賈曉博王 鑫劉志軍指導(dǎo) 張志明△

（1.甘肅中醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730020；2.甘肅中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

·專家經(jīng)驗·

張志明主任醫(yī)師治療重癥銀屑病的經(jīng)驗

賈曉博1王 鑫2劉志軍1指導(dǎo) 張志明2△

（1.甘肅中醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730020；2.甘肅中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

張志明 重癥銀屑病 臨床經(jīng)驗

重癥銀屑病由尋常型銀屑病發(fā)展而來，臨床表現(xiàn)為全身腫痛、發(fā)熱，部分皮膚潮紅，皮損遍及全身［1］。目前西醫(yī)認(rèn)為此病與遺傳、感染、代謝、內(nèi)分泌及免疫因素有關(guān)［2］。激素類藥物及免疫抑制劑的應(yīng)用雖可控制病情，但容易反彈，且副作用明顯，在治療方面尚無特效療法，而中醫(yī)治療此病方法多樣，臨床療效確切，具有復(fù)發(fā)率低、毒副作用小的優(yōu)勢。因此，探求中醫(yī)藥特色治療與總結(jié)有效治療經(jīng)驗具有重要的臨床價值［3］。張志明主任醫(yī)師是甘肅中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院副院長，甘肅省名中醫(yī)，甘肅省第一、二批省級師帶徒指導(dǎo)老師，碩士研究生導(dǎo)師。張師治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，對于各種急慢性疑難病癥，不僅在理論上達(dá)到很高的造詣，而且在臨床上積累了豐富的經(jīng)驗，尤其在重癥型銀屑病治療方面經(jīng)驗獨到，療效顯著。筆者有幸隨師臨床學(xué)習(xí)，受益匪淺，對其經(jīng)驗略窺一二，總結(jié)如下，以饗讀者。

1 重癥銀屑病的病因病機

中醫(yī)學(xué)中沒有重癥銀屑病病名的記載，按其臨床表現(xiàn)屬中醫(yī)學(xué)“白疕”、“干癬”的范疇。對于本病的病因病機，歷代文獻(xiàn)論述不同，但大多認(rèn)為與外風(fēng)、內(nèi)燥相關(guān)。如《諸病源候論》提出此病“皆是風(fēng)濕邪氣客于肌腠，復(fù)值寒濕，與氣血相搏所生。若其風(fēng)毒氣多，濕氣少，則風(fēng)沈入深，故無汁，為干癬也”；《外科大成》謂其因“風(fēng)邪客于皮膚，血燥不能榮養(yǎng)”所致。近代醫(yī)家在繼承前人經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，對其有了更深的認(rèn)識，提出此病發(fā)病與血熱毒盛有關(guān)。如趙炳南教授認(rèn)為，血熱是內(nèi)在因素，然而血熱的形成與多種因素有關(guān)［4］；朱仁康教授也認(rèn)為血熱是本病的主因［5］。

張師熟讀經(jīng)典的同時，根據(jù)自己臨床經(jīng)驗指出：重癥銀屑病發(fā)生、發(fā)展、病程轉(zhuǎn)歸均與血分郁熱、瘀毒內(nèi)阻有關(guān)，治療應(yīng)從血分著手。起病之初，多因患者素體陽熱氣盛又外感六淫，入里化熱，或內(nèi)傷七

△通信作者（電子郵箱：15730973235@163.com）情、飲食失節(jié)，郁而化火，導(dǎo)致體內(nèi)熱毒熾盛，熱盛生風(fēng)，風(fēng)盛則燥，外發(fā)肌膚而起，此時病情尚淺。如果失治、誤治，怠誤病情以至熱毒久熾，郁于血分，又外邪引動，使內(nèi)熱外邪相搏，燔灼血液，耗血動血，暗損營陰，以致血脈凝滯，瘀毒互結(jié)，外不得宣透，內(nèi)不得疏泄，轉(zhuǎn)為重癥。

