腦室及腰大池持續(xù)外引流術治療腦室型丘腦出血

張俊玲

腦室及腰大池持續(xù)外引流術治療腦室型丘腦出血

張俊玲

目的 觀察腦室及腰大池持續(xù)外引流術治療腦室型丘腦出血的臨床療效。方法對14例發(fā)病于24小時內(nèi)的腦室型丘腦出血患者行腦室及腰大池持續(xù)外引流術治療，生存患者術后6個月按日常生活能力(ADL)分級判斷療效。結(jié)果經(jīng)過治療14例患者中，ADL分級Ⅰ～Ⅲ級9例，ADL分級Ⅳ級3例，ADL分級Ⅴ級1例，死亡1例。結(jié)論腦室及腰大池持續(xù)外引流術治療腦室型丘腦出血，是一種創(chuàng)傷小、操作簡單、并發(fā)癥少的有效治療方法，能明顯改善預后，提高患者生存質(zhì)量。

丘腦出血 腦室外引流 腰大池引流

隨著社會人口的老齡化，高血壓性腦出血發(fā)病率明顯增加。丘腦出血是高血壓性腦出血較為常見的出血部位，有大樣本量流行病學調(diào)查結(jié)果顯示，在自發(fā)性腦出血患者中，丘腦出血占33%，其死亡率達9%［1］。出血?？善迫氲侥X室系統(tǒng)，因丘腦部位深，位于第三腦室腦脊液循環(huán)通路上，功能重要，故高血壓丘腦出血的致殘率、病死率很高。尤其是高血壓性丘腦出血破入側(cè)腦室(即腦室型丘腦出血)，預后極差，保守治療死亡率極高。對于腦室型丘腦出血，采用積極手術治療可顯著提高生存率，改善預后。但傳統(tǒng)開顱手術治療無論采用何種手術入路及顯微外科技術等治療創(chuàng)傷都很大，費用高，效果均不甚理想。近年來，武漢大學人民醫(yī)院漢川醫(yī)院綜合內(nèi)科應用腦室穿刺外引流配合腰大池持續(xù)外引流治療的方法治療高血壓腦室型丘腦出血，臨床操作簡單，創(chuàng)傷小，費用低，有效提高患者生存率，改善預后，提高生存質(zhì)量?，F(xiàn)報告如下。

1．材料與方法

1.1 材料

1.1.1 一般資料:自2013年5月至2015年5月，共對14例腦室型丘腦出血患者行腦室及腰大池持續(xù)外引流術治療。

1.1.2 病例篩選標準:①年齡18～80歲，無嚴重的心臟、腎臟、肝臟疾患;②符合第4屆全國腦血管病學術會議修訂的高血壓性腦出血診斷標準;③頭顱CT提示丘腦出血量≤15ml且破入腦室;④發(fā)病24小時以內(nèi);⑤經(jīng)積極治療后血壓能控制在180/105mmHg以內(nèi);⑥征得患者家屬同意。

1.1.3 本組資料:14例腦室型丘腦出血患者中，男性9例，女性5例，年齡35～80歲，平均年齡57歲;丘腦區(qū)出血量均≤15ml且破入腦室，其中破入一側(cè)腦室者3例，破入兩側(cè)腦室及三腦室、四腦室仍通暢者7例，破入兩側(cè)側(cè)腦室及三、四腦室并鑄型者4例。入院時意識狀態(tài)按照格拉斯哥昏迷評分(GCS):3～8分9例，9～12分5例。

1.2 技術方法 本組病例均在發(fā)病24小時內(nèi)行單側(cè)或雙側(cè)腦室額角穿刺，腦室置軟管血腫引流，術后2小時應用尿激酶腦室內(nèi)注入溶解血凝塊促進引流。尿激酶的應用方法: 5ml生理鹽水+尿激酶3萬U，從引流管注入腦室，閉管2小時后開放，2次/天;待顱壓平穩(wěn)后行腰大池持續(xù)引流;每天復查頭顱CT，根據(jù)CT及引流情況決定停用尿激酶的時間及拔除引流管的時間。一般3～7天拔除腦室內(nèi)引流管，7～10天左右觀察腰大池引流的腦脊液明顯變清亮后，拔除腰大池引流管。

1.3 療效評價標準 生存病例隨訪6個月，術后6個月按日常生活能力(ADL)分級判斷療效。Ⅰ級:完全恢復家庭日常生活能力;Ⅱ級:有獨立日常生活能力并恢復部分社會生活;Ⅲ級:日常生活稍需要他人幫助;Ⅳ級:保留意識，但臥床不起，日常生活需人幫助;Ⅴ級:植物生存狀態(tài)。Ⅰ～Ⅲ級為效果良好，Ⅳ～Ⅴ級及死亡為效果不佳。

