腰穿與腰大池引流結(jié)合鞘內(nèi)注射萬(wàn)古霉素治療高血壓性腦出血開(kāi)顱術(shù)后顱內(nèi)感染的臨床療效

李奕鋒閆世軍韓越楊王一楠關(guān)文明

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院，吉林長(zhǎng)春130041)

摘要〔〕目的比較腰椎穿刺與腰大池引流結(jié)合鞘內(nèi)注射萬(wàn)古霉素治療高血壓性腦出血(HICH)患者開(kāi)顱術(shù)后顱內(nèi)感染的療效。方法選取該院2010年9月至2014年3月HICH開(kāi)顱術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染患者40例，將采用腰椎穿刺并鞘內(nèi)注射萬(wàn)古霉素治療的患者作為A組，共19例，將采用腰大池引流并鞘內(nèi)注射治療顱內(nèi)感染的患者作為B組，共21例，均按照顱內(nèi)感染常規(guī)治療進(jìn)行基礎(chǔ)治療，A組每12 h行腰椎穿刺放出感染腦脊液40 ml，完成后鞘內(nèi)注射萬(wàn)古霉素濃度為4 mg/ml生理鹽水混合液5 ml；B組每12 h向引流管內(nèi)注入萬(wàn)古霉素濃度為4 mg/ml生理鹽水混合液5 ml，夾閉引流管2 h后打開(kāi)引流管進(jìn)行引流，每24 h視腦脊液壓力控制引流量在150～250 ml，拔管后若感染未被完全控制可視患者具體情況行腰穿鞘內(nèi)給藥治療。結(jié)果腦脊液培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性 A組中表皮葡萄球菌感染2例、屎腸球菌感染1例，B組中表皮葡萄球菌感染4例、鮑曼不動(dòng)桿菌感染2例；B組治愈率明顯高于A(yíng)組，B組治療時(shí)間明顯短于A(yíng)組；B組腰部疼痛比例明顯低于A(yíng)組(均P<0.05)。結(jié)論采用腰大池引流結(jié)合鞘內(nèi)注射萬(wàn)古霉素治療HICH患者開(kāi)顱術(shù)后顱內(nèi)感染操作簡(jiǎn)便，效果確切，不良反應(yīng)少，臨床應(yīng)用價(jià)值有待進(jìn)一步觀(guān)察。

關(guān)鍵詞〔〕顱內(nèi)感染；開(kāi)顱手術(shù)；腰椎穿刺；腰大池引流；鞘內(nèi)注射

中圖分類(lèi)號(hào)〔〕R181.3+2〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

通訊作者：關(guān)文明(1963-)，男，教授，主任醫(yī)師，主要從事功能神經(jīng)外科研究。

第一作者：李奕鋒(1986-)，男，碩士，主要從事功能神經(jīng)外科研究。

顱內(nèi)感染嚴(yán)重者治療效果不理想可導(dǎo)致長(zhǎng)期昏迷甚至死亡。大劑量靜脈注射抗菌藥物是傳統(tǒng)、主要的治療方法，但因血腦屏障的存在，不僅控制顱內(nèi)感染效果欠佳，且亦增加患者發(fā)生條件致病菌，甚至耐藥菌感染的危險(xiǎn)。本文對(duì)因高血壓性腦出血(HICH)而行開(kāi)顱手術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的患者，分別采用腰椎穿刺和腰大池引流結(jié)合鞘內(nèi)注射萬(wàn)古霉素治療，效果良好。

1資料與方法

1.1一般資料選取本院2010年9月至2014年3月因HICH而行開(kāi)顱手術(shù)后，發(fā)生顱內(nèi)感染的患者40例。將采用每12 h行腰椎穿刺結(jié)合鞘內(nèi)注射萬(wàn)古霉素治療的患者作為A組，共19例，其中男10例，女9例，年齡36～68〔平均(55.2±8.9)〕歲；將采用留置腰大池引流管，結(jié)合每12 h鞘內(nèi)注射萬(wàn)古霉素治療顱內(nèi)感染的患者作為B組，共21例，其中男10例，女11例，年齡40～64〔平均(53.3±6.2)〕歲。

1.2方法所有患者術(shù)后均常規(guī)行營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、脫水、控制血壓等藥物支持治療，確診顱內(nèi)感染發(fā)生后，對(duì)于腦脊液培養(yǎng)，結(jié)果陽(yáng)性患者，給予相應(yīng)感染菌敏感抗菌藥物進(jìn)行治療，培養(yǎng)結(jié)果為陰性者暫給予經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗菌藥物治療，確認(rèn)病原菌后改用相應(yīng)敏感抗菌藥物。A組患者每12 h行腰椎穿刺放出感染腦脊液40 ml，完成后鞘內(nèi)注射萬(wàn)古霉素濃度為4 mg/ml生理鹽水混合液5 ml；B組每12 h經(jīng)引流管鞘內(nèi)注入萬(wàn)古霉素濃度為4 mg/ml生理鹽水混合液5 ml，夾閉引流管，待2 h后打開(kāi)引流管進(jìn)行引流，每24 h視腦脊液壓力控制引流量在100～250 ml，每次引流管留置時(shí)間通?！? d，拔管后若感染未被完全控制可視患者具體情況行腰椎穿刺鞘內(nèi)注射萬(wàn)古霉素治療。

1.3療效觀(guān)察治愈：感染被完全控制，臨床癥狀完全消失，體溫降至正常水平，外周血以及腦脊液化驗(yàn)結(jié)果未見(jiàn)明顯異常；有效：感染被部分控制，患者所表現(xiàn)的臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，體溫降至正常水平，外周血及腦脊液樣本化驗(yàn)結(jié)果明顯好轉(zhuǎn)；無(wú)效：連續(xù)用藥3 d后感染完全未被控制，臨床癥狀無(wú)明顯改善或加重，體溫不變或有所上升，外周血及腦脊液樣本化驗(yàn)結(jié)果無(wú)明顯好轉(zhuǎn)或有加重趨勢(shì)。