2 重癥銀屑病的治療原則

陳實功《外科正宗·自序》言“內(nèi)之癥或不及其外，外之癥則必根其內(nèi)也”。張師認(rèn)為皮損在外，但根源在內(nèi)，強調(diào)內(nèi)治治療外科疾病的重要性。根據(jù)其病機，提出“內(nèi)清外透”的治療原則，“外透”其意有二，一為使血分伏熱有外達(dá)之機，促其透出氣分而解，即“透營轉(zhuǎn)氣”之意；二為用宣散之品使氣分之熱透于肌表，邪祛正自安。“內(nèi)清”既要清血分郁熱，又要行血滯之瘀。正如葉天士《溫?zé)嵴摗吩啤叭胙q恐耗血動血，直須涼血散血”。張師強調(diào)在具體用藥時，根據(jù)患者的病勢要把握藥量，不可隨意加減。如用清熱之品時，因其性味辛涼，火熱之癥，輕則無效，重則易涼遏之虞，恐傷正氣而病勢纏綿。透散之品，性辛燥，過量易傷及陰分，陰不制陽，火熱內(nèi)熾，皮損加重。養(yǎng)陰之劑，其性滋膩，亦不可徒執(zhí)，易遏伏氣機，病勢更重。因此，張老師指出治療應(yīng)善于把握病機，抓住因勢利導(dǎo)這一思想，靈活用藥。

3 重癥銀屑病的辨證論治

3.1 消疕湯的組成 張師在熟讀醫(yī)典的基礎(chǔ)上，根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗，自創(chuàng)消疕湯，用于治療各型白疕均可用此方加減，療效顯著?；痉剿幦缦拢航疸y花30 g（后下），白鮮皮30 g，連翹12 g，荊芥20 g，防風(fēng)15 g，酒大黃10g，皂角刺5 g，紫草15 g，雞血藤12 g，蒲公英10 g，葛根10 g，蟬蛻3 g，僵蠶5 g，甘草6 g。方中紫草，苦、寒，入肝經(jīng)，涼血活血，解毒透疹；酒大黃，涼血祛瘀；雞血藤，補血活血、通絡(luò)，《飲片新參》謂此藥去瘀血，生新血，流利經(jīng)脈，治暑痧，風(fēng)血痹癥。三藥合用，能清血分伏熱，行血滯之瘀，又無補血留瘀之弊。葛根，解肌退熱，透表生津；皂角刺，消腫排膿，祛風(fēng)殺蟲，此二藥與涼血活血之藥相伍，宣透作用增強，使邪熱從血分達(dá)表，兼以葛根甘、寒養(yǎng)陰之功，使辛透無傷陰之弊。金銀花，其性甘、寒，清熱解毒、疏散風(fēng)熱，為治一切內(nèi)外癰之要藥，《生草藥性備要》謂其“能消癰疽療毒，止痢疾，洗瘡疙，去皮膚血熱。連翹味苦性涼，散氣聚血凝，去積滯之熱。蒲公英，清熱解毒、消腫散結(jié)”。此3藥既疏散風(fēng)熱、清熱解毒，又入血分，透血分伏熱轉(zhuǎn)氣分而解，取“透熱轉(zhuǎn)氣”之意。防風(fēng)，辛、甘，微溫，祛風(fēng)達(dá)表而無動血傷陰之弊，為“治風(fēng)之潤劑”；荊芥，祛風(fēng)解表，透疹止血，汪昂《本草備要》云“荊芥最能散血中之風(fēng)”。雖熱毒在里，但病位在表，其在皮者汗而發(fā)之。兩藥相伍，既能辛溫透表，又能血分搜血分之熱，還與涼血活血之品相配，意為“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意。白鮮皮，清熱燥濕、解毒止癢，《本草原始》謂其“治一切疥癩、惡風(fēng)、疥癬、楊梅、諸瘡熱毒”。與僵蠶、蟬蛻合用，輕清宣上，善于祛風(fēng)止癢，宣散透表，取皮能達(dá)表，以皮達(dá)皮之意。且僵蠶、蟬蛻與酒大黃配伍，升清降濁，清表里三焦大熱。甘草調(diào)和諸藥?？v觀全方，外能宣散風(fēng)熱，內(nèi)可清透血熱瘀毒，因勢利導(dǎo)，使邪有去路。張師認(rèn)為治療重癥銀屑病，雖然病邪在里、在血分，但清熱藥很少用大劑量，以免涼扼傷正，相對重用透散之藥，使邪從氣分達(dá)表而解。

3.2 分型論治 張師認(rèn)為中醫(yī)辨證不可拘泥于西醫(yī)分型。此病臨床各型癥狀錯綜復(fù)雜，且常相互兼見，但治療病機關(guān)鍵不離“血分郁熱、瘀毒內(nèi)阻”，所以治療時抓住內(nèi)清外透這一治療原則，以辨證論治為主，隨證加減。根據(jù)臨床常見癥狀分為血熱內(nèi)瘀證、濕熱血毒證、熱毒傷陰證，以白疕湯加減，靈活應(yīng)用，效果滿意。

