呂天嬌 指導 蔣梅先

（上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院，上海 200021）

·專家經(jīng)驗·

蔣梅先教授治療慢性心力衰竭臨床經(jīng)驗擷菁*

呂天嬌 指導 蔣梅先

（上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院，上海 200021）

慢性心力衰竭 臨床經(jīng)驗 蔣梅先

蔣梅先教授師從全國名老中醫(yī)張伯臾教授，深得心傳。從醫(yī)30余年，蔣師潛心臨床診療，擅長以中醫(yī)、中西醫(yī)結合方法防治多種心血管疾病，尤其在心衰治療中繼承并發(fā)展了導師張伯臾教授的學術經(jīng)驗，注重改善心腎陽氣互資、蠲飲祛瘀，注重扶正固本和五臟相關理論的應用，在改善癥狀、提高生存質量、減少急性加重住院、延長生存年限等方面療效卓著?，F(xiàn)將蔣師治療慢性心力衰竭的臨床經(jīng)驗介紹如下。

1 心腎陽氣互資障礙為心衰基本病機

蔣師常言，中醫(yī)學雖無心衰病名，然而對于慢性心力衰竭的臨床表現(xiàn)、病理生理變化的認識及治療卻散見在多處中醫(yī)古籍之中。如“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也”，便是對左心衰時呼吸困難且因平臥位而加重特點的論述。再如“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘，嗌干善噫，厥，氣上則恐”，“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫”等皆是對慢性心力衰竭的論述。中醫(yī)理論認為，心與腎密切相關。心五行屬火，腎五行屬水，“水火既濟”方可使心腎之間的生理功能相互協(xié)調。一方面，腎為先天之本，腎陰、腎陽為各臟腑陰陽之本，心陽振奮，下歸于腎，資助腎陽，則腎水不寒，蒸騰氣化，上承心陰以制心火而無心火獨亢，四布水津而無停飲水氣之患；另一方面，心氣根于腎氣，心陽根于命門之火，依賴腎中陽氣的溫煦，心臟陽氣盛衰與腎陽密切相關，腎陽充足，則上溫心陽，鼓動血脈，營運全身，血脈通利而無瘀血內結。

蔣師認為，心衰的發(fā)病主要歸因于“心腎陽氣互資”生理狀態(tài)的破壞，而心陽虛衰則是矛盾的主要方面。心衰發(fā)病之初以心氣虛為主，然而隨著疾病進展，或氣虛及陽，或氣虛及陰而陰損及陽，二者均可使心陽式微，不能藏歸、溫養(yǎng)于腎，最終導致腎陽虛衰，主水無能，飲邪內停，外溢皮膚、上凌心肺，使患者腫、悸、喘三癥并見；同時，腎陽虛衰則無以溫煦心陽，使之鼓動無力而加重血行瘀滯和瘀血內積，以致出現(xiàn)唇甲瘀黯、頸脈顯露、癥積心下等癥，并進一步導致 “血不利則為水”，從而加重飲邪內停。蔣師強調，心氣虛是心衰的病理基礎，心陽虛是疾病發(fā)展的標志，心腎陽虛則是疾病的重篤階段；而水飲、瘀血內停則是疾病發(fā)展過程中必然出現(xiàn)的病理產物［1］。氣虛陽衰與瘀血和水停密不可分，并且正是由于飲、瘀的存在，進一步阻礙了心、腎之間的陽氣互資：瘀從氣虛來，水由陽虛生；血瘀氣益虛，水泛陽更損。因此，蔣師提出，心腎陽氣互資障礙為心衰的基本病機。

2 注重扶正固本、兼顧五臟

蔣師認為，心衰為心臟久病及腎的病證，除了心腎陽氣虛衰，在病情發(fā)展過程中還常常出現(xiàn)五臟虧損，因而心衰病位雖在心，但其與肺、脾、肝、腎密切相關［2］，故治療上當注重扶正固本，標本兼治，以心為主，并調他臟。

2.1 心腎陽虛，填精化氣 心腎為水火之臟，腎陽虛衰，水泛上焦，可上凌于心；腎陽為心陽之根本，心陽不振，日久必定及腎。蔣師認為，溫通心陽應貫穿心衰治療始終，故臨證常選用人參、黃芪、桂枝、附子等藥。而對于心衰后期腎精虧損、陰陽兩虛證者，蔣師常以扶正固本為大法，以左、右歸丸合生脈散加減以填精化氣，益陰通陽。若患者陽虛較甚，蔣師常用選右歸丸合生脈散（熟地黃、山茱萸、山藥、菟絲子、枸杞子、鹿角片、肉桂、附子、紅參、五味子、麥冬）；若患者為陰虛較甚，蔣師則常選左歸丸合生脈散（生地黃、熟地黃、山茱萸、菟絲子、枸杞子、鹿角片、山藥、坎炁、豬茯苓、澤瀉、生曬參、五味子、麥冬）。

