崔淑菲 李玉忠

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250355；2.山東省淄博市中醫(yī)醫(yī)院，山東 淄博 255000）

近年來隨著西方醫(yī)學(xué)的傳入，中醫(yī)的發(fā)展遇到前所未有的挑戰(zhàn)。特別是社會(huì)認(rèn)識(shí)方面，形成了中醫(yī)在臨床急救上無用武之地的錯(cuò)誤認(rèn)知。其實(shí)不然，《傷寒雜病論》六經(jīng)辨證的一整套理法方藥，可以囊括百病，從重危急癥到一切外感急性傳染病，內(nèi)傷雜病，以及現(xiàn)代罕見疾病譜中的奇難大癥，都可以從中吸取智慧，找到解決的辦法。在當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境下，中西醫(yī)結(jié)合是最有效的治療方案，也是中西醫(yī)文化相互碰撞相互滲透的最終出路?，F(xiàn)舉1例佐證中西醫(yī)在臨床急救中的理想配合。

1 病案資料

成某，女性，78歲，因臥床1個(gè)月余，突發(fā)昏迷1 h于2014年7月28日來診，臨床癥見：深昏迷，面色蒼白，無發(fā)熱，汗出多，左下肢腫脹，皮色正常，按之質(zhì)硬，四肢肘膝關(guān)節(jié)以下觸之皮溫低，納差，小便短少，大便3 d未行，脈伏，已3 d未進(jìn)食。既往有腦梗塞病史1年，臥床1月余。查體：心率110次/min，律不齊，心音強(qiáng)弱不一，血壓72/53 mmHg。心電圖示：室上性心動(dòng)過速；完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。雙下肢血管彩超示：雙下肢動(dòng)脈硬化斑塊形成；左下肢髂股、股淺、腘、脛后靜脈靜脈血栓形成；左側(cè)大隱靜脈曲張并血栓形成。顱腦、胸部CT示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦軟化灶；腦萎縮；雙肺下葉支氣管感染。生化檢查：白細(xì)胞數(shù)23.9×109/L，血小板 89×109/L，同型半胱氨酸 41.04 μmol/L，D-二聚體定量27.71 μg/mL，B型鈉尿肽前體1067 pg/mL，尿素氮34.67 mmol/L，肌酐 129.0 μmol/L，尿酸 829 μmol/L，凝血酶原時(shí)間15.40 s，活動(dòng)度69.10%。中醫(yī)診斷：厥證，陽(yáng)虛寒凝證。西醫(yī)診斷：1）心源性休克；2）左下肢深淺靜脈血栓形成；3）雙下肢動(dòng)脈硬化斑塊形成；4）腎功能不全；5）腦梗死后遺癥；6）雙肺下葉支氣管感染。西醫(yī)治療予多巴胺持續(xù)靜滴，以糾正休克，頭孢哌酮舒巴坦對(duì)抗感染，溶栓治療，留置胃管，對(duì)癥支持治療。然而在多巴胺持續(xù)靜滴的情況下，患者血壓控制欠佳，驟升驟降情況反復(fù)出現(xiàn)，配合參附注射液、生脈注射液持續(xù)靜滴，仍不能維持穩(wěn)定血壓。遂給予李可老中醫(yī)“破格救心湯”加減鼻飼治療。組方：熟附子48 g，干姜18 g，甘草 18 g，生姜 9 g，山茱萸肉 30 g，龍骨 20 g，牡蠣 20 g，西洋參15 g。顆粒劑水沖灌服。每次10～20 mL，頻頻喂服，防止嘔吐。晝夜連進(jìn)2劑。2014年7月29日服藥24 h后，患者面色逐漸紅潤(rùn)，血壓逐漸穩(wěn)定，氣息均勻，左下肢腫脹，按之質(zhì)軟，觸之仍皮溫低，余肢體皮溫均較前好轉(zhuǎn)，嗜睡狀態(tài)，心率血壓較前穩(wěn)定，心率維持在80～90次/min，心律不齊，心音強(qiáng)弱不一，血壓維持在80～105/58～91 mmHg，舌淡紅，無苔，脈沉細(xì)。上方加黃芪80 g，繼服。逐漸減少多巴胺用量。2014年8月1日，患者各項(xiàng)生命指征穩(wěn)定，意識(shí)逐漸清醒，精神狀態(tài)繼續(xù)好轉(zhuǎn)，語音低微，能簡(jiǎn)單回答問題，但時(shí)有詞不達(dá)意，心率血壓穩(wěn)定，心率維持在68～75次/min，律齊，血壓維持在105～135/76～93 mmHg，左下肢腫脹減輕，舌淡紅，無苔，脈沉細(xì)。停用多巴胺注射液，中藥繼服，減少附子等用量，組方：熟附子36 g，干姜9 g，甘草18 g，生姜 9 g，山茱萸肉 30 g，龍骨20 g，牡蠣 20 g，西洋參18 g，黃芪60 g。每日1劑，溫服。2014年8月5日，患者各項(xiàng)生命指征進(jìn)一步穩(wěn)定，意識(shí)清醒，語音低微，心率血壓穩(wěn)定，心率72次/min，律齊，血壓138/85 mmHg，四肢皮溫正常。左下肢腫脹明顯好轉(zhuǎn)，患者久病虛寒，遂予理中湯加減以調(diào)理陰陽(yáng)、鞏固療效：蒼術(shù)10 g，白術(shù) 20 g，茯苓 20 g，干姜 6 g，山藥 20 g，黨參 10 g，生姜6 g，大棗10 g，甘草6 g。每日1劑，溫服。2014年8月20日，患者心率血壓平穩(wěn)，復(fù)查各項(xiàng)生化指標(biāo)均明顯好轉(zhuǎn)，神志清，精神可，面色紅潤(rùn)，氣息均勻，言語清晰，左下肢水腫基本消退，準(zhǔn)予出院。