血熱內(nèi)瘀證：若病勢發(fā)展快，原有皮損迅速擴大，乃至融合成片，遍及全身，皮膚紅紫腫癢，或觸之灼熱，基底暗紅，上覆銀白色大量鱗屑成片脫落，可見掌跖皮膚厚硬，指（趾）甲變形增厚，舌質(zhì)暗紅，脈弦數(shù)或澀。證屬血熱內(nèi)瘀。素體因有血熱未盡，熱盛傷津，暗耗營血，血熱夾瘀。治宜透熱涼血，佐以活血化瘀。以原方基礎(chǔ)上加生槐花30 g，赤芍15 g，白茅根30 g，生地黃30 g，丹參15 g，以涼血、活血化瘀；若全身紅色皮疹，奇癢難耐，則加苦參30 g，白蒺藜30 g，以清熱涼血、疏風(fēng)止癢；若皮損有點狀出血現(xiàn)象，減雞血藤，加棕櫚炭15 g，荊芥炭15 g，黃芩7 g，以涼血、止血。

濕熱血毒證：若發(fā)病急，皮損泛及全身，周圍與基底紅潤潮濕，原有紅斑上出現(xiàn)密集小膿皰，很快干涸為痂皮，好發(fā)于身體陰面、下肢及腋窩與股內(nèi)側(cè)等潮濕部位，自覺灼熱癢痛，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈數(shù)。證屬濕熱血毒。因病程日久，濕濁內(nèi)生，化熱化毒，濕熱與血毒交搏蘊于肌膚。治宜涼血化瘀，清熱利濕?！鹅`樞·百病始生》篇曰“濕氣不行，凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去而積皆成也”。濕邪阻于肌膚與經(jīng)脈之間，導(dǎo)致氣血不暢，氣滯血瘀，故張師于原方未去化瘀之品，而減荊芥、防風(fēng)、蟬蛻、僵蠶之疏風(fēng)宣散之品，加苦參30 g，黃柏15 g，梔子15 g，以清熱燥濕；若手足或肢體關(guān)節(jié)紅腫疼痛，屈伸不利，則加桑枝10 g、青風(fēng)藤10 g，絡(luò)石藤9 g，忍冬藤15 g，以活血通絡(luò)；若全身皮損顏色變淺變暗，散發(fā)少量膿皰，伴有食欲不振，口黏乏味，舌體胖大齒痕者，加炒白術(shù)30 g，黃柏30 g，薏苡仁9 g，茯苓15 g，以健脾祛濕。

熱毒傷陰證：若病勢減退，全身皮損顏色變淡發(fā)黯，鱗屑細(xì)碎干燥，層層脫落，干燥自覺瘙癢明顯，舌質(zhì)紅，苔薄而干，脈細(xì)數(shù)或弦細(xì)。證屬熱毒傷陰。急性期熱灼血分，現(xiàn)雖病勢減退，但余熱尚存，吳鞠通《溫病條辨》中言“熱之所過，其陰必傷”，火毒傷津耗氣，陰虧血燥，氣血兩虛。故治宜清熱涼血，養(yǎng)陰潤燥。雖治療重癥銀屑病時張師以清宣涼透為要旨，但恐透散與涼血解毒藥物大量運用會使陰血更虧，肌膚不榮，故而在治療本證時減荊芥、防風(fēng)、皂角刺、紫草，加熟地黃15 g，當(dāng)歸12 g，何首烏10 g，滋陰養(yǎng)血潤燥。張師認(rèn)為疾病后期乃因正氣不足，熱毒不盡，鼓邪不夠，因此在清血分熱毒時，應(yīng)善補正氣托毒外出，因此可加黃芪30 g，當(dāng)歸12 g。若熱盛傷津，伴有口咽干燥，加天花粉30 g，玄參15 g，麥冬10 g，清熱生津；若伴有失眠，加膽南星15 g，燈芯草15 g，蓮子心9 g，養(yǎng)心安神；若熱清不夠，表現(xiàn)低熱，加青蒿15 g，銀柴胡30 g，清退虛熱。

