李元軍 易成建 陳 揚 金 威

（1 中鐵十九局集團中心醫(yī)院外科，遼寧 遼陽 111000；2 遼寧省遼陽市中心醫(yī)院普外科，遼寧 遼陽 111000）

胰漏是胰十二指腸切除術(shù)后最常見和最棘手的并發(fā)癥。為了降低胰十二指腸切除術(shù)后胰漏的發(fā)病率，我本院于2011年1月至2014年12月，對70例患者施行了改良套迭式胰空腸端端吻合術(shù)，取得了較好的臨床效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組70例，男48例，女22例，年齡40～70歲，平均50.5歲。入院時均表現(xiàn)為梗阻性黃疸的癥狀和體征，其中胰頭癌42例，下段膽管癌12例，十二指腸乳頭癌和慢性胰腺炎各6例，壺腹癌和胰島素瘤各2例。施行傳統(tǒng)胰十二指腸切除術(shù)58例，保留幽門胰十二指腸切除術(shù)12例。胰腺斷端慢性纖維化30例，基本正常40例。主胰管擴張、直徑＞4 mm者34例，≤4 mm者36例。

1.2 手術(shù)方法：完成胰十二指腸切除之后，將胰腺殘端游離大約2.5～3.0 cm，將準備與胰腺吻合的空腸袢斷端2.0～2.5 cm腸管的漿肌層剝除。首先在距胰腺殘端2.0 cm處，用細絲線將胰腺后面與空腸后壁漿肌層間斷縫合，然后將胰腺殘端邊緣與空腸斷端黏膜游離緣連續(xù)縫合一周，輕輕地將胰腺斷端送入空腸腔內(nèi)，再將空腸前壁漿肌層游離緣與胰腺殘端的前面間斷縫合，從而使距斷端2.0 cm的胰腺完全套入空腸內(nèi)。最后，在距漿肌層游離緣1.0～1.5 cm處，空腸上下壁各縫一針，連同套入腸腔內(nèi)的部分胰腺組織一并打結(jié)固定。完成吻合后，不使用大網(wǎng)膜等組織保護，胰管內(nèi)也不置放支撐物。

2 結(jié) 果

本組60例術(shù)后恢復(fù)順利，無胰漏或其他胰源性并發(fā)癥。2例術(shù)前凝血酶原時間39 s，給予新鮮全血及大量維生素K糾正至13.5 s時手術(shù)，因配備的新鮮全血于手術(shù)前夜間被急用于搶救一批車禍患者，手術(shù)中不得不輸入大量庫存血，而在行將結(jié)束手術(shù)時，即見創(chuàng)面大量滲血，關(guān)腹后7 h死亡。2例術(shù)前無心臟病及高血壓病史，術(shù)后第5天突發(fā)心跳驟停，搶救無效死亡，分析可能與應(yīng)用甲氰咪胍引起心律紊亂有關(guān)。2例保留幽門的胰十二指腸切除，因十二指腸球部殘端血運不良，導(dǎo)致十二指腸空腸吻合口漏，手術(shù)后6 d死亡，尸檢未發(fā)現(xiàn)胰漏。2例胰頭癌和另2例膽管癌患者，分別于術(shù)后第4天和第5天發(fā)生胰漏，每日引流液量達500～1500 mL，經(jīng)用善得定或施他寧等藥物保守治療，7～9周后痊愈。在胰管擴張和（或）胰腺組織纖維化的患者中無胰漏發(fā)生。

3 討 論

雖然近年來胰十二指腸切除術(shù)后病死率有所下降，然而，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率仍為25%，其中，吻合口漏仍然是術(shù)后死亡最主要的原因。胰空腸吻合口漏是胰十二指腸切除術(shù)后最常見和最棘手的并發(fā)癥，發(fā)病率為7%～19%，平均為13%，其中20%的患者最終因腹腔嚴重感染及大出血而死亡[1]。因此，防止胰漏的發(fā)生是降低胰十二指腸切除術(shù)后病死率的關(guān)鍵因素之一。

