陳燕瓊 楊 婕 俞志剛 戴彥成 指導(dǎo) 方邦江

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032）

·專家經(jīng)驗(yàn)·

方邦江教授針?biāo)幗Y(jié)合治療肺脹病的學(xué)術(shù)思想*

陳燕瓊 楊 婕 俞志剛 戴彥成 指導(dǎo) 方邦江

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032）

肺脹 學(xué)術(shù)思想 方邦江

肺脹是多種慢性肺系統(tǒng)疾患反復(fù)發(fā)作遷延不愈，導(dǎo)致肺氣脹滿，不能斂降的一種疾病。臨床多表現(xiàn)為胸部膨滿、脹悶如塞、咳喘上氣、痰多、煩躁、心悸，日久則見面色晦暗，或唇甲紫紺、脘腹脹滿、肢體浮腫甚或喘脫等危重癥候，相當(dāng)于西醫(yī)慢性阻塞性肺疾?。–OPD）和肺源性心臟病的總稱。COPD是一種可以預(yù)防和治療的疾病，主要累及肺部，也可引起肺外器官的損害，其高致殘率、致死率使COPD已成為中國(guó)第四大疾病死亡原因［1］。慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）指患者短期內(nèi)出現(xiàn)咳嗽、咯痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏液性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。肺源性心臟病又稱肺心病，是由肺組織、肺動(dòng)脈血管或胸廓慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和功能異常，致肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓力增高，使右心擴(kuò)張、肥大，伴或不伴有右心衰竭的心臟病，老年肺心病大多是從慢阻肺發(fā)展而來(lái)。該病治療期間多選擇提高支氣管擴(kuò)張劑劑量或聯(lián)合用藥，但多于3種藥物聯(lián)合治療往往顯著降低患者生活質(zhì)量，尤其長(zhǎng)期應(yīng)用茶堿類藥物和大劑量β受體激動(dòng)劑者更為明顯［2］。中西醫(yī)結(jié)合治療AECOPD療效確切，并為臨床和實(shí)驗(yàn)研究所證實(shí)［3-4］。

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院急診科主任方邦江教授從事中西醫(yī)結(jié)合治療急危重癥臨床與基礎(chǔ)研究30余年，目前擔(dān)任世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)急癥專業(yè)委員會(huì)會(huì)長(zhǎng)、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)急診分會(huì)副主任委員、上海中醫(yī)藥學(xué)會(huì)急診分會(huì)主任委員，在中醫(yī)藥治療急危重癥方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，尤其對(duì)各類呼吸道疾病的中醫(yī)綜合治療有獨(dú)到的見解，筆者有幸侍診左右，現(xiàn)將方師針?biāo)幗Y(jié)合辨治肺脹病的經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)如下。

1 以寬胸理肺立法，化痰平喘兼祛瘀

“肺脹”為本虛標(biāo)實(shí)之證，臨床分為痰濁壅肺、痰熱郁肺、陽(yáng)虛水泛、肺腎氣虛、痰蒙神竅等五種證型。方師認(rèn)為肺脹患者以中老年多見，肺氣虛弱，遷延久病，故致肺氣壅阻、痰濁潴留，故臨證以痰濁壅肺證多見，證見咳嗽喘息，咯唾痰涎，量多色白，胸脅膨滿，氣短不得臥，心胸憋悶［5-6］?！鹅`樞·脹論》有云“肺脹者，虛滿而喘咳”；《金匱要略》云“隔間支飲，其人喘滿，心下痞堅(jiān)，面色薰黑……”，又云“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目為脫狀”，“上氣喘而躁者屬肺脹”，都形象描述了肺脹的表現(xiàn)。方師認(rèn)為該病以“痰濁、水飲、瘀血”等病理因素錯(cuò)雜為標(biāo)，以心肺脾腎虛損為本，痰濁、水飲、瘀血既為病理產(chǎn)物，又互為致病因素，多因肺臟氣機(jī)失調(diào)為先，氣滯則血瘀，氣滯則推動(dòng)無(wú)力，津聚為痰，導(dǎo)致痰、飲、瘀互結(jié)為病，并可因痰致瘀、互相交結(jié)。該病急性發(fā)作時(shí)主要以痰多、喘促、氣急等標(biāo)實(shí)為主，根據(jù)“急則治其標(biāo)”的原則，治療上應(yīng)以理肺、化痰、祛瘀立法，以古方瓜蔞薤白半夏湯、二陳湯和三拗湯化裁加減，擬寬胸理肺湯［7-8］：全瓜蔞30 g，制半夏15 g，薤白12 g，陳皮12 g，茯苓15 g，炙麻黃9 g，杏仁12 g，桃仁9 g，地龍9 g，甘草6 g。以此為基本方，隨癥加減治療肺脹病，療效顯著，現(xiàn)已為中管局診療規(guī)范指南選用方劑［9］。

