楊德斌　王迎春　張海春

(上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院超聲科，上海　201800)

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超聲引導下經(jīng)會陰與經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢比較

楊德斌王迎春張海春1

(上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院超聲科，上海201800)

摘要〔〕目的探討超聲引導下前列腺經(jīng)會陰6+X與經(jīng)直腸靶向穿刺活檢前列腺癌檢出率和并發(fā)癥的差異。方法收集疑似前列腺癌患者211例行超聲引導下穿刺活檢，其中經(jīng)會陰組126例，經(jīng)直腸組85例。比較兩組間的前列腺癌檢出率和并發(fā)癥的差異。結(jié)果以前列腺特異性抗原(PSA)(ng/ml)4～10、10～20及>20 ng/ml水平分層，經(jīng)會陰組與經(jīng)直腸組各層間前列腺癌檢出率均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。經(jīng)會陰組的血尿并發(fā)癥發(fā)生率高于經(jīng)直腸組(P<0.05)；經(jīng)直腸組的發(fā)熱及直腸出血并發(fā)癥發(fā)生率高于經(jīng)會陰組(P<0.05)；兩組間尿潴留及總并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。結(jié)論直腸超聲引導下的經(jīng)會陰6+X和經(jīng)直腸靶向穿刺均是有效的途徑，經(jīng)會陰穿刺針數(shù)及血尿發(fā)生率高于經(jīng)直腸穿刺，而直腸出血及發(fā)熱發(fā)生率低于經(jīng)直腸穿刺，故應根據(jù)患者自身健康狀況選擇合理的穿刺方式。

關鍵詞〔〕超聲引導；前列腺穿刺途徑；前列腺癌檢出率；并發(fā)癥

1上海市華山醫(yī)院寶山分院超聲科

第一作者：楊德斌(1980-)，男，主治醫(yī)師，主要從事超聲診斷研究。

直腸指診、前列腺特異性抗原(PSA)和經(jīng)直腸超聲(TRUS)是前列腺癌的普查手段，但三者均屬非特異性檢查，確診率較低〔1〕。前列腺系統(tǒng)性穿刺活檢是診斷前列腺癌最可靠的檢查手段，常用的穿刺途徑有超聲引導下經(jīng)會陰和經(jīng)直腸，而穿刺路徑及針數(shù)一直是臨床關注的焦點。本文比較經(jīng)會陰6+X穿刺及經(jīng)直腸靶向穿刺診斷前列腺癌的價值。

1資料與方法

1.1臨床資料經(jīng)會陰組均來自2010年8月至2013年12月在華山醫(yī)院寶山分院超聲科經(jīng)超聲引導下經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢的患者，共126例，年齡(71.7±8.5)歲，前列腺體積(42.9±16.0)ml，PSA(29.5±32.7) ng/ml；經(jīng)直腸組均來自2011年1月至2014年12月在嘉定區(qū)中心醫(yī)院超聲科超聲引導下經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢的患者，共85例，年齡(72.0±7.4)歲，前列腺體積(42.1±22.4)ml，PSA(44.0±36.1)ng/ml。

1.2活檢方法經(jīng)會陰組：采用GE LOGIQ9彩色超聲儀，配(5～10 mHz)經(jīng)直腸雙面探頭，Bard公司的可調(diào)式自動活檢槍，18G tru-cut活檢針，自動活檢槍射程取22 mm?；颊吲趴沾蟊悖〗厥?。于肛緣以上1 cm左右旁開0.5 cm作為穿刺點，先以2%利多卡因至皮下作局部浸潤麻醉至前列腺包膜后，用18 G tru-cut針經(jīng)會陰部皮膚進針，進針方向與探頭平行，采用6+X穿刺法，每例患者常規(guī)行六點穿刺法進行穿刺，穿刺點為前列腺雙側(cè)外周帶各3針，如有可疑結(jié)節(jié)則增加穿刺點，穿刺針數(shù)6～10針，平均6.9針。操作中注意避免損傷尿道、直腸，所取組織分別標記分瓶甲醛固定后送病理檢查。

