王 萍

（丹東市第一醫(yī)院耳鼻喉腎內(nèi)科，遼寧 丹東 118000）

腹膜透析患者的臨床護(hù)理觀察

王 萍

（丹東市第一醫(yī)院耳鼻喉腎內(nèi)科，遼寧 丹東 118000）

近年來(lái)，隨著終末期腎臟疾病患者的不斷增加，透析患者也逐年遞增，在腎內(nèi)科住院的患者中，腹膜透析患者占了很大一部分，而且，也有一部分患者因相關(guān)并發(fā)癥入住其他科室。因此，我們應(yīng)熟練掌握腹膜透析觀察內(nèi)容，及時(shí)準(zhǔn)確地掌握病情，發(fā)現(xiàn)潛在問(wèn)題，采取相應(yīng)的護(hù)理措施，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。在臨床護(hù)理中，我們有些護(hù)士，特別是年輕護(hù)士，不會(huì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，工作抓不住重點(diǎn)，不知道如何去寫專科護(hù)理記錄，主要原因是沒(méi)掌握觀察的內(nèi)容，下面就腹膜透析患者的臨床觀察內(nèi)容展開討論。

腹膜透；臨床；護(hù)理

1　腹膜透析置管術(shù)后的觀察

1.1注意生命體征的變化，特別要加強(qiáng)血壓的監(jiān)測(cè)。

1.2傷口敷料是否有滲血、滲液行置管術(shù)的患者都有兩個(gè)傷口，一個(gè)是手術(shù)切口，另一個(gè)是導(dǎo)管出口，手術(shù)醫(yī)師手術(shù)時(shí)從切口把管放入腹腔，然后用隧道針把導(dǎo)管從腹膜外腔經(jīng)肌肉、皮下組織穿出皮膚，目的是使導(dǎo)管牽牽地固定在皮下組織內(nèi)。正常情況下，傷口是無(wú)滲血和滲液的。但是，由于患者凝血功能異常或手術(shù)時(shí)結(jié)扎不牽及隧道針損傷血管，個(gè)別患者的傷口會(huì)有滲血，如果是少許滲血，給予及時(shí)更換敷料即可；滲血明顯者，要以沙袋壓迫或重新結(jié)扎縫合以及使用止血藥才能止血，護(hù)士發(fā)現(xiàn)傷口滲血時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師給予處理。否則，會(huì)影響管口的愈合，從而影響患者遠(yuǎn)期的透析治療。至于滲液，若是少許滲液，大多是組織液，多見于水腫及肥胖的患者，給予及時(shí)更換敷料，或加用局部照射TDP燈即可，如果是較大量的滲液，則可能是傷口縫合不牽或因腹壓過(guò)大內(nèi)口裂開，則應(yīng)暫停腹透，并去除增加腹壓的各種因素（咳嗽、便秘等）。

1.3導(dǎo)管是否妥善固定：為了確保導(dǎo)管出口的早期愈合，預(yù)防導(dǎo)管的牽拉非常重要，因此護(hù)士查房發(fā)現(xiàn)固定導(dǎo)管的膠布脫落，應(yīng)及時(shí)給予粘上，并告知患者及家屬絕對(duì)不能牽拉導(dǎo)管。

1.4引出液是否澄清：正常情況下，引出的透析液是淡黃色透明的液體。出現(xiàn)血性引出液，主要是術(shù)中止血不徹底所致，血性引流液的處理方法有：采用未加溫的腹透液反復(fù)沖洗腹腔可達(dá)到腹腔內(nèi)血管收縮，同時(shí)減少出血部位的出血，如有血凝塊或纖維條，則應(yīng)按醫(yī)囑在腹透液中加入肝素沖洗腹腔，經(jīng)上述處理無(wú)效，則應(yīng)打開傷口找出出血部位加以止血。個(gè)別女性患者在月經(jīng)期內(nèi)出現(xiàn)血性引流液，當(dāng)月經(jīng)干凈時(shí)，引流液變清。出現(xiàn)月經(jīng)期的血性引流液應(yīng)增加換液的次數(shù)。