多年以來，醫(yī)學(xué)界專家研究了各種不同的手術(shù)技術(shù)。胰管結(jié)扎術(shù)或胰管堵塞術(shù)[2]，胰漏發(fā)病率較高，臨床應(yīng)用較少。全胰腺切除術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后無胰糖尿病及各種胰腺內(nèi)、外分泌功能的喪失，嚴重影響患者術(shù)后生存質(zhì)量[3]。所以，目前臨床上多數(shù)仍采用胰空腸吻合或胰胃吻合重建消化道[4]。有關(guān)改進胰空腸吻合方法的研究也比較多，大體上可分兩種，一種是端側(cè)吻合，將主胰管與空腸側(cè)壁開一小孔做黏膜對黏膜吻合，而胰斷端殘面為空腸漿膜所覆蓋，優(yōu)點是胰管開口狹窄及出血機會較少，但吻合比較困難，容易發(fā)生胰漏，shibuya等采用該法行胰空腸吻合時，將主胰管支撐管經(jīng)肝表面引出，使胰漏發(fā)病率降至11.8%。另一種是端端吻合，將胰腺殘端套入空腸內(nèi)，操作較簡便，但也常有胰漏發(fā)生。Yanlagtlchi等應(yīng)用石蕊試紙檢測胰腺斷面上的小導(dǎo)管，并對其施行貫穿縫合，完成胰腸吻合后，再用石蕊試紙覆蓋吻合部位，證實無胰液外漏后，應(yīng)用纖維蛋白膠封閉吻合部位，降低了發(fā)生胰漏的危險性[5]。

胰腸吻合口漏的發(fā)生，不僅與患者營養(yǎng)狀態(tài)、術(shù)前有無黃疸、術(shù)中失血量等因素有關(guān)，更與胰腺實質(zhì)的硬度、主胰管口徑的大小以及胰液的分泌量有關(guān)。Marcus等將患者分為兩種情況，高危胰漏患者胰管細小，質(zhì)地柔軟；低危胰漏患者胰管粗大，質(zhì)地較硬。目前，臨床上對高危胰漏患者多選用端端吻合，對低危胰漏患者多選用端側(cè)吻合。我們采用改良套迭式胰空腸端端吻合技術(shù)，雖然需要剝離空腸漿肌層，但在施行套入吻合時，比以往采用的不剝離漿肌層的套入吻合法快捷、方便。套入的空腸壁在剝除漿肌層后，保留了黏膜下血管，可加速與胰腺的愈合過程，同時使空腸漿肌層游離緣與胰腺縫合處的愈合更快、更牢固。套入吻合后，在空腸上下壁連同套人的黏膜層和部分胰腺組織一并縫合，有利于固定套入的胰腺殘端，降低吻合口張力，促進愈合，減少胰漏。本組胰漏發(fā)病率僅5.7%，死亡6例，均與胰漏無關(guān)。同時，該法可應(yīng)用于胰腺殘端的各種情況，不必過多地考慮胰腺實質(zhì)硬度和主胰管口徑的大小，特別適用于主胰管不擴張、斷端無纖維化、實質(zhì)比較柔軟的胰腺，也可應(yīng)用于斷端腫大、不適宜行端側(cè)吻合者[6]。

關(guān)于胰漏的判定標準各家意見不一，通常在術(shù)后引流液含淀粉酶濃度增高達血淀粉酶的3～5倍或X線檢查發(fā)現(xiàn)吻合口對比劑外滲時，認為有胰漏發(fā)生。一般發(fā)生于術(shù)后3～7 d，表現(xiàn)為引流量增多、發(fā)熱、腹痛、腸麻痹等。近年來，在不斷改進和提高手術(shù)技術(shù)的基礎(chǔ)上，由于加強了圍手術(shù)期處理，包括術(shù)前有效減黃，糾正水電解質(zhì)紊亂，靜脈內(nèi)營養(yǎng)以及早期給予甲氰咪胍等制酸劑等，這些措施都從不同方面降低了胰漏的發(fā)病率。特別是善得定、施他寧等生長抑素類藥物，能抑制腺體分泌，圍手術(shù)期應(yīng)用可預(yù)防和減少胰漏等并發(fā)癥。一旦術(shù)后發(fā)生胰漏，用于治療目的，有利于促進漏口愈合。由于價格昂貴，本院沒有在圍手術(shù)期常規(guī)應(yīng)用，但對本組4例胰漏患者，術(shù)后分別應(yīng)用善得定、施他寧治療，效果滿意[7-8]。

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