1.4統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS18.0軟件進(jìn)行t和χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1腦脊液培養(yǎng)結(jié)果A組中表皮葡萄球菌感染2例、屎腸球菌感染1例，B組中表皮葡萄球菌感染4例、鮑曼不動(dòng)桿菌感染2例。

2.2兩組患者療效比較A組治愈13例，有效6例，治愈率為68.42%；B組治愈20例，有效1例，治愈率為95.23%，B組的治愈率明顯高于A(yíng)組(χ2=4.969，P<0.05)。A組有效治療時(shí)間5～11 d，平均(8.3±2.1)d；B組置管時(shí)間4～7 d，有效治療時(shí)間4～11 d，總有效治療時(shí)間(5.5±1.5)d，引流管拔除后采用腰椎穿刺鞘內(nèi)注射藥物(0.2±0.9)d。B組的有效治療時(shí)間明顯短于A(yíng)組(t=4.734，P<0.05)。

2.3不良反應(yīng)治療期間無(wú)癲癇發(fā)作或神經(jīng)根刺激征患者。治療過(guò)程B組腰部疼痛比例(3例，14.29%)明顯低于A(yíng)組(11例，57.89%)(χ2=8.338，P<0.05)。A組無(wú)不良反應(yīng)8例，B組18例。

3討論

開(kāi)顱行血腫清除術(shù)是治療HICH常規(guī)有效的手術(shù)術(shù)式，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)(>4 h)是開(kāi)顱術(shù)后感染的高危因素〔1〕，相對(duì)開(kāi)放性顱腦損傷手術(shù)治療，此類(lèi)患者術(shù)前無(wú)明顯外源性顱內(nèi)感染機(jī)會(huì)。據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)〔2〕報(bào)道手術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生率為2.6%～30.0%，死亡率為27.4%～39.2%。在國(guó)內(nèi)，顱內(nèi)感染發(fā)生率2%～18%，由于很多抗生素難以通過(guò)血腦屏障，臨床治療困難，是神經(jīng)外科術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一〔3〕，故對(duì)于開(kāi)顱術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的患者應(yīng)積極進(jìn)行抗感染治療。近年來(lái)國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道開(kāi)顱術(shù)后顱內(nèi)感染以G+球菌為主，病原菌分布相對(duì)集中〔4〕，目前臨床上針對(duì)表皮葡萄球菌此類(lèi)G+菌，應(yīng)用萬(wàn)古霉素控制感染效果較好〔5〕，故對(duì)于HICH患者術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染，建議確診后早期足量應(yīng)用萬(wàn)古霉素加以控制。

通過(guò)腰椎穿刺途徑鞘內(nèi)注射藥物可避免血腦屏障對(duì)藥物的過(guò)濾作用，從而通過(guò)較小劑量的藥物，達(dá)到較高的局部藥物濃度，可顯著增強(qiáng)控制感染的效果〔6〕。與傳統(tǒng)靜脈注射療法相比，鞘內(nèi)注射對(duì)顱內(nèi)感染患者的療效更佳〔7〕。故針對(duì)經(jīng)外周靜脈給藥抗感染治療效果不理想患者，此方法增加給藥途徑并能達(dá)到控制感染的治療目的。采用腰椎穿刺結(jié)合鞘內(nèi)注射藥物的缺點(diǎn)在于需行多次穿刺操作，對(duì)患者而言造成了額外的痛苦；局部皮膚經(jīng)多次穿刺后容易形成局部瘢痕，嚴(yán)重可形成局部炎癥；穿刺過(guò)程腦脊液引出量局限，腦脊液循環(huán)更新差。采用腰大池引流的優(yōu)點(diǎn)有以下幾個(gè)方面：(1)一次留置引流管，可多次進(jìn)行腦脊液留取化驗(yàn)及鞘內(nèi)給藥，操作方便。(2)通過(guò)控制引流量，刺激機(jī)體腦脊液更新。(3)通過(guò)腰椎置管監(jiān)控顱內(nèi)壓力。但應(yīng)用腰大池引流時(shí)要注意以下幾點(diǎn)：(1)避免引流管引流不暢時(shí)導(dǎo)致患者高顱壓發(fā)生。(2)引流管直徑較細(xì)，感染腦脊液中的蛋白含量增加，其中有可能存在菌苔或殘?jiān)?，這些物質(zhì)均有堵管風(fēng)險(xiǎn)。(3)避免引流速度過(guò)快，引流量過(guò)多，顱內(nèi)壓驟變有發(fā)生顱內(nèi)血腫甚至腦疝的危險(xiǎn)〔8〕。本研究結(jié)果表明兩種方法治療HICH開(kāi)顱術(shù)后發(fā)生的顱內(nèi)感染均有效，所用治療時(shí)間明顯更短。采用鞘內(nèi)注射萬(wàn)古霉素最常見(jiàn)不良反應(yīng)是神經(jīng)根刺激癥狀及癲癇發(fā)作，推測(cè)主要原因是萬(wàn)古霉素濃度過(guò)高，單次鞘內(nèi)注射萬(wàn)古霉素濃度控制在10 mg/ml，無(wú)明顯神經(jīng)根刺激癥狀及癲癇發(fā)作〔9〕，考慮樣本量較小，故本研究中將萬(wàn)古霉素濃度控制在4 mg/ml，分2次鞘內(nèi)注射。

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〔2014-05-12修回〕

(編輯李相軍)