經(jīng)直腸組：采用Philips iu22彩色超聲儀，配端掃式探頭，Bard公司的可調(diào)式自動活檢槍，16 G tru-cut活檢針，自動活檢槍射程取22 mm。穿刺當日服用喹諾酮類抗生素，患者排空大便，取左側(cè)臥位，常規(guī)消毒，以安爾碘棉球消毒直腸肛管，穿刺前后直腸內(nèi)均填塞安爾碘棉球。穿刺前經(jīng)磁共振(MRI)聯(lián)合TRUS成像模式確定可疑病灶，在TRUS引導下通過隧道式穿刺架對可疑病灶靶向穿刺1～2針，穿刺針數(shù)4～8針，平均5.8針，操作中注意避免損傷尿道，所取組織分別標記分瓶甲醛固定后送病理檢查。穿刺后病人繼續(xù)服用抗生素3～5 d。

1.3統(tǒng)計學方法應用SPSS17.0軟件行t或χ2檢驗。

2結(jié)果

2.1兩組活檢情況及前列腺癌檢出率211例患者均能較好地耐受活檢過程，沒有因疼痛而放棄穿刺。經(jīng)會阻組穿刺針數(shù)〔(6.9±1.1)針〕與經(jīng)直腸組〔(5.8±0.9)針〕比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。前列腺癌檢出率經(jīng)會陰組為40.5%(51/126)，經(jīng)直腸組為54.1%(46/85)。以PSA(ng/ml)<4、4～10、10～20及>20分層，前列腺癌檢出率經(jīng)會陰組分別為0(0/2)、17.9%(5/28)、26.7%(12/45)、66.7%(34/51)，經(jīng)直腸組分別為0(0/1)、16.7%(2/12)、25.0%(4/16)、71.4%(40/56)。各層間前列腺癌檢出率均未見統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

2.2兩種途徑并發(fā)癥情況經(jīng)會陰組血尿24例、尿潴留8例、發(fā)熱1例；經(jīng)直腸組血尿7例、尿潴留5例、發(fā)熱6例、直腸出血9例。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較無顯著差異(P>0.05)。

3討論

經(jīng)超聲引導下前列腺穿刺活組織檢查術是臨床診斷前列腺癌的金標準，亦是確定前列腺癌分級、制定治療計劃及改善患者預后的關鍵〔2〕。該方法分為經(jīng)會陰和經(jīng)直腸兩種穿刺途徑，其中經(jīng)會陰途徑由于操作相對繁瑣、患者舒適度較差，臨床上應用不多；經(jīng)直腸途徑具有操作簡便、準確性相對較高、無需麻醉等優(yōu)點，被認為是前列腺檢查取材的標準操作〔3〕。近年來，隨著對經(jīng)直腸超聲引導經(jīng)會陰途徑活檢方法準確性的重新認識以及穿刺模板的使用，尤其是增加前列腺尖部腫瘤的檢出率〔4〕，使得經(jīng)會陰途徑活檢方法得到重視。有關兩種途徑前列腺穿刺檢出率一直是關注的焦點，有些學者指出會陰途徑活檢在準確性上有優(yōu)于經(jīng)直腸途徑，如Emiliozzi等〔5〕發(fā)現(xiàn)經(jīng)會陰活檢陽性率(38%)高于經(jīng)直腸途徑(32%)。但也有不同結(jié)果，如Cerruto等〔6〕認為兩種穿刺途徑差異無統(tǒng)計學意義。本文考慮到兩組并不是隨機分組，PSA水平實際上存在明顯差異，直接比較前列腺癌總檢出率結(jié)果的可比性是有限的，通過以PSA分層比較更能反映出不同途徑對前列腺癌檢出率是否存在差異，從分層結(jié)果對比可見，兩種途徑對前列腺癌的檢出率相當。然而，本文不足之處為兩組穿刺PSA<4ng/ml病例太少，希望在今后的工作中增加PSA<4ng/ml的樣本量，明確兩種穿刺途徑在該范圍內(nèi)前列腺癌檢出率是否存在差異。

