老年患者胸部手術(shù)后肺栓塞的防治

杜郁楊志廣李志宏邵國光

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院，吉林長春130021)

關(guān)鍵詞〔〕胸部手術(shù)； 肺栓塞；抗凝

中圖分類號〔〕R65〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A〔

通訊作者：邵國光(1960-)，男，教授，主要從事肺癌的分子生物學(xué)特征研究。

第一作者：杜郁(1984-)，男，在讀碩士，主要從事肺癌的分子生物學(xué)特征研究。

肺栓塞(PE)是指栓塞物經(jīng)靜脈嵌塞在肺動脈及其分支，阻礙組織血液供應(yīng)引起的病患，其栓塞物主要來源于深靜脈血栓(DVT)。本病的死亡率極高，又缺乏特異性的臨床表現(xiàn)〔1〕。老年胸部手術(shù)以腫瘤患者居多，患者處于高凝狀態(tài)，加之高齡、吸煙、心肺功能差、術(shù)中術(shù)后的制動、對血管內(nèi)皮的損傷以及創(chuàng)傷修復(fù)引起凝血功能增強(qiáng)等原因，術(shù)后PE發(fā)生率極高，因此更應(yīng)該引起臨床醫(yī)生的重視。

1資料與方法

1.1術(shù)前全面評估PE風(fēng)險包括對患者的年齡、既往心肺疾病、吸煙史、有無靜脈血栓病史、高血壓、糖尿病、惡性腫瘤病史進(jìn)行綜合性評估，上訴因素越多，術(shù)后發(fā)生PE概率越大。

1.2術(shù)前緩瀉、灌腸老年患者多有便秘史，臥床和麻醉藥物的應(yīng)用、胸部切口的不適等都會增加排便的困難，術(shù)前可以口服緩瀉藥物或者灌腸，避免術(shù)后發(fā)生排便不暢，引發(fā)盆底或下肢血栓脫落，繼而導(dǎo)致PE發(fā)生。

1.3術(shù)前下肢血管超聲檢查對于老年胸部手術(shù)的患者，應(yīng)術(shù)前常規(guī)進(jìn)行雙下肢靜脈彩超；對于既往下肢有靜脈石及下肢靜脈血栓病史的患者，應(yīng)采取必要的措施，預(yù)防術(shù)后PE的可能性。對于檢出的急性期和亞急性期下肢血栓患者，除急診手術(shù)外應(yīng)延后手術(shù)日期。

1.4術(shù)中操作盡量避免經(jīng)下肢開靜脈通路，術(shù)中分離、結(jié)扎血管時，使用超聲刀、Ligasure時，結(jié)扎止血要徹底，減少術(shù)中滲血，避免肺血管內(nèi)皮損傷和附壁血栓的發(fā)生，降低術(shù)后應(yīng)用止血藥物的機(jī)會。

1.5術(shù)后下肢血栓泵氣壓治療對于高?；颊撸g(shù)后第一天因麻醉藥物影響意識較差，活動較少，給予氣壓治療能增強(qiáng)下肢靜脈回流，減少血栓發(fā)生；術(shù)后第2天即停止使用。有1例患者術(shù)前行下肢血管彩超示下肢深靜脈血栓，給予抗凝3 w后復(fù)查下肢彩超，血栓機(jī)化穩(wěn)定后行手術(shù)治療，術(shù)后未行血栓泵治療，給予抗凝治療，未發(fā)生PE，治愈出院。

1.6血氣分析的檢測術(shù)前及術(shù)后常規(guī)行血氣分析，尤其當(dāng)患者感胸悶、呼吸困難、胸部不適時急查血氣分析可協(xié)助診斷。有1例肺癌患者術(shù)后3 d突感胸悶、呼吸困難，血氣分析示氧分壓較低，肺動脈CTA提示健側(cè)發(fā)生PE，給予抗凝治療后治愈出院，考慮炎癥導(dǎo)致的血管內(nèi)皮損傷、血液高凝引起。

