪患者有無術中知曉，必要時請專家組鑒別知曉或可疑知曉。術中做夢不是術中知曉。對有術中知曉或可疑知曉的患者應及時處理和治療，增加隨訪次數(shù)，并邀請相關科室協(xié)助處理患者的治療和康復。

5 總結與展望

全麻術中知曉是值得重視的醫(yī)學和社會問題，術中知曉的原因和機制尚不十分清楚，目前還沒有能夠完全預防術中知曉的方法。提倡聯(lián)合應用多種措施(包括腦功能監(jiān)測，特別是對高?；颊?，綜合判斷麻醉深度，避免麻醉過淺，以減少術中知曉的發(fā)生。關于閉合環(huán)路TCI靶點的選擇有待進一步探討。總之，需要不斷探索更有效和個體化的預防術中知曉的技術和方法，造福于患者。

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(修回日期：2015-01-11)

(責任編輯：李賀瓊)

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**通訊作者，E-mail: zhaoyan2004@263.net

① (北京大學神經科學研究所，北京 100191)