2．結(jié)果

經(jīng)過治療14例患者中，術后6個月隨訪，ADL分級Ⅰ～Ⅲ級9例，ADL分級Ⅳ級3例，ADL分級Ⅴ級1例，死亡1例，死于肺部感染。

3．討論

腦室型丘腦出血屬于腦出血重癥類型，其病因最常見于高血壓。因出血破入腦室系統(tǒng)，血凝塊可阻塞中腦導水管，造成梗阻性腦積水;累及下丘腦及中腦上部可出現(xiàn)不同程度意識障礙、中樞性高熱、應激性潰瘍、電解質(zhì)紊亂等，因此病情兇險，救治效果差，發(fā)病第1年存活率只有38%［2］。

在腦室型丘腦出血的自然病程中，腦室內(nèi)的血凝塊可逐步完全溶解吸收，但自然溶解吸收所經(jīng)歷時間相對較長，根據(jù)以往經(jīng)驗及臨床上通過CT觀察，一般腦室內(nèi)積血完全吸收需要3周左右，臨床上多數(shù)重型腦室型丘腦出血患者，通過保守治療往往很難度過如此漫長的時間，導致患者死亡的原因主要是丘腦血腫對中線結(jié)構(gòu)的占位性擠壓以及血凝塊阻塞腦脊液循環(huán)通路，導致急性腦室擴張及顱內(nèi)高壓，并最終導致腦疝形成。因此，治療本病的關鍵在于盡早清除腦室內(nèi)積血，降低顱內(nèi)壓，疏通腦脊液循環(huán)通路。腦室引流是緩解腦脊液循環(huán)障礙和降低顱內(nèi)高壓最直接有效的方法［3］。

但腦室穿刺外引流不能引流第三、四腦室低位及蛛網(wǎng)膜下腔的血性成分，大量的血性腦脊液滯留在蛛網(wǎng)膜下腔可引起腦血管痙攣，堵塞蛛網(wǎng)膜顆粒，腦脊液吸收障礙形成交通性腦積水等一系列并發(fā)癥［4］。在側(cè)腦室外引流的基礎上，待顱內(nèi)壓平穩(wěn)后再行腰大池置管持續(xù)外引流，可迅速清除第三、四腦室積血，解除丘腦下部及中腦受壓，并有效疏通腦脊液循環(huán)通路，加速腦脊液內(nèi)血液成分的去除，從而顯著降低腦血管痙攣、梗阻性及交通性腦積水發(fā)生可能。

通過聯(lián)合腦室及腰大池持續(xù)外引流雖然早期可以清除腦室型丘腦出血患者的腦室系統(tǒng)積血，疏通腦脊液循環(huán)通路，但之后的治療遠未結(jié)束，還需繼續(xù)監(jiān)測和維護生命體征，防治應激性潰瘍、肺部感染、電解質(zhì)紊亂、腦血管痙攣等嚴重并發(fā)癥，加強護理及功能鍛煉。尤其老年患者，出現(xiàn)意識障礙、長期臥床后導致呼吸道不暢、誤吸，易并發(fā)肺部感染。因此需加強護理，堅持翻身扣背，防止誤吸，保持呼吸道通暢，使用有效抗生素等措施［5］。本組患者經(jīng)積極治療，多數(shù)肺部感染患者恢復良好，有1例肺部感染不能有效控制，最終死亡。

綜上所述，本組腦室聯(lián)合腰大池持續(xù)外引流治療腦室型丘腦出血取得較好療效。筆者認為，采用腦室聯(lián)合腰大池持續(xù)外引流治療腦室型丘腦出血，能盡早排出腦室積血、降低顱內(nèi)壓、重塑腦脊液循環(huán)的通路、緩解腦血管痙攣，從而提高存活率，減少并發(fā)癥及后遺癥。該療法具有操作簡便快速、創(chuàng)傷小、安全有效、并發(fā)癥少、費用低廉等優(yōu)勢，其效果令人滿意，可顯著減少致殘率及降低致死率，值得臨床推廣使用。

1 Inagawa T，Ohbayashi N，Takechi A，et al.Primary intracerebral hemorrhage in Izumo City，Japan:incidence rates and outcome in relation to the site of hemorrhage［J］.Neurosurgery，2003，53(6):1283-97.

2 ZAHURANEC DB，BROW N DL，LISABETH LD，et al.Earlycare lim itations independently predict mortality after intracerebral hemorrhage［J］.Neurology，2007，68(20):1651-1657.

3 DANIEL F，HANLEY MD.Intraventricular hemorrhage:severity factor and treatment target in spontaneous intracerebral hemorrhage［J］. Stroke，2009，40(4):1533-1538.

4 劉錫川，潘力雄.雙側(cè)腦室引流治療重度腦室出血36例分析［J］.海南醫(yī)學，2006，17(5):30-31.

5 趙偉.丘腦出血破人腦室并發(fā)癥的防治［J］.內(nèi)蒙古民族大學學報，2009，15(5):102.

10.3969/j.issn.1672-4860.2015.05.040

2015-8-28

武漢大學人民醫(yī)院漢川醫(yī)院 綜合內(nèi)科 431600

張俊玲，女，學士學位，主治醫(yī)師，主要從事腦血管病及糖尿病臨床、科研工作。