江世雄 ，孫耀志 ，高松 ，謝佳佳

1.河南中醫(yī)學院，河南鄭州 450000；2.仲景宛西制藥股份有限公司，河南南陽 474550

臨床試驗是指在人體（患者和健康志愿者）進行藥物的系統(tǒng)性研究，以證實或揭示試驗藥物的作用、不良反應及/或試驗用藥品的吸收、分布、代謝和排泄，目的是確定試驗用藥品或其他干預措施的療效與安全性[1]。臨床試驗質(zhì)量關系到藥品的質(zhì)量安全以及受試者、志愿者的生命健康，必須對試驗全過程進行質(zhì)量控制。申辦者、合同研究組織、倫理委員及倫理委員會、研究者、臨床試驗協(xié)調(diào)研究者、受試者及志愿者是臨床試驗的主要參與者，貫穿臨床試驗的全過程。我國已建立起符合國際通行標準的臨床試驗管理法規(guī)，但是在標準化操作規(guī)程（SOP）等方面與發(fā)達國家仍有不小差距。為保證臨床試驗質(zhì)量，需要參與臨床試驗的所有人員、組織機構嚴格遵循臨床試驗方案、GCP、標準操作規(guī)程等規(guī)定。該研究從臨床試驗參與者的角度進行分析，歸納出存在的問題，最后提出一些解決問題的方法和建議。

1各參與者的職責及出現(xiàn)的問題

1.1申辦者

申辦方是臨床試驗的發(fā)起者，對整個試驗的啟動、管理、財務和監(jiān)查負責。審辦方也可以聘請對自己負責的監(jiān)查員，對試驗進展情況進行監(jiān)查和報告并對數(shù)據(jù)進行核實。目前，申辦者聘任的監(jiān)查員多為企業(yè)內(nèi)部員工，采用水平管理模式，存在問題主要包括以下幾個方面：①缺少獨立的臨床試驗管理部門。部分企業(yè)的臨床試驗管理是由研發(fā)部門甚至是市場銷售部兼管，缺少系統(tǒng)有效的監(jiān)督管理，工作效率低。②缺少資金投入。長時間來，我國企業(yè)藥品研發(fā)主要是仿制藥研發(fā)。自主知識產(chǎn)權的新藥研發(fā)周期長，資金投入大，大環(huán)境決定企業(yè)藥物研發(fā)臨床試驗的預算費用有限，影響臨床試驗的進行。③缺少有經(jīng)驗臨床試驗經(jīng)驗的監(jiān)管人員。大部分企業(yè)臨床試驗都是與合同研究組織協(xié)作進行，由于企業(yè)缺少專業(yè)的監(jiān)督管理人員，不能及時發(fā)現(xiàn)臨床試驗存在的問題，最終成為臨床試驗失敗的最大受害者。

1.2臨床試驗機構與研究者

臨床試驗機構與研究者是臨床試驗的主要實施者，對整個臨床試驗質(zhì)量和受試者的安全負責。有條件的醫(yī)療機構向國家食品藥品監(jiān)督管理總局申請，經(jīng)現(xiàn)場檢查合格以后，被批準成為藥品臨床試驗機構。臨床試驗機構不僅要有一定數(shù)量具有專業(yè)特長、資格、能力的研究者，還必須具有開展臨床試驗單位的設施與條件[2]。臨床試驗過程中主要存在以下問題：①臨床研究者在臨床試驗上投入的時間和精力不夠。臨床試驗研究者大多是醫(yī)療機構各個科室的主任醫(yī)生或副主任醫(yī)生，門診及住院患者較多，有的醫(yī)生每天要診治上百個病人，參與臨床試驗工作的時間有限。很多工作由缺少足夠經(jīng)驗的學生或者助手代替完成，受專業(yè)水平的限制，難以保證臨床試驗的質(zhì)量。②研究者依從性不夠。部分研究者只是在形式上參加臨床試驗的啟動培訓，對整個臨床試驗方案和研究者手冊學習不透徹，導致在試驗劑型過程中出現(xiàn)知情同意未簽署、原始病歷記錄及病歷報告表（CRF）填寫不規(guī)范、未嚴格按照臨床試驗方案進行、不良反應報告處理不及時等情況。

1.3倫理委員會

倫理委員是由醫(yī)學專業(yè)人員、法律專家及非醫(yī)務工作者組成的獨立的組織，其職責是為核查臨床試驗是否合乎道德，并為之提供公眾保證，確保受試者的安全、健康和權益受到保護[3]。倫理委員會的職責決定其必須是獨立于審辦方、臨床試驗機構的第三方組織，而且不受另外二者的影響或干擾。在目前國內(nèi)倫理委員會多屬于醫(yī)療機構層次倫理委員會，委員多為醫(yī)院內(nèi)部人員，不能切實代表受試者的權益，一旦發(fā)生不良事件，受試者很可能成為弱勢群體，其權益無法得到切實保障。

1.4臨床協(xié)調(diào)研究者

協(xié)調(diào)員在多中心臨床試驗中，同時協(xié)調(diào)多個中心研究的一名工作人員。目前國內(nèi)的協(xié)調(diào)研究員多是CRO聘任，部分醫(yī)院和制藥企業(yè)也有的臨床協(xié)調(diào)研究員?！端幬锱R床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》并未對臨床協(xié)調(diào)研究員的資質(zhì)做出硬性要求，臨床試驗協(xié)調(diào)研究員專業(yè)素質(zhì)良莠不齊，部分企業(yè)由銷售人員兼任協(xié)調(diào)研究員，由于缺少專業(yè)的知識，此類協(xié)調(diào)研究員無法與醫(yī)生平等地溝通交流，導致整個試驗進度緩慢，無形中增加了研究成本。