2 體 會(huì)

臨床所見，危重病后期多表現(xiàn)為少陰證?！秱s病論》云“少陰病，欲吐不吐，心煩，但欲寐。五六日自利而渴者，屬少陰也。虛故引水自救。若小便色白者，少陰病形希具，小便白者，以下焦虛有寒，不能制水，故令色白也”，“少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯”。

李可老中醫(yī)在急危重癥搶救方面更有獨(dú)到見解，在缺醫(yī)少藥的上世紀(jì)五、六十年代的山西農(nóng)村，李可應(yīng)用純中醫(yī)成功搶救醫(yī)院放棄治療的危重患者上千例。李可有言：凡病皆本氣自病。李老先生所謂本氣，即指人體與生俱來的先天腎氣（元?dú)狻⒃?yáng)）與后天胃氣（中氣）構(gòu)成的渾元一氣。從中醫(yī)來講，此二者為人生命之兩本，兩本飄搖，危若壘卵。本氣強(qiáng)者，邪從熱化、實(shí)化；便是三陽(yáng)??；本氣弱者，邪從虛化、寒化，便是三陰病。三陽(yáng)統(tǒng)于陽(yáng)明，三陰統(tǒng)于少陰。本例患者久病體虛，長(zhǎng)期臥床，納食減少，脾胃之氣漸虛，脾病則四肢不用，脾胃乃后天之本，氣化乏源，血行無力，以致血瘀；病及他臟，心肺氣虛，面色無華，久病及腎，腎陽(yáng)虛衰而陰寒內(nèi)結(jié)，遂成陽(yáng)虛寒凝之證，寒凝于內(nèi)，陽(yáng)氣不能振奮于外，故見四肢厥冷，氣血陰陽(yáng)離散，發(fā)為厥證。治療上急投破格救心湯回陽(yáng)救逆，斂陽(yáng)固脫。方中重用附子，24 h附子用量達(dá)96 g，附子為藥中第一大將，大辛、大熱、大毒，驅(qū)寒毒，破陰凝，走而不守，通行十二經(jīng)表里內(nèi)外，無處不到，有破陰回陽(yáng)之力。以炙甘草統(tǒng)之，甘緩補(bǔ)土伏火，得干姜之守而不走，山茱萸肉之酸斂，可上助心陽(yáng)以通脈，下溫腎水以益火之源，挽散失之元陽(yáng)，固下焦之陽(yáng)根。故可救生死于頃刻。山茱萸肉固陽(yáng)斂氣，為救脫第一要藥。而龍牡二藥，固腎攝精，收斂元?dú)?，使合方挽亡?yáng)之將脫，破陰寒之凝結(jié)。