2.2 心衰調理，其要在脾 心主血，脾統(tǒng)血，脾失健運，水谷精微不足，子盜母氣，可致心氣心血虧虛；心火生脾土，心氣不足，母病及子，亦可使脾氣受損。蔣師認為，慢性心衰患者常有不同程度的瘀血在脾，因而易出現(xiàn)納呆、腹脹、嘔惡等癥，且藥食所投，必先脾胃，故而蔣師臨證尤重調理脾胃。每遇脾胃虛弱或食滯濕蘊等證候，必先調理脾胃，待脾胃功能恢復，再議調補。同時，在慢性心衰患者的長期治療中，蔣師亦不忘固護脾胃，尤其在投填精益腎方藥時，常合用健脾助運，行氣醒胃之品，如白術、白芍、茯苓等，以防滋膩礙胃，濕蘊困脾。

2.3 心肺相關，顧養(yǎng)宗氣 心肺同居上焦，肺氣虛損或肺失宣肅，宗氣生成不足，可影響心主血脈功能，久之則使心氣虧虛；反之，心氣不足，心陽不振，亦可使肺司呼吸和主氣的功能受損，宣降失司。如久咳、久喘、肺癆、痰飲等肺系疾病使肺氣壅塞，或肺氣受損，而不能朝會百脈以助心推動血液運行，日久心氣受損，逐漸發(fā)展為心衰。對于心肺兩虛證者，蔣師常選用參蛤散合葶藶大棗瀉肺湯、膈下逐瘀湯加減以補心益肺、化痰行瘀。藥用黨參、蛤蚧、葶藶子、大棗、制半夏、生蒲黃、當歸、川芎、桃杏仁、牡丹皮、赤芍、烏藥、延胡索、甘草、枳殼。

2.4 理氣養(yǎng)血，調肝治心 心主血，藏神，肝藏血，主疏泄。肝血不足則心失所養(yǎng)；心氣心血不足，血脈空虛，亦可使肝無所藏。如肝郁化火或陽亢日久，灼傷心腎之陰，或暴傷心氣，最終可發(fā)展為心衰。且慢性心衰患者常有瘀血在肝，故而蔣師常選用酸棗仁湯、桃紅四物湯合鱉甲煎丸加減以養(yǎng)心柔肝、活血通絡、化癥利水。藥用酸棗仁、甘草、知母、茯苓、川芎、白芍、桃仁、紅花、當歸、地龍等。

3 倡導臟氣法時，治重冬夏

《黃帝內經(jīng)·素問》曰“病在心，愈在長夏，長夏不愈，甚于冬，冬不死，持于春，起于夏”。由于心病“甚于冬”、“起于夏”，因而在慢性心衰治療中，蔣師尤其重視冬、夏二季。

3.1 冬進膏子，使精氣互生 心衰為心病后期之變，為久病、重病，甚則危急（急?。Ｖ嗅t(yī)學認為久病歸腎，然重病、急病同樣歸腎，因腎為五臟陰陽之根。因而蔣師強調，在治療過程中必須重視填精益腎，而冬進膏子調補是最合適的方法。因為冬季腠理密閉，陽氣內守，陰精內藏，消耗減少，適宜營養(yǎng)物質儲存體內，冬至到立春之間填精化氣，更宜注意固護心衰患者初生之陽氣。蔣師常言，只要癥情平穩(wěn)，舌苔不膩，即可試進膏子調治補益。

3.2 夏用人參，冀扶陽益陰 心屬火，其臟氣為陽中之陽；而夏季炎熱，在四季中陽氣最盛，在五臟屬心，有益于心之臟氣恢復，蔣師認為，心衰患者應在夏季的治療中充分利用季節(jié)優(yōu)勢，抓緊病情相對穩(wěn)定的大好時機，注重補氣、補陽，幫助心臟恢復陽氣。一方面，由于夏季腠理開泄，出汗較多，“汗為心之液”，汗出較多則傷心氣；陽根于陰，陰根于陽，陽氣得充，陰液自復。故而蔣師常于夏令三伏，在中藥湯劑益氣溫陽，活血蠲飲調治同時，根據(jù)患者體質加用人參，以冀扶陽益陰。一般選用生曬參，氣陰兩虛者加西洋參，氣陽兩虛者改用紅參。