1.5灌入和引流是否通暢：透析液流通不暢?？杀憩F(xiàn)為單向或雙向阻塞，單向性阻塞最常見，主要表現(xiàn)為透析液灌入腹腔通暢，而引流困難，雙向阻塞表現(xiàn)為腹膜透析液灌入和引流均不通暢。發(fā)現(xiàn)透析液流通不暢，應(yīng)給予檢查與處理：①檢查透析液輸入或引流的管道是否受壓、扭曲、夾子和旋扭是否打開。②囑患者不斷改變體位，觀察引流情況，詢問(wèn)患者大、小便情況，如果由于患者膀胱充盈，便秘所致，則囑患者排空膀胱（必要時(shí)導(dǎo)尿），或口服緩瀉劑，排出大便，通過(guò)上述處理，有相當(dāng)部分患者腹透液引流恢復(fù)通暢。③如果是導(dǎo)管移位（通過(guò)腹部X線片確診），阻塞表現(xiàn)為單向：入液通暢，而引流困難，或者是原來(lái)完全不能引流但變換體位后又能引出。可給予患者服用瀉藥，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，迫使導(dǎo)管腹內(nèi)段下降至真骨盒下；也可讓患者下樓梯，利用重力使導(dǎo)管下降回位；必要時(shí)重新置管。④大網(wǎng)膜包裹導(dǎo)管所致的流通不暢，一般是入液減慢，引流困難。用注射器推注生理鹽水感覺(jué)有阻力，腹部X光片沒(méi)顯示導(dǎo)管移位，大網(wǎng)膜包裹導(dǎo)管的可能性就很大了，處理是加壓灌入以沖開輕度的包裹；嚴(yán)重者要重新置管，置管時(shí)剪去活躍的腹膜。

1.6是否有腹痛不適：腹痛表現(xiàn)為局部性疼痛，植管后出現(xiàn)的切口周圍疼痛，可用鎮(zhèn)痛劑控制。約有3%～4%的患者可出現(xiàn)會(huì)陰部和肛周部位疼痛，尤其在灌入腹透液或引流即將結(jié)束時(shí)更為明顯。這主要是植管時(shí)導(dǎo)管腹內(nèi)段末端刺激部位的腹膜所致。一般植管后1～2周癥狀可自然消失。處理方法是：將灌入和引流的速度減慢，當(dāng)引流致患者出現(xiàn)疼痛時(shí)，馬上灌入液體，這樣也可以避免活躍腹膜被吸進(jìn)側(cè)孔而導(dǎo)致的流通不暢。

1.7胸腔引流液是否突然增加：患者胸水通過(guò)透析及抗炎治療，一般應(yīng)該逐漸減少，但個(gè)別患者卻因?yàn)殚_始透析后，胸水反而增多，呼吸困難加重，我們應(yīng)高度懷疑為：胸-腹交通。由于橫膈的薄弱處破裂所致。處理措施：停腹透改為血透治療。

1.8胃腸道癥狀：患者因水鈉潴留致腸壁水腫，而腹透液的灌入又加重了患者的飽脹感，大多數(shù)患者隨著正常透析，腹脹會(huì)慢慢減輕，應(yīng)安慰患者并囑患者少吃多餐。

2　長(zhǎng)期腹膜透析患者的觀察

2.1全身情況：測(cè)T、P、R、BP，注意惡心、嘔吐、腹瀉、便秘、尿量的情況。

2.2腹膜透析管：是否通暢。注意灌入、引流時(shí)間。

正常情況下，腹透液（2000 mL）灌入時(shí)間為10 min，引流時(shí)間為15 min，灌入及引流時(shí)間過(guò)長(zhǎng)（超過(guò)30 min），都應(yīng)該查明原因。如果引流液含肉眼可見的纖維蛋白，而又出現(xiàn)透析液引流不暢時(shí)，應(yīng)高度懷疑為纖維蛋白凝塊阻塞所致。處理方法：用5～10 mg肝素溶解于20 mL生理鹽水中加壓注入腹腔，有時(shí)可將導(dǎo)管內(nèi)的凝塊沖走。也可用肝素5～10 mg/L的濃度加入透析液中，再用手?jǐn)D壓透析袋，達(dá)到高壓灌注沖洗的效果。以上方法如無(wú)效果，可采用尿激酶1萬(wàn)U，用生理鹽水20 mL稀釋后，注入管內(nèi)并封管5～10 h，引流不暢可以解決。其他如便秘、漂管、大網(wǎng)膜包裹所致的流通不暢的觀察及處理與置管術(shù)后相同。