寬胸理肺湯中的瓜蔞薤白半夏湯祛痰散結(jié)、理氣寬胸，此處用之以滌痰行水，對(duì)痰濕水飲壅肺，氣機(jī)不暢所致的諸癥療效佳；三拗湯開宣肺氣，降逆平喘；二陳湯則燥濕化痰，三方合用，共奏宣肺平喘、祛痰化瘀之效。方中重用全瓜萎為君，清熱化痰、潤(rùn)腸通便；薤白、半夏與全瓜蔞合用寬胸滌痰；茯苓淡滲利濕，為健脾利濕要品，與陳皮、半夏合用，可絕生痰之源；麻黃配杏仁，麻黃味辛，主升主宣，杏仁味苦，可降利肺氣，兩藥辛開苦降，宣降平喘、調(diào)和肺氣，協(xié)助麻黃降肺氣之逆以平喘，宣肺衛(wèi)之郁以逐邪；桃仁、地龍清肺定喘，逐瘀化痰。諸藥合用，共奏寬胸理肺、化痰祛瘀之效。臨床研究證實(shí)，對(duì)于肺脹病患者，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加服寬胸理肺湯，能夠顯著改善臨床癥狀，而且能在短期內(nèi)有效地提高血氧分壓，糾正組織缺氧狀態(tài)，改善二氧化碳潴留，并促進(jìn)肺功能恢復(fù)［8］。

2 陽(yáng)明立法，針灸治療肺脹病

肺脹病者久咳傷氣，肺葉枯萎不榮，痿弱不用。如《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·五臟痿·卷二十五》云“陽(yáng)明胃脈，胃主水谷，流出血?dú)?，以資五臟六腑，如海之資”，脾為后天之本，為“氣血生化之源”、“五臟六腑之?！?，生命活動(dòng)均有賴于脾胃攝入的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，且脾胃位于中焦，氣機(jī)升降之樞，從五行來(lái)看，脾為肺母，脾胃在肺臟相關(guān)疾病的發(fā)展過(guò)程和治療中均有重要作用。誠(chéng)如《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》云“四肢皆稟氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾，乃得稟也”?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》言“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺”。晉代皇甫謐提倡針灸治療肺脹，在《針灸甲乙經(jīng)·五臟六腑脹》曰“肺脹者，肺俞主之，亦取太淵”。如此“補(bǔ)虛瀉實(shí)，神歸其室，久塞其空”，則肺脹可愈。基于此，方師提出肺脹病者，可運(yùn)用調(diào)陽(yáng)明補(bǔ)脾運(yùn)脾法進(jìn)行治療，取其健脾益氣、止咳平喘之功效，是對(duì)“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”之意的發(fā)揮［8，10］。

一方面，脾為肺之母，維持肺主氣，司呼吸的生理功能所需的谷精、谷氣與津液，均來(lái)自中焦脾胃。只有脾氣健運(yùn)，水谷精微才可上輸于肺，肺得其所養(yǎng)，才能正常主氣，司呼吸，而不致咳、喘；另一方面，脾運(yùn)化水液，若脾失健運(yùn)，水液不化，聚濕生痰，痰隨氣升，上輸于肺，則肺失宣降，故其標(biāo)在肺，其本在脾，故有“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”之說(shuō)。故在肺纖維化的治療中，宜調(diào)補(bǔ)脾胃，中焦脾胃生理功能正常，則精血津液充盈，肺體得養(yǎng)，肺痿得愈。