4 創(chuàng)制心衰調治驗方

蔣師在總結和繼承已故全國名老中醫(yī)張伯臾教授經(jīng)驗的基礎上，總結出改善心腎陽氣互資的心衰驗方——坎離煎（2004年起由上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院制劑室完成工藝，改變?yōu)椤翱搽x顆?！保？搽x煎主要由黃芪、熟附子、葶藶子、車前子、三棱、莪術等組成，具有溫振心腎陽氣和利水、瀉肺之功效，適用于絕大多數(shù)心衰患者。方中生黃芪味甘性溫，“走而不守”，可補氣升陽，益衛(wèi)固表，利水消腫，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)其有類似洋地黃的強心作用［3］；熟附子味甘性熱，用之溫腎助陽，以化氣行水，兼暖脾土，以溫運水濕，現(xiàn)代藥理研究證實附子中的消旋去甲烏藥堿，具有很強的正性肌力作用［4］。故蔣師以此二味益氣溫陽藥為君，可以溫振心腎陽氣、改善陽氣互資；而白術、茯苓健脾益氣，用此二味為臣，以生化氣血而充養(yǎng)陽氣；同時，以瀉肺蠲飲、活血利水藥（葶藶子、車前子、三棱、莪術）為佐，以求祛邪安正、匡護陽氣；以養(yǎng)心斂陰藥（白芍、麥冬）為使，以助陰平陽秘。諸藥合方，使心陽（離火）得振，腎水（坎水）蒸騰，血利水行，而無停飲瘀血之虞。目前其組方、制劑工藝和適應癥已獲國家發(fā)明專利，且組方經(jīng)蔣師近30年的臨床使用和急性毒理學研究等未發(fā)現(xiàn)毒副作用。

5 病案舉隅

患某，男性，42歲，2011年3月31日初診?；颊呋顒託饧卑肽辏又?個月，伴夜間陣發(fā)性呼吸困難、間隙性下肢腫2月，朝輕暮重，夜能平臥。外院心超示：左心房（LA）56×85 mm，右心房（RA）52×62 mm，左心室（LV）74 mm，右心室（RV）30 mm，室間隔（IVST）5 mm，左室后壁（LVPW）6 mm，射血分數(shù)（EF）29%，少量心包積液，中度肺動脈高壓（PASP 65 mmHg）。服速尿、安體舒通、地高辛、萬爽力。納平，便欠實日行。舌淡紅，苔薄凈，脈細。治擬益氣養(yǎng)陰、通陽蠲飲。方予坎離方加減：生黃芪30 g，熟附片10 g（先煎），生白術10 g，茯苓15 g，白芍10 g，麥門冬10 g，葶藶子10 g（包煎），車前子30 g（包煎），豬苓15 g，潞黨參10 g，川桂枝6 g，黃連3g，補骨脂10g，六神曲12 g，丹參15 g，黃精12 g，香櫞皮10 g，苦參片10 g，炒酸棗仁12 g，大棗6 g，炙甘草3 g。水煎服，每日1劑，共14劑。另生曬參每日5~ 10 g，隔水蒸，早晚空腹服用。2011年4月28日二診，訴活動氣急明顯改善，但忙累后癥狀有反復，無肢腫。復查心超示：LA 43×65 mm，RA 51×39.5 mm，LV 65~ 55 mm，RV 27 mm，IVST 6 mm，LVPW 7 mm，EF 32%。納平，便軟日行。舌淡紅，苔少，脈濡細帶數(shù)，仍擬前法出入。予前方加苦參片至12 g，葶藶子改20 g，補骨脂改為12 g，加山茱萸肉10 g，生龍齒15 g。水煎服，每日1劑，共14劑。2011年5月12日三診訴癥情穩(wěn)定，活動氣急明顯改善，活動耐量改善，無肢腫，患者癥情平穩(wěn)，以上方加減服用5月余后復查心超示：LA 45× 52 mm，RA 45×32 mm，LV 67~51 mm，RV 19 mm，IVST 9.8 mm，LVPW 7 mm，EF 47%。心臟較前縮小，射血分數(shù)較前有所提高。

［1］ 蔣梅先.改善心腎陽氣互資是治療慢性心力衰竭的關鍵［J］.中國中西醫(yī)結合雜志，2008，28（12）：1067-1068.

［2］ 蔣梅先.談談慢性心功能不全的中醫(yī)分期論治［J］.中醫(yī)雜志，2005，4（6）：461-462.

［3］ 焦雄文，段穎.黃芪注射液對充血性心力衰竭左心室重構影響的臨床研究［J］.陜西中醫(yī)學院學報，2006，29（3）：19.

［4］ 陰健.中藥現(xiàn)代研究與臨床應用［M］.學苑出版社，1994：394.

R249.8

A

1004-745X（2015）04-0639-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.04.025

2014-12-14）

海派中醫(yī)流派傳承研究基地建設項目（ZYSNXD-CC-HPGC-JD-003）