2.3引流液：是否清亮。腹膜透析相關(guān)腹膜炎的患者可出現(xiàn)：透析液混濁、血性透析液、透析液可見纖維條，部分患者因大量纖維條堵塞管道，以致出現(xiàn)引流不暢的情況。此外還伴有發(fā)熱、腹痛、壓痛及反跳痛、惡心、嘔吐及腹瀉等癥狀。一旦出現(xiàn)腹膜炎，應(yīng)做以下的處理：①立即留取透出液作常規(guī)和細(xì)菌學(xué)檢查。②更換連接短管。③用1.5%腹透液1～2 L（以患者能耐受為度），每升加肝素8 mg灌入腹腔后，不停留即放出，連續(xù)沖洗腹腔，至引出液澄清。④給予腹腔內(nèi)使用抗生素，在培養(yǎng)結(jié)果未出前，先行經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療（頭孢第一代抗生素和氨基糖苷類抗生素）。⑤根據(jù)培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。嚴(yán)重感染者在腹腔用藥的同時(shí)給予全身應(yīng)用抗生素，多數(shù)患者在治療48 h后臨床癥狀改善?？股刂委煏r(shí)間一般為培養(yǎng)陰性后7 d，總療程為14～28 d。如為綠膿桿菌和耐甲氨西林的表皮葡萄球菌及金黃色葡萄球菌，療程要滿28 d。⑥加強(qiáng)支持療法，補(bǔ)充蛋白質(zhì)。⑦抗生素治療無(wú)效時(shí)，應(yīng)考慮拔管。

2.4導(dǎo)管出口處：是否干凈。注意紅腫、疼痛、分泌物、痂皮、肉芽及滲漏情況。

皮膚隧道口感染：急性感染表現(xiàn)為導(dǎo)管出口處疼痛，局部組織紅腫，有分泌物排出，可伴有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀，慢性感染時(shí)可見隧道口有肉芽組織增生且炎癥持續(xù)時(shí)間在4周以上，患者多無(wú)疼痛感覺(jué)。隧道感染 隧道出口處紅腫、觸疼、滲液或流膿、沿隧道走向有壓痛，周圍組織腫脹硬結(jié)，隧道周圍皮膚有灼熱感，一旦膿腫形成，患處觸之有波動(dòng)感，可伴有高熱和全身中毒癥狀。一旦出現(xiàn)隧道口或隧道感染，則局部給予5%碘伏換藥，每天1次，如管口有膿性分泌物應(yīng)用雙氧水沖洗，再用生理鹽水擦洗，再碘伏濕敷或用稀釋的慶大霉毒素（慶大8萬(wàn)加生理鹽水1～2 mL）浸濕紗布濕敷，每天2次；根據(jù)分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，選用敏感抗生素，在培養(yǎng)結(jié)果未出來(lái)前，首先選用抗革蘭陽(yáng)性細(xì)菌的藥物，給予腹腔和全身應(yīng)用。經(jīng)局部處理及全身用藥后，臨床癥狀無(wú)改善，應(yīng)考慮拔除導(dǎo)管，重新置管。

2.5皮膚情況：是否完整。注意水腫、蒼白、壓瘡、抓痕的情況。

2.6其他：血糖的變化等。

3　小 結(jié)

腹膜透析患者病情常處于動(dòng)態(tài)變化中，常合并各種并發(fā)癥。因此腎內(nèi)科護(hù)士需要掌握先進(jìn)的腹透知識(shí)，并對(duì)患者及家屬進(jìn)行教育和培訓(xùn)，讓他們掌握腹透的基本知識(shí)和具備處理常見問(wèn)題的能力，能減少和控制腹膜炎等各種并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量。

R473.5

A

1671-8194（2015）26-0281-02