方師主張治療肺脹病時(shí)取穴“陽(yáng)明”，其義有四：1）脾為生痰之源，脾氣健運(yùn)以絕生痰之源；2）脾為肺之母，脾旺則金有所養(yǎng)；3）脾為后天之本，脾氣健運(yùn)為清熱化痰、宣肺平喘、行氣活血等祛邪治療提供保障；4）護(hù)胃以防清熱化痰寒涼傷胃。方師平日主張應(yīng)用穴位針刺和穴位敷貼，從陽(yáng)明法治療肺脹病。脾胃同居于中焦，互為表里，生理和病理上均密切相關(guān)。方師陽(yáng)明法取穴為：足陽(yáng)明胃經(jīng)的足三里、豐隆，可用補(bǔ)法；脾之大絡(luò)之大包、足太陰脾經(jīng)陰陵泉等，可平補(bǔ)、平瀉。穴位敷貼則是將白芥子、川椒目、全蝎研末，姜汁調(diào)拌后，摻入冰片，敷于肺俞、天突，以透表達(dá)里，宣肺肅氣，并通過(guò)穴位處皮膚攣縮及瘢痕，可起到長(zhǎng)期刺灸，發(fā)揮了透表達(dá)里、宣肅肺氣之功效，從而達(dá)到呼吸肌得以補(bǔ)益和滋養(yǎng)，提高腹部呼吸肌的質(zhì)量和力量，使精氣重新得以傳輸?shù)椒?，調(diào)整機(jī)體細(xì)胞免疫和體液免疫的作用，改善肺功能［11］，如此咳喘癥狀自可消除。

3 內(nèi)外合治，通腑瀉肺

無(wú)創(chuàng)正壓通氣（BiPAP），目前已成為COPD并呼吸衰竭患者治療的重要措施之一，然而其不能完美解決痰液引流問(wèn)題以及胃腸脹氣等副作用使其應(yīng)用受限。方師基于“肺與大腸相表里”，提出暴喘是由于肺氣因虛而痹郁于內(nèi)，失于宣肅，以致大腸傳導(dǎo)失司，進(jìn)而出現(xiàn)腹脹甚至便秘，同時(shí)大腸失于傳化影響肺氣宣發(fā)，以致惡性循環(huán)。故立瀉肺通腑湯（組方為黃芩15 g，全瓜蔞15 g，枳實(shí)15 g，大黃9 g，陳皮9 g，金銀花30 g，蒲公英30 g）灌腸與BiPAP共同治療肺脹，可降低無(wú)創(chuàng)通氣過(guò)程中的正壓力，減少腹脹，縮短肺部感染控制時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間［12］。方中全瓜蔞、黃芩清熱化痰，金銀花、蒲公英清熱解毒，大黃、枳實(shí)、陳皮通腑理氣，如《藥品化義》云“條芩體重主降，專瀉大腸下焦之火，主治大便閉結(jié)……以其能清大腸也”；《藥性類明》指出“栝樓仁，昔人謂通肺中郁熱，又言其能降氣者”；金銀花、蒲公英善于化毒，后者還可清肺，利嗽化痰；大黃苦寒，長(zhǎng)于通下，瀉熱通腸，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)大黃可改善微循環(huán)，抗病原微生物，抑制腸內(nèi)細(xì)菌易位，阻腸內(nèi)內(nèi)毒素入血；枳實(shí)藥性專消導(dǎo)。方師強(qiáng)調(diào)該方灌腸而非口服，主要考慮到以下問(wèn)題：BiPAP呼吸機(jī)的應(yīng)用，胃腸脹氣難免；AECOPD患者剛?cè)朐簳r(shí)全身炎癥反應(yīng)綜合征的發(fā)病率在71.42%～76.5%，腸黏膜屏障受損致腸麻痹；患者多存在胃腸瘀血情況，消化功能欠佳；無(wú)創(chuàng)正壓通氣帶口鼻面罩，藥物口服依從性差［12］。