破格救心湯為李可所創(chuàng)，來源于《傷寒雜病論》中少陰病主方四逆湯的思路，原方為：甘草二兩（炙），干姜一兩半，附子一枚（生用，去皮，破八片）。仲景言四逆湯證之一為：“少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯”。脈沉，提示少陰陽(yáng)虛，病入少陰，損其根本，亡陽(yáng)迅速，故以四逆湯急溫之。然今人用四逆湯急救效驗(yàn)并不理想，原因一方面在于劑量過小，附子用量往往在10～20 g，實(shí)在難以起到回陽(yáng)救逆的功效；另外，四逆湯并不能完全顧及到人體五臟六腑陰陽(yáng)氣血皆散失的局面，特別是浮陽(yáng)的攝納方面尚嫌不足。對(duì)此，張錫純先生在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中自創(chuàng)來復(fù)湯可與其互補(bǔ)，原方為：山茱萸肉60 g，生龍骨、生牡蠣粉各30 g，生杭芍18 g，野臺(tái)參12 g，炙甘草6 g。李可老先生在兩位先賢的基礎(chǔ)上，創(chuàng)制破格救心湯，并于臨床應(yīng)用中取得奇效。

在本例患者救治過程中，不可否認(rèn)多巴胺的治療價(jià)值，其入院 2 h 之內(nèi)，多巴胺用量約為 14 μg/（kg·min），其后 48 h 之內(nèi)， 其平均用量為 5.2 μg/（kg·min），48 h之后維持劑量為 2 μg/（kg·min）， 入院 96 h 后停用多巴胺。多巴胺作為休克急救的首選藥物，初始大劑量應(yīng)用，作用于心臟β1受體，具有明顯的正性肌力作用，及時(shí)糾正休克狀態(tài)。然而在臨床上，有過多例多巴胺搶救失敗的案例，在用藥過程中，隨著患者對(duì)藥物的敏感性降低，其治療效果也隨之大打折扣，最終結(jié)局是多巴胺的治療效果不斷減退，直至患者死亡。在本例患者的救治過程中，前期單純使用多巴胺的情況下，患者的心率血壓維持情況并不理想，輔以參附、生脈注射液后略有所好轉(zhuǎn)。然筆者認(rèn)為，其最根本的治療基礎(chǔ)在于大劑量附子的使用，使元陽(yáng)得固，再配以多巴胺持續(xù)靜滴，維持各項(xiàng)生命指征，糾正休克狀態(tài)。在整個(gè)急救過程中，總計(jì)附子用量為528 g，山茱萸肉為360 g，參附注射液為660 mL。此例患者的急救過程，簡(jiǎn)而言之，就是以中醫(yī)治療奠定根基，以西醫(yī)治療建梁筑舍，實(shí)乃中西醫(yī)結(jié)合臨床急救之典范。

李可老先生生前大部分時(shí)間奔波于缺醫(yī)少藥的山村，病情危急，中藥湯劑只能隨煎隨服；患者不能進(jìn)食，想盡辦法灌藥。而在今天，醫(yī)療環(huán)境各個(gè)方面均有所提高，對(duì)于急救病患我們可以插入胃管，鼻飼用藥；有中藥顆粒劑型應(yīng)用方便；可以隨時(shí)檢測(cè)患者的生命指證，以調(diào)整用藥。在現(xiàn)代化的醫(yī)療環(huán)境下，中西醫(yī)相互結(jié)合在臨床急救上有著極其優(yōu)越的發(fā)展空間！