1.7術(shù)后減少或放棄凝血藥物的使用根據(jù)患者術(shù)中出血情況決定是否使用凝血藥物，除胸腔粘連嚴(yán)重、有嚴(yán)重滲血或者肝功能異常凝血障礙患者，否則術(shù)后不予應(yīng)用止血藥物。

1.8術(shù)后使用抗凝藥物術(shù)后第1天開始常規(guī)使用低分子肝素鈣4 100 U皮下注射1次/d，或者低分子肝素鈉5 000 U，皮下注射2次/d，連續(xù)用5 d，同時可給予紅花，參穹等活血中成藥治療。

1.9術(shù)后早期下地活動除特殊情況外，要求患者術(shù)后第2天即下地活動，促進(jìn)胃腸蠕動及下肢靜脈回流，避免便秘及深靜脈血栓發(fā)生。

1.10早期PE診斷治療術(shù)后PE大多發(fā)生于術(shù)后7～15 d，約70%～95%源于下肢DVT〔2〕，還有部分血栓栓子來源于盆底靜脈，多發(fā)生于術(shù)后突然下地或便秘蹲廁時靜脈壓力升高血栓脫落時發(fā)生，PE發(fā)病急，癥狀重，常見癥狀為呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血、暈厥，體征為發(fā)熱、呼吸變快、心率增加及發(fā)紺，部分患者伴有肺不張，患側(cè)肺可聞及哮鳴音及干濕啰音，可有肺血管雜音及胸膜摩擦音。心臟體征有肺動脈第二音亢進(jìn)及三尖瓣區(qū)反流性雜音，可有右心性第三及第四心音和心包摩擦音等。最具特征意義的為反映右心負(fù)荷增加的頸靜脈充盈及下肢DVT導(dǎo)致的腫脹、壓痛等。給予制動、心電監(jiān)護(hù)，吸氧，根據(jù)病情采取溶栓或抗凝治療，病情危重時請相關(guān)科室指導(dǎo)治療意見。

2結(jié)果

2008年1月至2012年12月，新方案實施前，359例老年胸部手術(shù)患者發(fā)生下肢DVT 27例(7.5%)，發(fā)生急性PE 17例(4.7%)，死亡2例。方案實施后226例老年未曾發(fā)生下肢DVT，發(fā)生1例PE(0.4%)。

3討論

老年胸部手術(shù)后PE的病因：①手術(shù)創(chuàng)傷的修復(fù)：胸外科手術(shù)創(chuàng)傷較大，尤其開胸手術(shù)病人，手術(shù)時間較長，長期臥床造成血液瘀滯，激活了體內(nèi)凝血機(jī)制，使凝血功能增強(qiáng)，減弱體內(nèi)的抗凝系統(tǒng)，隨之形成血栓。還有術(shù)中麻醉藥物及高滲溶液對血管內(nèi)皮的刺激，加重血小板聚集及血栓的形成〔3〕。②胸部腫瘤：老年胸部手術(shù)以腫瘤患者居多，腫瘤病人血液處于高凝狀態(tài)，腫瘤細(xì)胞不但自己產(chǎn)生一些物質(zhì)加速纖維蛋白原的產(chǎn)生，還會刺激血小板，使其刺激單核細(xì)胞及巨噬細(xì)胞產(chǎn)生更多的凝血酶原，加重血液凝滯狀態(tài)，利于血栓的形成〔4〕。③血栓性靜脈炎及DVT：大多數(shù)的PE都是由DVT造成的，老年胸部手術(shù)尤其開胸術(shù)后的患者因胸部疼痛及胸部引流管刺激疼痛不愿下地活動，當(dāng)突然活動或用力過度時，靜脈壓力過高使血栓極易脫落，造成PE的發(fā)生。所以術(shù)后早期的血栓泵及盡早下地活動對預(yù)防DVT是有必要的。④心肺功能疾患：老年患者大多數(shù)有心肺功能降低，尤其是胸部腫瘤的患者，大多有吸煙史，且煙齡較長，加重了對血管內(nèi)皮的刺激，據(jù)文獻(xiàn)報道40%的PE患者有心肺病史〔5〕，這是誘發(fā)PE的又一因素。