1.5受試者

受試者是整個臨床試驗研究的載體，也是整個臨床試驗重要參與者。與其他臨床試驗的參與者相比，受試者屬于相對弱勢群體，參與臨床試驗的過程中容易出現(xiàn)以下問題：一方面，由于嚴重的信息不對稱，受試者在臨床試驗中合法權益得不到保障。研究者為了加快試驗進度，忽視受試者的知情同意權，甚至勉強患者入組；另一方面，多數(shù)患者的依從性不夠[4]。研究者態(tài)度冷漠、受試者個體因素差異、沒有被提供合適的治療方案、社會環(huán)境及自然環(huán)境的影響，均可能導致受試者依從性降低，浪費時間和經(jīng)費。受試者由于缺少相應的醫(yī)療知識，一旦發(fā)生不良反應就會驚慌失措，拒絕進行進一步實驗，甚至由于醫(yī)護人員的處理不當而出現(xiàn)醫(yī)療糾紛。

2建議與對策

2.1申辦方要加強對所有臨床試驗人員的培訓和監(jiān)督

申辦方是整個試驗的發(fā)起者，也是最具有厲害關系的參與者，必須切實負責，加強監(jiān)督。必要時可對研究者、監(jiān)查員、協(xié)調(diào)員等進行考核；可以增加臨床試驗中心的數(shù)目，分散每個研究中心的人數(shù)，使研究者有條件對每一個病例進行充分、完善的研究。同時，高水平的協(xié)調(diào)員和監(jiān)查員可以更高效地輔助研究者工作。

2.2研究者應加強學習，增加對臨床試驗的時間投入

研究者應充分掌握GCP、SOP等相關知識，認真學習每次的臨床試驗的啟動培訓、試驗方案和研究者手冊，掌握整個試驗的關鍵環(huán)節(jié)和易錯點。同時要培養(yǎng)自己的責任心，切實對申辦者和受試者負責，保護他們的利益。

2.3建立獨立于醫(yī)院之外的倫理委員會

由醫(yī)院內(nèi)部人員組成的倫理委員會，其決策權受到醫(yī)院管理者的影響，容易出現(xiàn)不客觀、不公正的現(xiàn)象。獨立于醫(yī)院之外的倫理委員會可以獨立進行決策、行使自己的權利，客觀公正地協(xié)調(diào)各方研究者，保護受試者的合法權益。倫理委員會委員可由藥品監(jiān)督管理部門、醫(yī)院負責人、社會及企業(yè)代表按人員比例組成。

2.4建立高效的長期管理機制，充分協(xié)調(diào)各方參與者

新藥臨床試驗項目耗時長、花費大，并且試驗參與組織機構人員眾多，很容易出現(xiàn)溝通不暢，合作不協(xié)調(diào)的情況?？梢钥紤]建立由國家監(jiān)管的電子化監(jiān)管平臺，所有的監(jiān)查信息均在該平臺發(fā)布，實施信息發(fā)布和接受的電子簽名制度，同時要求各個組織機構對整個臨床試驗存在的問題進行整改。監(jiān)管部門對整個監(jiān)查工作進行抽查，對拒不整改，消極怠工的臨床試驗責任單位進行懲處。

2.5加強國家行政監(jiān)管

從2004年3月開始，國家食品藥品監(jiān)督管理總局對申請機構資格認定的醫(yī)療單位進行了現(xiàn)場檢查，截至目前國家局已經(jīng)審批并公告了823家臨床試驗機構，這是國家對臨床試驗進行行政監(jiān)管的第一步，所有新藥臨床試驗必須在國家承認的臨床試驗機構展開。2015年7月22日國家食品藥品監(jiān)督管理總局頒發(fā)了關于開展藥物臨床試驗數(shù)據(jù)自查核查工作的公告，要求已申報生產(chǎn)或進口的待審藥品注冊申請開展藥物臨床試驗數(shù)據(jù)核查。這是國家第一次對臨床試驗數(shù)據(jù)的真實性、可靠性進行大規(guī)模的核查，通過核查發(fā)現(xiàn)部分臨床試驗機構存在真實性、合理性問題，部分單位和機構甚至被立案調(diào)查。建議國家在對臨床試驗機構進行監(jiān)管采用飛行檢查方式，對正在進行臨床試驗的機構和研究者進行隨機檢查，出現(xiàn)問題的單位和個人立即終止試驗，并進行處罰。

3討論

質(zhì)量是整個臨床試驗的核心。高質(zhì)量的臨床試驗需要每一個參與者都具有嚴格的質(zhì)量控制意識，每個步驟都要嚴格按照GCP和標準操作規(guī)范執(zhí)行。通過建立高效的長期管理機制，將參與臨床試驗的各個臨床研究機構、組織、人員統(tǒng)一協(xié)調(diào)起來，密切合作、嚴格監(jiān)督、高效溝通，可以節(jié)約大量的時間成本、人力成本、經(jīng)費成本，促使整個臨床試驗又快又好進行，也能早日使國內(nèi)臨床試驗達到國際先進水平，為我國新藥研發(fā)和人類健康做出重要貢獻。

[1]汪朝暉,楊忠奇,杜彥萍.等.談藥物臨床試驗中研究者依從性的管理[J].江西中醫(yī)學報，2009,21(1):20-22.

[2]曹彩,熊寧寧.藥物臨床試驗機構的管理[J].中國臨床藥理學雜志，2011,27(12):992-996.

[3]李見明,孫振求,高榮.等.我國藥物臨床試驗的現(xiàn)狀與發(fā)展[J].中國臨床藥理學雜志，2013,29(6):474-475.

[4]盧根娣，張鷺鷺.藥物臨床試驗受試者依從性管理[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2008,15(3):293-295.