4 驗案舉例

患某，男性，57歲，因反復(fù)全身紅斑、膿皰、糜爛2年余，復(fù)發(fā)加重7 d。患者2年前曾患感冒，期間因吃魚蝦等辛辣、腥膻之品，全身出現(xiàn)紅色皮疹，并逐漸出現(xiàn)針尖大小，黃白色淺在的小膿皰，皮損糜爛，尤其以雙上肢肢端尤甚，滲出較多，影響睡眠，遂到當(dāng)?shù)亻T診治療，診斷為銀屑?。摪捫停?，給予抗生素、甲氨蝶呤，阿維A類（具體藥量不詳）等治療，但減激素過程中，病情時輕時重，此次來診發(fā)熱伴發(fā)全身出現(xiàn)密集膿皰，并融合成膿糊，上覆少量鱗屑，四肢肢端糜爛、滲出，全身劇癢難忍，精神差，不思飲食，大便干，小便黃，舌質(zhì)紅，苔薄黃膩滑，脈細(xì)滑。西醫(yī)診斷為泛發(fā)性膿皰型銀屑病。中醫(yī)診斷為白疕（濕熱血毒證），治以清透濕熱、涼血祛風(fēng)，方用自擬消疕湯加減：金銀花30 g（后下），白鮮皮30 g，連翹12 g，雞血藤20 g，荊芥20 g，皂角刺5 g，葛根10 g，防風(fēng)15 g，酒大黃10 g，生薏苡仁30 g，苦杏仁10 g，蒼術(shù)9 g，土茯苓30 g，紫草15 g，蟬蛻3 g，僵蠶5 g，澤瀉10 g，茯苓15 g，白術(shù)30 g，銀柴胡9 g，甘草6 g，苦參30 g。7劑，水煎服，每日1劑。二診：體溫下降，全身皮損紅斑、膿皰、四肢糜爛明顯好轉(zhuǎn)，有輕度的滲出液，自覺瘙癢癥狀稍有減輕，納眠可，大小便趨于正常，舌質(zhì)偏紅，苔薄黃，脈緩。原方減銀柴胡，加牡丹皮10 g，赤芍15 g，繼服14劑。三診：膿皰基本消失，糜爛面積縮小，開始結(jié)痂，紅斑變暗，體溫正常，出現(xiàn)大量鱗屑，瘙癢感明顯減輕，遂減蒼術(shù)、澤瀉、茯苓、生薏苡仁、苦杏仁、土茯苓，加蔓荊子9 g，薄荷9 g，山楂15 g，魚腥草15 g，繼續(xù)服用14劑。四診：原皮損處無紅斑、鱗屑、無膿皰、糜爛、滲出、發(fā)熱等癥狀，飲食可，二便正常。經(jīng)隨訪1年后未見復(fù)發(fā)。

按語：本例反復(fù)發(fā)作已經(jīng)有2年余，皮損分布廣泛，且大片融合。乃因素體體虛又過食辛辣之品，導(dǎo)致脾虛生濕，蘊久化熱化毒，與血熱搏結(jié)，外發(fā)于肌膚而生紅斑、膿皰。明時《醫(yī)學(xué)入門》曰“蓋熱非濕，則不能腐壞肌肉為膿”，《外科啟玄》曰“脾主四肢，因脾中有濕熱，故能腐諸物是也”。認(rèn)為除“熱”之外，必由“濕”之蒸釀，乃可熟腐為膿。因為濕性黏膩纏綿不愈，經(jīng)常發(fā)作，表現(xiàn)形式常有“散者一尺，聚者一寸”之說，故方中以白疕湯加減，配以蒼術(shù)、茯苓等燥濕利水之品，使血分熱清，濕邪得祛，病則安。

［1］ 徐滿意.56例重癥銀屑病患者的護(hù)理體會［J］.湖北科技學(xué)院學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2013，27（1）：83.

［2］ 荊夏敏，鞏玉成，荊欣，等.中醫(yī)治療銀屑病理論研究［J］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2013，11（19）：3.

［3］ 閆景東.重癥銀屑病的治療體會［J］.中醫(yī)藥學(xué)報，2011，39（6）：93.

［4］ 北京中醫(yī)醫(yī)院.趙炳南臨床經(jīng)驗集［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：270.

［5］ 中國中醫(yī)研究院廣安門醫(yī)院.朱仁康臨床經(jīng)驗集 ［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：163.

［6］ 張鮮妮，刺寶平.何炳元教授運用涼血解毒法治療銀屑病經(jīng)驗［J］.甘肅中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2006，23（3）：1.

R249.8

A

1004-745X（2015）04-0644-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.04.027

2014-12-19）