術(shù)后PE大多發(fā)生于術(shù)后1 w左右，其臨床表現(xiàn)無特異性，導(dǎo)致大多數(shù)被誤診，尤其開胸術(shù)后的病人，出現(xiàn)胸痛、胸悶、氣短、咳血、咳嗽等癥狀多考慮心肺功能不全引起。因此，老年患者胸部手術(shù)后，如出現(xiàn)上訴癥狀，要警惕PE的可能性，及時行心電圖、心臟彩超、血氣分析、心肌損傷標(biāo)記物、D-二聚體、肺動脈CTA、BNP、肺通氣灌注掃描等檢查明確診斷。2008年歐洲心臟病協(xié)會發(fā)布的急性肺動脈栓塞診治指南對PE的危險分級做了重新劃分，同時指出，對于發(fā)生心源性休克或持續(xù)低血壓的高危PE患者，如無絕對禁忌證，溶栓治療是一線治療。對非高?；颊卟煌扑]常規(guī)溶栓治療。但對于一些中?；颊呷婵紤]出血風(fēng)險后可給予溶栓治療。溶栓治療不用于低?；颊?。

對于術(shù)前評估易發(fā)生PE的高?；颊?，術(shù)后應(yīng)以抗凝治療為主，預(yù)防PE的發(fā)生〔6,7〕?？聞?chuàng)武等〔8〕指出，對于危險因素較多的病人術(shù)后應(yīng)用低分子肝素鈉預(yù)防性抗凝治療效果顯著，且這些患者中未再發(fā)生PE。宣麗真等〔9〕研究指出，術(shù)后早期尤其是術(shù)后12～24 h開始用預(yù)防劑量的低分子肝素并不增加胸管引流量，抗凝前后的凝血功能無顯著改變，并不增加術(shù)后早期的出血風(fēng)險。術(shù)后急性PE發(fā)生后，多以抗凝溶栓治療為主，翁欣等〔10〕研究指出，對于血流動力學(xué)穩(wěn)定、無休克及血壓下降的大面積急性PE患者應(yīng)給予低分子肝素抗凝治療，同時加服華法林，檢測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)；對于大面積的急性PE，采用半量藥物溶栓治療也可取得好的臨床療效，而且rt-PA選擇性激活纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，其半衰期短，出血并發(fā)癥少于尿激酶，但其最大的并發(fā)癥還是出血。因此，對于既往有出血性腦卒中、顱內(nèi)腫瘤、近期的活動性內(nèi)臟出血如消化性潰瘍、慢性高血壓病史、正在使用抗凝藥物、近期外科大手術(shù)史的病人溶栓治療應(yīng)慎重。有資料顯示，與抗凝治療比較，溶栓治療不能降低PE病死率和復(fù)發(fā)率，且并發(fā)出血率較高〔11〕。

綜上所述，應(yīng)該采用全面綜合性的措施應(yīng)對老年胸部術(shù)后急性PE的發(fā)生，包括術(shù)前的風(fēng)險評估、手術(shù)中肺血管的保護(hù)和細(xì)致的操作、術(shù)后應(yīng)用下肢血栓泵氣壓治療、減少或放棄止血藥物的使用、術(shù)后抗凝藥物治療、術(shù)后早期下地活動等方法減少術(shù)后下肢DVP的形成，降低術(shù)后PE的發(fā)生。對于PE的高危患者，應(yīng)密切監(jiān)護(hù)，做到發(fā)生PE后早診斷、早治療，在預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥物治療的同時，選擇溶栓等方案積極處理，降低死亡率。

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〔2013-05-17修回〕

(編輯袁左鳴)