穿刺針數(shù)的合理選擇也至關重要，直接影響穿刺陽性率及術后并發(fā)癥的出現(xiàn)。一般認為，穿刺針數(shù)越多，漏穿部位越少，陽性率越高。也有學者認為單純增加前列腺穿刺針數(shù)，對于前列腺癌檢出率的提高可能意義不大〔7〕。為了追求高陽性率而一味增加穿刺針數(shù)，將增加患者經(jīng)濟負擔及痛苦，特別是術后血尿、發(fā)熱等并發(fā)癥的機會〔8〕，就如何合理選擇穿刺針數(shù)目前尚未達成共識。有學者提出影像融合成像技術引導前列腺穿刺活檢可提高早期前列腺癌的診斷率，減少穿刺針數(shù)〔9〕。經(jīng)會陰組采用6+X法，穿刺點為前列腺雙側(cè)外周帶各3針，如有可疑結(jié)節(jié)則增加穿刺點，這樣可較好的檢測前列腺癌好發(fā)部位外周帶，避免了早期前列腺癌的漏診。經(jīng)直腸組采用MRI聯(lián)合TRUS成像模式確定可疑病灶，TRUS引導下靶向穿刺活檢。本文中兩種途徑與目前文獻報道〔2，10〕前列腺癌檢出率30%～50%相符，可認為均是比較合理的穿刺針數(shù)。

除前列腺癌檢出率外，穿刺并發(fā)癥也是評價穿刺方法更具安全性的重要因素。各種穿刺途徑均是有創(chuàng)性檢查，穿刺后均可能出現(xiàn)相應并發(fā)癥，最常見的并發(fā)癥為血尿、血便、尿潴留、下尿路癥狀及感染等，有學者認為經(jīng)會陰途徑比經(jīng)直腸途徑更安全〔11〕。本文認為：(1)血尿發(fā)生率經(jīng)直腸途徑優(yōu)于經(jīng)會陰途徑，可能與穿刺途徑及針數(shù)有關，經(jīng)會陰途徑穿刺路徑較長且靠近尿道且針數(shù)多于經(jīng)直腸途徑，增加了尿道出血的概率。(2)發(fā)熱發(fā)生率經(jīng)會陰途徑優(yōu)于經(jīng)直腸途徑，經(jīng)直腸組均術前行腸道準備、使用抗生素、直腸內(nèi)填塞碘伏棉球，可預防感染的發(fā)生〔12〕，然仍出現(xiàn)6例發(fā)熱病例，可能是穿刺過程中直腸細菌帶入所致，而經(jīng)會陰穿刺是在無菌下操作，可認為經(jīng)會陰穿刺可降低感染的發(fā)生率。(3)直腸出血也是經(jīng)會陰途徑的優(yōu)勢，這與穿刺部位的解剖結(jié)構(gòu)有關，經(jīng)直腸穿刺容易損傷直腸下端的血管引起出血，對于原有直腸疾病可引起大出血。由于直腸和結(jié)腸空間較大，直腸出血可蓄積大量血液，患者可能發(fā)展成為失血性休克甚至死亡〔13〕，應予以重視，而經(jīng)會陰途徑無出血病例。對原有直腸疾病的患者應選擇經(jīng)會陰穿刺可避免直腸出血。(4)尿潴留方面，兩種穿刺途徑均少見，略高于Loeb等〔14〕統(tǒng)計的<2%的結(jié)果。本文總并發(fā)癥發(fā)生率經(jīng)會陰途徑與蘆志華等〔11〕報道的22.7%接近、經(jīng)直腸途徑低于報道的53%，無1例發(fā)生前列腺膿腫、菌血癥等嚴重并發(fā)癥，可認為兩種途徑均是安全的穿刺方式。

總之，故應根據(jù)患者自身健康狀況選擇合理的穿刺方式，對于有直腸疾病及有感染傾向的患者，應選擇經(jīng)會陰穿刺。

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〔2015-01-17修回〕

(編輯袁左鳴)

通訊作者：王迎春(1963-)，女，主任醫(yī)師，碩士，主要從事超聲造影及介入研究。

基金項目：上海市嘉定區(qū)衛(wèi)計委科研項目(No.KYXM-2015-03);上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院中青年骨干培養(yǎng)項目

中圖分類號〔〕R737.25〔

文獻標識碼〕A〔

文章編號〕1005-9202(2015)23-6861-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.23.099