4 病案舉隅

病案1：患者趙某，男性，84歲，2013年11月21日因“活動(dòng)后喘促10余年，加重3 d”入院。既往慢性阻塞性肺疾病病史10余年，平素受寒、勞累后常發(fā)氣喘，近3 d來(lái)，因天氣變化，又發(fā)咳喘氣促，自覺(jué)吸氣困難，不能平臥，咯大量白色泡沫痰，夜不能寐。血壓128/80mmHg，呼吸：26次/min，心率：82次/min，律齊，未及雜音，桶狀胸，雙下肺可及少量濕羅音，雙下肢水腫。肺功能示肺通氣功能減退；血?dú)夥治鍪緋H 7.34，PaO253 mmhg，PaCO272 mmhg，SaO286%。經(jīng)西醫(yī)抗炎、平喘化痰治療及BiPAP輔助通氣，患者氣促稍有好轉(zhuǎn)，夜間偶有氣促不能平臥?？淘\：短氣息促，動(dòng)則尤甚，難以平臥，痰多易咯，泡沫狀，納欠佳，腹脹，大便3 d一行，干澀難解，小便頻數(shù)，寐欠佳。舌淡胖，苔白膩，脈弦滑。方師斷其為肺脹之痰濁阻肺，治擬寬胸理肺、祛瘀化痰，處方如下：瓜蔞皮18 g，瓜蔞仁12 g，法半夏12 g，薤白12 g，炙麻黃9 g，杏仁12 g，桃仁9 g，枳實(shí)15 g，地龍9 g，茯苓15 g，陳皮9 g，甘草6 g。濃煎200 mL，每日1劑，早晚2次，飯后溫服。針灸取穴：膻中、肺俞、天突、足三里、豐隆。膻中為氣會(huì)，針刺膻中、肺俞宣肅肺氣，理氣降逆；天突乃陰維、任脈之會(huì)，針刺可調(diào)氣平喘；加足三里、豐隆以健脾益氣，祛化痰濁。5 d后氣喘明顯好轉(zhuǎn)，夜寐已安，然自覺(jué)腹脹，大便四日未解，故原方加黃芩15 g，厚樸6 g，大黃6 g，續(xù)服7劑后，好轉(zhuǎn)。

病案2：患者于某，男性，76歲，2014年1月3日因“反復(fù)喘促1周伴意識(shí)模糊1 d”入院。既往有慢性阻塞性肺疾病10余年，反復(fù)入院抗感染，解痙平喘治療。查體：意識(shí)模糊，雙肺呼吸音低，可及干啰音。血?dú)夥治鍪緋H 7.35，PCO296 mmHg，PO254 mmHg，SaO286%；血常規(guī)：WBC 11.1×109/L，中性白細(xì)胞76%。應(yīng)用BiBAP輔助通氣兩天后腹脹難耐，腹膨隆，叩診呈鼓音，腸鳴音減退，大便5 d未解，1 d未排氣。舌暗紅，苔白膩，脈弦細(xì)。方師認(rèn)為此因肺失肅降，大腸傳導(dǎo)失司，治擬清熱瀉肺，理氣通腑，處方如下：黃芩15 g，瓜蔞皮12 g，瓜蔞仁12 g，枳實(shí)15 g，陳皮9 g，紫菀6 g，蒲公英20 g，大黃9 g，桔梗6 g，金銀花30 g。水煎300 mL，每日1劑，保留灌腸20 min，患者當(dāng)日即排氣，3 d后腹脹止。

5 小 結(jié)

中醫(yī)藥治療肺脹病有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，尤其在改善癥狀、縮短病程等方面。穩(wěn)定期采用中醫(yī)藥治療可益氣扶正，預(yù)防復(fù)發(fā)；出現(xiàn)呼衰、心衰等并發(fā)癥時(shí)，中醫(yī)亦可發(fā)揮協(xié)同治療作用［13-14］。方師以針?biāo)幒现沃委熢摬。和ㄟ^(guò)寬胸理肺立法，化痰祛瘀平喘；“陽(yáng)明法”指導(dǎo)針灸治療咳喘病；內(nèi)外合治、通腑瀉肺法等中醫(yī)藥治療方法，彌補(bǔ)了西醫(yī)在治療肺脹病中的不足。

中醫(yī)藥在治療肺脹病方面發(fā)揮了重要作用，但也存在不足之處，例如辨證尚未統(tǒng)一規(guī)范，未建立完整的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等問(wèn)題。在今后研究中，可采取大樣本研究，從病證結(jié)合方面評(píng)價(jià)其臨床療效，科學(xué)制定中醫(yī)論治規(guī)范，從而建立中西醫(yī)結(jié)合治療肺脹的新秩序。

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